Esame del Sangue: Guida Definitiva allo Striscio Periferico e Come Interpretarlo Correttamente

Lo striscio di sangue è un esame di laboratorio che permette di ottenere una sorta di fotografia, un'istantanea della popolazione cellulare presente in una goccia di sangue.

Tramite lo striscio su vetrino è infatti possibile valutare il numero - ma anche la morfologia, lo stadio di maturazione e le percentuali numeriche - di globuli rossi, leucociti e piastrine. Oltre al numero, si può quindi valutare anche la forma di queste cellule; così, ad esempio, lo striscio di un soggetto affetto da anemia falciforme mostra la tipica conformazione a falce dei globuli rossi, che risultano invece troppo piccoli in caso di anemia microcitica e troppo grandi in presenza di anemia macrocitica.

Inoltre, tramite lo striscio è possibile valutare il contenuto di emoglobina degli eritrociti, stabilendo in base alla cromia se questa è nella norma o insufficiente. Come mostrato in figura, grazie allo striscio di sangue è altresì possibile evidenziare la presenza di parassiti, come ad esempio quelli responsabili di malaria, filaria e malattia del sonno.

Stiamo quindi parlando di un prezioso ausilio diagnostico, un test di secondo livello che richiede tuttavia una certa manualità ed esperienza da parte dell'operatore. L'emocromo è un test automatizzato che determina il numero delle cellule del sangue; lo striscio è invece un esame manuale, che prevede l'osservazione e la conta diretta di tali cellule.

Quando si effettua lo striscio

Il medico può prescrivere l'esecuzione di uno striscio di sangue quando:

L'esame emocromocitometrico e la conta differenziale dei leucociti indicano un sospetto di anormalità o di cellule immature;
In presenza di un sospetto circa un deficit, una patologia od un disordine della produzione delle cellule ematiche;
Si desidera monitorare l'efficacia o gli effetti collaterali di una terapia (ad esempio la chemioterapia) o l'evoluzione di una patologia ematologica (ad esempio la leucemia).

Come si esegue uno striscio di sangue?

Per effettuare uno striscio deporre una goccia di sangue del paziente vicino all'estremità di un apposito vetrino che fungerà da base, opportunamente lavato, sgrassato in alcol ed accuratamente asciugato.

Vicino all'estremità della goccia di sangue più lontana al corrispondente lato del vetrino basale, appoggiare, con un'inclinazione di circa 40°, il lato più corto di un secondo vetrino molato di larghezza leggermente inferiore al precedente
Tirare il vetrino molato verso la goccia, in modo che quest'ultima si diffonda per capillarità lungo la linea di contatto dei due vetrini.

Uno specialista (medico laboratorista) esamina al microscopio lo striscio di sangue così ottenuto, effettuando una valutazione generale sulle popolazioni cellulari presenti, come numero, taglia, forma ed aspetto generale.

Come mostrato nell'immagine ad inizio articolo, la goccia strisciata contiene migliaia di eritrociti, centinaia di leucociti e numerose piastrine (frammenti cellulari coinvolti nella coagulazione). I globuli rossi sono, per numero, le cellule predominanti.

L’esame microscopico si effettua inizialmente a piccolo ingrandimento per una valutazione globale del preparato, (distribuzione cellulare e colorazione) che ci indichi la distribuzione dei leucociti e delle piastrine e fornisca un’idea grossolana della forma degli eritrociti. Poi, con un maggiore ingrandimento è possibile individuare le modificazioni e/o alterazioni di forma e di dimensioni dei globuli rossi, la morfologia dei leucociti e quindi effettuare la valutazione della formula leucocitaria, rilevare l’eventuale presenza di cellule anomale, come ad esempio i blasti o altre cellule immature.

L’osservazione dello striscio di sangue periferico di per sé non porta sempre ad una diagnosi, e la maggior parte delle volte suggerisce la presenza di alcune patologie e la necessità di ulteriori test diagnostici di approfondimento. In passato, lo striscio di sangue poteva essere osservato esclusivamente con un microscopio ottico.

