Scopri quali Esami del Sangue Fare per Prevenire la Trombosi e Quando Effettuarli

Nell’evento trombotico, venoso o arterioso, il sangue si coagula all’interno di un vaso sanguigno, aderisce alla sua parete e lo ostruisce in maniera parziale o completa, impedendo il flusso del sangue. La trombosi è la terza più comune malattia cardiovascolare subito dopo l’ischemia miocardica e l’ictus cerebrale. In tal modo sarà possibile prevenire il verificarsi di eventi trombotici che potrebbero causare altrimenti danni gravi e a volte irreversibili. Essere a conoscenza di possedere un quadro genetico a rischio per l’insorgenza di determinate patologie consente di intervenire adottando appropriate misure terapeutiche e di monitoraggio.

Cos'è la Trombofilia?

La Trombofilia è un’anomalia della coagulazione del sangue, una disfunzione che potrebbe causare trombi ed emboli. Lo Screening Trombofilico è uno strumento di prevenzione sulla trombofilia, il quadro clinico riguardante i pazienti che accusano episodi trombotici, che appare quando il sangue si coagula nel sistema circolatorio. Lo Screening Trombofilico è un insieme di esami del sangue che permettono di individuare la presenza o meno di alterazioni e mutazioni genetiche relative alla coagulazione del sangue, che possono causare la formazione delle trombosi.

La procedura dello Screening Trombofilico consiste semplicemente in un prelievo di sangue, la cui analisi aiuta il medico a capire se esistono mutazioni genetiche o anomalie che possono determinare il rischio di trombosi. Questo screening non è consigliato a tutti, ma viene deciso dal medico. In occasione del Mese della Prevenzione Ematologica, DMLab Infernetto offre un importante servizio di Screening Trombofilico, che comprende l’analisi di polimorfismi di geni codificanti proteine implicate nel processo di coagulazione. Grazie al nostro esame, potrai definire il rischio di andare incontro alla formazione di trombi.

Test Genetici per la Trombofilia

I test genetici per la Trombofilia consentono di identificare i pazienti a rischio di trombosi mediante l’analisi di mutazioni associate alla malattia trombotica. Questi geni sono prevalentemente quelli deputati alla produzione dei fattori della coagulazione del sangue, e sono il Fattore V di Leiden, il Fattore II della coagulazione (protrombina) ed il gene MTHFR (Metilentetraidrofolatoreduttasi), ma anche il Fattore XIII, il Beta fibrinogeno, il PAI-1, il Fattore XIII, l’HPA. l’ACE, l’ AGT, l’APOB (Genotipizzazione dell’ Apolipoproteina B (mutazione R3500Q), la Genotipizzazione dell’APOE (alleli E2, E3, E4) e le altre mutazioni del Fattore V come il Fattore V mut. Y1702C, il Fattore V mut.

Valutazione genetica del rischio di patologie cardiovascolari (trombofilia-ipertensione) mediante analisi di mutazione dei geni del Fattore V di Leiden mut. G1691A, del Fattore V mut. Y1702C, del Fattore V mut. 1299, del Fattore V mut. Cambridge e del Fattore II mut. Valutazione genetica del rischio di patologie cardiovascolari (trombofilia-ipertensione) mediante analisi di mutazione dei geni del Fattore V di Leiden mut. G1691A, del Fattore V mut. H1299R, del Fattore II mut. G20210A, dell’ MTHFR Mut. C677T, dell’ MTHFR Mut. 1298A/C e del PAI-1 Mut. Valutazione genetica del rischio di patologie trombotiche (Trombofilia e Abortività ) mediante analisi di mutazione dei geni del Fattore V di Leiden mut. G1691A, del Fattore V mut. Y1702C, del Fattore V mut. 1299, del Fattore V Cambridge, del Fattore II mut. G20210A, delMTHFR Mut. C677T e MTHFR Mut.

Le suddette mutazioni della trombofilia vengono indagate mediante una reazione enzimatica di amplificazione del DNA, conosciuta come Polymerase Chain Reaction (PCR), che consente di amplificare in vitro una specifica regione della molecola, copiandola in varie fasi successive, fino ad ottenerne milioni di copie.