In condizioni normali i globuli rossi sono di grandezza uniforme (7-8 µm di diametro) e non hanno un nucleo, a differenza della maggior parte delle altre cellule. Si presentano come cellule flessibili a forma di disco biconcavo, cioè tonde e più spesse in periferia che al centro, come delle piccole ciambelle con una depressione al centro invece del buco.

I globuli rossi appaiono di un colore dal rosa al rosso a causa della presenza di emoglobina al loro interno, ed il centro è più pallido. anisocitosi, grandezza variabile dei globuli rossi che può indicare anemia.

Anche la malaria può essere diagnosticata osservando i parassiti al microscopio su strisci di sangue periferico sottili o in goccia spessa. Nella valutazione dello striscio di sangue viene effettuata una conta differenziale dei globuli bianchi (WBC) manuale.

Esistono cinque tipi di WBC (linfociti, monociti, neutrofili, eosinofili, basofili), ognuno con funzione differente. La conta differenziale dei WBC (formula leucocitaria) misura il numero di ogni differente tipo di WBC nel sangue del paziente e determina se queste cellule sono presenti in proporzione normale tra loro, se il numero di un tipo di cellule è aumentato o diminuito o se sono presenti cellule immature e/o anomale.

Le cellule che all’osservazione al microscopio contengono granuli all’interno del citoplasma sono chiamate granulociti e rappresentano il 60-80 per cento dei leucociti.

neutrofili, cellule di 10-18 µm di diametro, contenenti nel loro citoplasma granuli rosa o rossi.
eosinofili, cellule di 10-15 µm di diametro, facilmente riconoscibili grazie alla presenza di granuli grandi e di colore arancio-rosso.
basofili, cellule dal diametro di 10-15 µm, riconoscibili perché contengono granuli grandi di colore nero-violaceo.
linfociti, sono cellule più piccole, con un diametro di 7-10µm, di forma rotonda, di solito caratterizzati dalla presenza di un nucleo più grande rispetto al citoplasma.

Leucemie, sindromi mieloproliferative e mielodisplastiche, che possono portare all’osservazione sullo striscio di sangue di globuli bianchi immaturi, i blasti, cellule normalmente presenti solo nel midollo osseo. Con l’esame dello striscio si possono valutare: il numero, le dimensioni, la morfologia ed il fenomeno degli aggregati piastrinici.

Le piastrine dette anche trombociti, sono in pratica dei frammenti cellulari e svolgono un ruolo molto importante nel processo di coagulazione del sangue insieme agli enzimi della coagulazione. Esistono in una forma inattiva ed una attiva. Nella loro forma inattiva sono piccole strutture a forma di disco biconvesso, cioè come una lente, mentre nella loro forma attiva dispongono di protuberanze della membrana su tutta la loro superficie.

La conta delle piastrine fa parte dell’esame emocromocitometrico. In conclusione si deve tenere presente che lo stato di malessere e lo stress possono alterare la conta delle diverse cellule del sangue e anche la loro morfologia. Lo stesso può avvenire in seguito a trasfusioni di sangue.

Il sangue costituisce l’essenza della vita e rispecchia in ogni dettaglio le alterazioni di organi apparentemente lontani. Esaminare il sangue costituisce da decenni lo strumento più immediato per risalire alle cause di uno stato morboso, di sintomi apparentemente inspiegabili con la clinica e l’imaging.

Col passare degli anni le indagini sui campioni di sangue si sono moltiplicate ed hanno raggiunto livelli di sensibilità e di precisione inimmaginabili fino a qualche decennio fa. A partire dalla citogenetica, alla PCR per le malattie virali ed i marcatori tumorali, fino alla proteomica ed alla biopsia liquida: ormai qualche microlitro di sangue può consentirci di fare alcune diagnosi per le quali una volta era necessario un intervento chirurgico.

Il sangue, come sappiamo è un sistema bifasico costituito da una fase liquida, il plasma, formato da sali minerali e organici in soluzione, nella quale sono sospese cellule nucleate (globuli bianchi), non nucleate (globuli rossi) e frammenti citoplasmatici (piastrine). L’emopoiesi è un processo mediante il quale vengono prodotte le cellule del sangue e nell’adulto avviene nell’interstizio extravascolare del midollo osseo, nel quale sono residenti le cellule staminali totipotenti.