Esami di Laboratorio per la Coagulazione

Gli esami per la coagulazione sono vari e misurano diversi parametri per valutare il processo di coagulazione. I test di coagulazione, infatti, sono analisi di laboratorio utili per monitorare l’attività di coagulazione del sangue, cioè il processo di arresto di una emorragia che si innesca a causa di una ferita più o meno grave. La protrombina, una proteina presente nel sangue, si attiva e porta alla formazione del coagulo, che ha la funzione di arrestare o limitare la perdita di sangue. Se la lesione è lieve, non sempre è necessario l’intervento delle proteine, ma è sufficiente l’attività delle piastrine, che bloccano da subito la fuoriuscita di sangue.

Infatti, dopo una ferita che comporta una lesione della parete vascolare, si forma il cosiddetto “tappo emostatico” ad opera delle piastrine, che sono le prime ad accorrere sulla lesione per tamponare la fuoriuscita di sangue. Contemporaneamente, se necessario perché la ferita è più estesa, vengono attivati i fattori della coagulazione, cioè l’arrivo delle proteine per rinforzare il “tappo emostatico” fino alla trasformazione del fibrinogeno (un’altra proteina della coagulazione) in fibrina ad opera della protrombina. La fibrina stabilizza il “tappo emostatico” consolidando in modo definitivo il coagulo formatosi nella zona lesionata. Successivamente viene attivata la fibrinolisi, che ha il compito di sciogliere il coagulo, che viene così riassorbito, e, contemporaneamente, di avviare il processo di riparazione della ferita, al termine del quale si ricostituisce la parete con la sua normale struttura.

Bisogna comprendere che tutti i molteplici fattori che determinano la coagulazione sono normalmente presenti nel circolo sanguigno ma non sono attivati e che comunque la loro azione è limitata ed ostacolata da fattori anticoagulativi. Ciò al fine di garantire una corretta coagulazione solo dove serve e per il tempo necessario. La diagnostica di laboratorio è molto ampia e complessa e riguarda vari possibili test ma assume sempre più importanza anche per il suo coinvolgimento nei fenomeni di poliabortività e nei protocolli di fertilizzazione in vitro.

Principali Esami di Coagulazione:

PT (Tempo di Protrombina): Misura quanto tempo impiega il sangue a coagulare. La protrombina è una proteina prodotta dal fegato e presente nel sangue, che gioca un ruolo chiave nella coagulazione. Questo test è particolarmente importante per i pazienti che assumono farmaci anticoagulanti come la warfarina. Il PT è l’esame che misura quanto rapidamente si coagula il sangue.
aPTT (Activated Partial Thromboplastin Time): Include un ulteriore passaggio di attivazione. Valutano l’efficacia della via intrinseca e della via comune della coagulazione. Per questo motivo il tempo rilevato dall’aPTT è più breve rispetto a quello del PTT. PTT e aPTT vanno a valutare la funzionalità dei fattori della coagulazione e la loro quantità.
Fibrinogeno: Viene convertito in fibrina durante il processo di coagulazione del sangue. Un livello troppo alto di fibrinogeno può essere un segnale di infiammazione, di una malattia del fegato o di un disturbo della coagulazione. Il fibrinogeno è una proteina prodotta dal fegato che interviene nel meccanismo della coagulazione. Il dosaggio di fibrinogeno permette di dosare la concentrazione di fibrinogeno circolante.
D-dimero: L’esame del D-dimero è un test di coagulazione che misura la presenza nel sangue di D-dimero, un piccolo frammento proteico. E’ un prodotto della degradazione dei coaguli dell’organismo. Il processo che porta a generare D-Dimero è innescato da eventuali danni vascolari o ai tessuti tali da provocare sanguinamento. L’organismo reagisce con l’emostasi, ossia un processo finalizzato a bloccare la perdita di sangue attraverso la formazione di coaguli. Questi reticoli bloccano il sanguinamento per tutto il tempo necessario a riparare il danno. Una volta riparato, il coagulo non serve più e viene distrutto dalla plasmina, un enzima deputato proprio a questo compito, in tanti piccoli frammenti, prodotto della degradazione della fibrina. Da questo processo di degradazione ha origine anche il D-Dimero.

Il Test del D-dimero

Il test del D-dimero viene utilizzato per escludere la presenza di un coagulo inappropriato (trombo). Per l'analisi del D-dimero non c'è bisogno di alcuna preparazione particolare. Nel caso in cui il D-dimero sia negativo e quindi sotto il limite di rilevabilità, allora è verosimile che il paziente non sia affetto da una patologia acuta o da una malattia che determini la formazione inappropriata di coaguli e la loro rottura. Molti clinici sono concordi nel confermare l’utilità di un risultato negativo del D-dimero nel caso in cui il test venga effettuato su pazienti a rischio basso o moderato di trombosi.

Un risultato positivo per il test del D-dimero è indicativo della presenza di quantità elevate di prodotti di degradazione della fibrina. Il risultato del test quindi può indicare un significativo incremento della formazione di coaguli (trombi) e della loro degradazione, senza però indicarne la causa. Cosa rileva il D-Dimero? Quando e perché fare il test per rilevarlo? Qual è il campione richiesto? Come ci si prepara all’esame? Che cosa significa il D-Dimero alto? Un test positivo al D-dimero, ossia un esito che rileva la presenza nel sangue di questi frammenti proteici, può indicare la presenza di trombi. Tuttavia questo esame è aspecifico e, pur indicando l’eventuale formazione di coaguli, non ne determina la causa. I fattori che, però, possono aumentare la concentrazione ematica di D-Dimero sono molteplici.

Quali sono i valori normali del D-Dimero? Il risultato che si ottiene può quindi variare e assumere significati differenti a seconda del laboratorio nel quale si deciderà di effettuare l’analisi. Il test del D-Dimero è particolarmente utile per escludere la presenza di coaguli inappropriati. Questo è possibile farlo in presenza di un esito negativo dell’esame, ossia con valori più bassi del limite inferiore del range di riferimento.

Escludere la presenza di coaguli: se i valori sono normali o bassi, è molto improbabile che ci sia un coagulo di sangue attivo nel corpo. È importante ricordare che, sebbene un valore normale di D-dimero possa essere molto rassicurante, un valore elevato non è specifico per nessuna condizione particolare. Un livello di D-dimero più alto del normale può verificarsi in molte situazioni, tra cui gravidanza, infezione, trauma, certi tipi di cancro, e persino dopo un intervento chirurgico o un lungo viaggio in aereo.

Altri Test Fondamentali

Altri test fondamentali sono il dosaggio di Fibrinogeno, proteina prodotta dal fegato che si attiva nel processo di coagulazione; l’Antitrombina III, utile per fluidificare il sangue e scongiurare la formazione di trombi; Proteina S che insieme alla proteina detta C coagulativa limita la coagulazione, attraverso la frammentazione dei fattori V e VII; il Fattore V di Leiden determina la conversione del Fattore II in trombina. Altra mutazione è quella del Gene Protrombina, che causa un aumento dei livelli di protrombina ed eventi trombotici. Il dosaggio di omocisteina è essenziale per avere un quadro completo della funzionalità della coagulazione.

Approfondimento su Alcuni Fattori:

Antitrombina III: È una glicoproteina di sintesi epatica in grado di provvedere all’inibizione dell’azione di diversi fattori della coagulazione: in particolare la sua azione è particolarmente efficiente nei confronti del fattore II attivato (trombina), ma essa ha azione inibente anche sui fattori IX, X, XI e XII, sulla plasmina e su molti altri fattori implicati nella cascata coagulativa, oltre ad essere un cofattore per gli anticoagulanti eparinici. I valori plasmatici di AT-III aumentano durante l’uso di anticoagulanti dicumarolici (e quindi in corso di T.A.O.), ed in situazioni di ipergammaglobulinemia ed in presenza di stati infiammatori con VES e proteina C reattiva aumentate.
Proteina S: È un fattore del sangue che limita la coagulazione tramite la degradazione dei fattori V e VIII e nel far ciò agisce insieme ad un’altra proteina detta C coagulativa. In effetti la proteina S è efficace solo se non è legata (libera) ad un’altra proteina detta C4b, per questo motivo si parla di S coagulativa libera. La percentuale di S libera è circa il 40% mentre il 60% è legata. Una bassa percentuale di S libera costituisce uno dei fattori predisponesti la trombofilia. Sono descritte tre condizioni a riguardo, la prima è dovuta ad una quantità globale di proteina S insufficiente, la seconda è dovuta ad una bassa attività della proteina, la terza ad un eccesso della componente legata a scapito della libera.
Proteina C Coagulativa: Regola la velocità di formazione dei trombi limitandone la loro estensione, la sua attivazione deriva da un fattore coagulativo detto trombina che si lega alla proteina trombomodulina ed attiva la proteina C. Proprio la proteina C attivata legandosi al suo cofattore proteina S accelerano la degradazione dei fattori V e VIII che sono le sostanze che attivano la trombina stessa. Anche la proteina C, come la S, può essere carente per fattori congeniti, iperconsumo, carenza di vitamina K, assunzione di estroprogestinici o alti livelli di estradiolo per induzione dell’ovulazione. Le carenze congenite di proteina C possono essere da deficit di sintesi o sintesi di proteine con ridotta attività biologica per ridotta capacità di legarsi alla proteina S o per ridotta capacità di degradazione dei fattori V e VIII.
Fattore V di Leiden: Determina, una volta attivato, la conversione del fattore II in trombina; questo fenomeno viene ostacolato dalla proteina C coagulativa, in concorso con la proteina S, tramite la degradazione del fattore V che viene separato in due frammenti inattivi detti Vi9. Uno dei punti di separazione avviene a livello di una arginina posta in posizione 506. Questa condizione è detta Fattore V di Leiden, dal nome della località olandese in cui fu per la prima volta descritta, o variante G1691A e può essere presente sia, più raramente, nella condizione di omozigosi che in quella, più frequentemente, di eterozigoti.
Protrombina o Fattore II: Viene attivato in trombina portando alla formazione del fibrinogeno in fibrina; è uno dei punti chiave della coagulazione ed è descritta una mutazione genetica che la interessa (G20210A) con conseguente aumento dei livelli di protrombina e rischio trombofilico.
Omocisteina: È un amminoacido che gioca un ruolo di primissimo piano tra i fattori predisponenti alla trombofilia e quindi al rischio cardiovascolare e a fenomeni di poliabortività. I livelli ematici di omocisteina sono regolati da vari fattori che interagiscono tra loro, in particolare il quadro genetico, i fattori nutrizionali vitaminici, le abitudini di vita ed eventuali patologie renali. Non si conoscono ancora tutti gli effetti negativi di questo aminoacido sull’endotelio vascolare e sui meccanismi coagulativi ma sembra che vi sia una tossicità diretta contro l’endotelio. Inoltre l’omocisteina agisce sul fattore V e sul suo regolatore proteina C coagulativa.

Per degradare l’omocisteina esistono due differenti vie cataboliche, la prima detta trans-sulfurazione determina la formazione di cisteina un metabolica non tossico grazie all’azione di un enzima detto cistationina beta sintetasi. Il deficit congenito di questo enzima è molto raro ma determina elevatissimi livelli di omocisteina con conseguenze spesso fatali. L’altra via metabolica è la rimetilazione in cui l’omocisteina rientra nella formazione di metionina; perché ciò avvenga è assolutamente necessaria l’azione dell’acido folico e anche delle vitamine B6 e B12.

L’MTHFR è la sigla della metilentetraidrofolatoreduttasi, enzima coinvolto nella rimetilazione dell’omocisteina a metionina. preferibilmente a digiuno. I farmaci non influiscono sul risultato, tranne quelli a base di acido acetilsalicilico e i farmaci antinfiammatori in generale perchè riducono l’aggregazione piastrinica e ostacolano l’arresto di una emorragia.

Quando Sottoporsi allo Screening Trombofilico?

Per quanto riguarda le trombosi su base genetica e/o familiare è di fondamentale importanza sottoporre il paziente ad uno “screening trombofilico”. Tra questi ricordiamo gli individui che abbiano avuto:

Tromboembolismo venoso prima dei 45 anni senza cause apparenti.
Trombosi ricorrenti o in sedi inusuali per esempio vene epatiche, spleniche o vene cerebrali.
Trombosi arteriose prima dei 30 anni.
Storia di trombosi familiare.
Aborti ripetuti.

Nell’ambito dello “screening trombofilico” vengono eseguiti oltre l'emocromo ed i normali test di laboratorio emocoagulativi, (PT, aPTT e dosaggio del fibrinogeno) lo screening di trombofilia si può avvalere del dosaggio quantitativo e funzionale dei vari fattori trombofilici (AT, proteina C, proteina S, del test di resistenza alla proteina C attivata, e degli autoanticorpi anticardiolipina) oltre che di analisi genotipiche per la ricerca delle mutazioni tra cui i più importanti sono: mutazione del fattore V di Leiden, mutazione della protrombina, mutazione dell’enzima MTHFR (metiltetraidrofolato reduttasi).