L’esame emocromocitometrico è il test di pertinenza laboratoristica che ci permette di valutare le cellule circolanti nel sangue ed è di solito eseguito utilizzando strumenti automatizzati. Il referto che da ciò ne deriva deve riportare dati numerici universali, utili e facilmente interpretabili.

I globuli rossi, per svolgere la loro funzione di ossigenazione dei tessuti, devono mantenere le loro caratteristiche morfologiche e chimico- fisiche: forma a disco biconcavo; ambiente interno costante per mantenere l’emoglobina nella forma ridotta e un certo grado di elasticità per sopportare le sollicitazioni meccaniche nel microcircolo. L’acronimo RBC indica la concentrazione di globuli rossi per unità di volume di sangue periferico anticoagulato con EDTA-K3; la variabilità biologica di questo parametro è influenzata da: età e sesso, esercizio fisico e condizioni ambientali quali la diminuita pressione parziale dell’ossigeno che si osserva ad elevate altitudini.

Il parametro RBC può essere determinato con metodi diretti come la microscopia ottica o con metodi indiretti tramite contatori elettronici di particelle o counters che misurano la luce dispersa dai globuli rossi isolati e immersi in flusso in misura proporzionale alle loro dimensioni.

La determinazione della emoglobina si basa sull’utilizzo di contatori elettronici, sulla misura sprettrofotometrica a 540 nm dell’assorbanza dell’emolisato di un volume misurato del campione. Il valore centrale della distribuzione di frequenza degli indici di rifrazione misurati per un campione di globuli rossi rappresenta la concentrazione corpuscolare media dell’emoglobina (mean hemoglobin corpuscolar concentration, HCHM). Gli altri indici eritrocitari vengono calcolati a partire dai precedenti parametri; i principali sono: MCH (mean corpuscolar hemoglobin) ottenuto dal rapporto tra il valore della concentrazione di Hb e il numero di globuli rossi e MCHC (mean corpuscolar hemoglobin concentration) ottenuto dal rapporto tra MCH e l’ematocrito.

Il conteggio dei reticolociti viene richiesto in caso di anemia per vedere se causata da eritropoiesi inefficace. I reticolociti sono i precursori diretti dei globuli rossi, fisiologicamente costituiscono una quota pari al 0,5-2% dei globuli rossi totali circolanti e da questi si distinguono per la presenza di mitocondri o loro frammenti e di sostanza basofila di natura ribosomiale. Possono essere riconosciuti tramite la colorazione con blu brillante di cresile o blu di metilene, che provocano al precipitazione del materiale ribosomiale sottoforma di fine reticolo (attualmente si usano anche colorazioni come acridina-orange).

Si considera il valore di indice reticolocitario superiore a 2,5 come indicante una condizioni di anemia rigenerativa mentre se è inferiore a 1 indica una ipoplasia eritropoietica. Nelle anemie rigenerative (carenziali ed emorragiche), instaurando un adeguato rifornimento di elementi utili alla eritropoiesi, il conteggio incrementa e rimane superiore ai valori di riferimento finchè non si ripristina il normale contenuto di emoglobina; in presenza di eritropoiesi inefficace (anemie megaloblastiche, sindromi mielodisplastiche, talassemie) possono avvenire due fenomeni: una distruzione precoce delle cellule eritroidi nel midollo e alterazioni morfologiche e funzionali caratteristiche, come l’aumento della bilirubina indiretta. Nella condizione di midollo eritropoietico la risposta iperplastica del midollo con espansione dell’introne si accompagna a un conteggio di reticolociti depresso, poiché molti elementi non maturano a sufficienza e non raggiungono la circolazione periferica.

Il conteggio delle piastrine viene effettuato con contaglobuli automatici, ma dovrebbe essere confermato tramite l’osservazione dello striscio di sangue periferico colorato con May Grumwald Giemsa perché artefatti derivanti dalla frammentazione dei globuli rossi o la presenza di piastrine giovani e rigenerative di dimensioni elevate contribuiscono a falsi conteggi automatici.

Una diminuzione delle piastrine circolanti può derivare da un difetto midollare o da un aumento della distribuzione o del consumo periferico, ma al sintomatologia emorragica si ha solitamente per conteggi inferiori a 40.000/mm3. Il conteggio piastrinico può risultare diminuito in diverse condizioni patologiche quali infezioni virali (mononucleosi, morbillo, epatite), infezioni da Rickettsie, autoanticorpi contro le piastrine, utilizzo di alcuni farmaci (acetaminofene, chinino, sulfamidici), cirrosi, malattie autoimmuni, sepsi, neoplasie ematologiche come leucemie e linfomi, mielodisplasie, chemio e radioterapia.

Con il termine leucopenia si indica la presenza di valori di globuli bianchi totali inferiori a 4000/mmc3, mentre il termine leucocitosi indica un aumento dei valori sopra a 10000/mmc3. La conta leucocitaria risulta utile nel monitoraggio dei pazienti emopatici, con processi infettivi acuti o cronici, per valutare la risposta terapeutica dopo chemioterapia o radioterapia.

Le cause di leucocitosi sono molteplici, tra queste si annoverano emorragie, periodo postpartum, traumi, terapia steroidea, infiammazioni, condizioni allergiche come l’asma, esercizio fisico intenso e patologie ematologiche come la leucemia e i disordini mieloproliferativi. La leucopenia può essere causata da patologie midollari, malattie autoimmuni, sepsi, linfomi o altri tipi di tumore e patologie del sistema immunitario (ad esempio HIV).

L’esame morfologico del sangue venoso periferico

L’esame morfologico del sangue venoso periferico è indispensabile per una corretta valutazione diagnostica in molte situazioni in campo ematologico.

Consente infatti di osservare eventuali anomalie nella morfologia dei globuli rossi, e quindi di orientare sull’origine di un’anemia complessa, dei globuli bianchi, confermando ad esempio il sospetto di una leucemia attraverso la dimostrazione di cellule immature, e delle piastrine, escludendo la presenza di aggregati e suggerendo una piastrinopenia.

Per l’esecuzione dello striscio può essere utilizzato sangue intero o contenente anticoagulante della provetta; la colorazione si effettua con la metodica di May-Grunwald-Giemsa. L’esame microscopico si effettua inizialmente a piccolo ingrandimento per una valutazione globale del preparato, che ci indica la distribuzione dei leucociti e delle piastrine e un’idea grossolana della forma degli eritrociti.

Poi con un maggiore ingrandimento è possibile individuare le modificazioni e/o alterazioni di forma e di dimensioni dei globuli rossi, la morfologia dei leucociti e quindi effettuare la valutazione della formula leucocitaria, rilevare l’eventuale presenza di cellule anomale, come ad esempio i blasti o altre cellule immature. Inoltre, è possibile valutare le piastrine, la morfologia di queste e la possibile presenza di aggregati.

Valutazione dei globuli rossi

Normalità: forma biconcava con contorni lisci e maggiormente colorati in periferia con alone centrale più chiaro.

Variazioni di forma (poichilocitosi): possono essere riscontrate alcune forme caratteristiche come i dacriociti (emazie a lacrima, tipici della mielofibrosi) o gli ellissociti ed ovalociti (emazie ovali), che si possono riscontrare a volte nelle anemie da carenza vitaminica, nella mielofibrosi ma soprattutto nell’ellissocitosi ed ovalocitosi ereditaria (patologie di membrana del globulo rosso).

Possono essere osservati poi soprattutto nell’anemia falciforme i drepanociti (emazie a falce) che, per l’alterazione della sintesi dell’emoglobina, assumono questa tipica forma a falce o semiluna. Nel caso di un alterato metabolismo fosfolipidico e nelle forme di cirrosi epatiche avanzate possono osservarsi gli acantociti, globuli rossi spiculati cioè con la superficie di membrana irregolare. Si possono riscontrare globuli rossi a forma sferica a denso contenuto di emoglobina definiti sferociti in forme emolitiche ereditarie, come nel caso di un difetto genetico di membrana (sferocitosi ereditaria).

Si possono inoltre osservare a volte schistociti, cioè frammenti di globuli rossi, soprattutto nella Porpora Trombotica Trombocitopenica (PTT) o in altre condizioni di anemie emolitiche microangiopatiche.

Variazioni di dimensioni (anisocitosi): allo striscio possono essere presenti globuli rossi di dimensioni elevate (macrocitosi) come accade nelle carenze vitaminiche (deficit di Vit B12) o nelle sindromi mielodisplastiche, o globuli rossi molto piccoli (microcitosi), come nel caso dell’anemia da carenza di ferro nelle talassemie.

Inadeguata sintesi di emoglobina: si definisce una condizione di ipocromia quando i globuli rossi sono più pallidi per riduzione della sintesi dell’eme o dell’emoglobina (ad es. anemie da carenza di ferro). Si ha invece ipercromia quando i globuli rossi sono colorati di più per aumento del loro spessore come nel caso delle anemie da carenze vitaminiche o nel caso ad esempio della sferocitosi ereditaria.

Danno periferico: il fenomeno della sferocitosi (forma sferica del globulo rosso con aumento dello spessore) si può avere in forme emolitiche, come nel caso di un difetto genetico di membrana (sferocitosi ereditaria), o quando la superficie del globulo rosso interagisce per la presenza di immunoglobuline sulla superficie (anemie emolitiche autoimmuni). Si possono osservare a volte poi schistociti, cioè frammenti di globuli rossi, come avviene nelle talassemie severe, ma soprattutto in condizioni di stress meccanico (anemie emolitiche microangiopatiche come la porpora trombotica trombocitopenica o danno da valvole cardiache meccaniche).

Altre anomalie dei globuli rossi: sono rappresentate dalle cosiddette cellule a bersaglio (quando è colorata anche una area centrale), come nel caso delle talassemie.

Valutazione delle piastrine

Con l’esame dello striscio si possono valutare il numero, le dimensioni e la morfologia delle piastrine e si può valutare la presenza di aggregati piastrinici.

I megatrombociti, cioè piastrine di grandi dimensioni, si riscontrano ad esempio in malattie congenite delle piastrine (ad esempio, nella sindrome di Bernard-Soulier) che in ben più frequenti neoplasie del midollo, come le sindromi mielodisplastiche e alcune sindromi mieloproliferative croniche, e talvolta anche in condizioni reattive.

Gli aggregati piastrinici possono causare un’apparente riduzione del numero di piastrine all’emocromo (pseudopiastrinopenia), e sono spesso dovute ad un’alterazione legata all’anticoagulante presente nelle provette (EDTA).

Valutazione dei leucociti

Allo striscio di sangue periferico vengono innanzitutto individuati i diversi tipi di globuli bianchi e le loro proporzione, e ne viene valutata la morfologia. Devono essere considerate eventuali anomalie nella forma del nucleo e/o del citoplasma, che possono suggerire ad esempio una sindrome mielodisplastica, ma anche condizioni non neoplastiche come l’ipersegmentazione del nucleo che si riscontra nei neutrofili nel caso di un’anemia da carenza di vitamina B12, o l’incremento delle granulazioni del citoplasma in alcune infezioni.

Fondamentale è l’individuazione di eventuali cellule immature circolanti, che possono essere presenti in diverse forme di sindromi mieloproliferative croniche, sindromi mielodisplastiche e leucemie, ma anche in altre condizioni.

La presenza poi di un monomorfismo, cioè di globuli bianchi immaturi tutti uguali fra di loro, può essere indicativo di un processo leucemico acuto, mentre un incremento di precursori mieloidi a diverso grado di maturazione con una leucocitosi può essere indice di una leucemia mieloide cronica o di una reazione leucemoide (leucocitosi di solito legata ad un processo infettivo, ad una neoplasia o ad iperemolisi acuta).

L’incremento dei linfociti può essere espressione di un’infezione virale come ad esempio la mononucleosi oppure di una malattia linfoproliferativa cronica quale la leucemia linfatica cronica o di un linfoma.

Esempi di alterazioni riscontrabili nello striscio di sangue periferico

Alterazione	Possibili cause
Anemia falciforme	Presenza di globuli rossi a forma di falce
Anemia microcitica	Globuli rossi troppo piccoli (es. anemia da carenza di ferro)
Anemia macrocitica	Globuli rossi troppo grandi (es. carenza di vitamina B12)
Megatrombociti	Malattie congenite delle piastrine, sindromi mielodisplastiche
Blasti	Leucemie, sindromi mieloproliferative e mielodisplastiche