Esame Citologico Urine: Guida Definitiva per Rilevare Cellule Neoplastiche e Interpretare i Risultati

La citologia urinaria è un esame di laboratorio che prevede l'analisi al microscopio delle cellule emesse con le urine. La citologia urinaria consiste nell'analisi microscopica di un campione di urine, allo scopo di individuare le eventuali cellule presenti. Di norma, infatti, l'urina è priva di elementi cellulari. L’esame citologico urinario consiste nell’analisi microscopica di un campione di urine, con lo scopo di individuare eventuali cellule presenti - in particolare cellule tumorali.

Questo esame va eseguito quando si sospetta la presenza di una neoplasia delle vie urinarie - in particolare di un tumore uroteliale della vescica che ne rappresenta il tipo più frequente. La citologia urinaria è un esame non invasivo che evidenzia nelle urine la presenza di cellule uroteliali atipiche o neoplastiche.

Quando viene prescritta la citologia urinaria?

La citologia urinaria non è un'analisi "di routine" (cioè non viene eseguita come primo controllo), ma viene indicata dal medico solo quando uno dei valori misurati con gli esami standard delle urine non rientrano nel range di normalità. Di solito, la citologia urinaria viene prescritta quando l'analisi standard delle urine evidenzia la presenza di globuli rossi o di emoglobina. In questi casi, infatti, è necessario escludere la presenza di malattie a carico di reni, ureteri e vescica che possono causare sanguinamento (ematuria). La citologia urinaria può essere indicata anche per monitorare i pazienti già trattati per un tumore della vescica o delle vie urinarie ("follow up"). In sostanza, la citologia urinaria può essere indicata anche per chi si sta già facendo controllare per eventuali tumori alla vescica o alle vie urinarie (il suddetto follow-up). E’ utile inoltre nel follow up dei pazienti già trattati per riconoscere una recidiva tumorale.

Raccolta del campione

La citologia urinaria prevede la raccolta di un campione di urina, per tre giorni consecutivi. Altrettanto importanti sono la codifica e la standardizzazione del processo di raccolta delle urine. I campioni vanno richiusi accuratamente e devono essere recapitati in breve tempo (al massimo entro un'ora dalla raccolta) per evitare processi degenerativi. L’ideale sarebbe far pervenire in tempi brevi le urine al laboratorio. Se ciò non è possibile, è opportuno conservare l'urina in frigorifero e consegnare i tre campioni solamente al terzo giorno. La raccolta deve essere effettuata in un contenitore sterile apposito nel quale è presente una sostanza fissativa. Non dovrebbe essere utilizzata la prima urina del mattino dato che sono presenti frequentemente cellule degenerate nella vescica che si accumulano durante il riempimento notturno.

Interpretazione dei risultati

Durante un esame citologico, i valori possono essere considerati normali nel momento in cui le cellule neoplastiche (ossia quelle tumorali) non sono presenti nelle urine del paziente (quindi la citologia urinaria è negativa). Se, al contrario, i valori sono alti, allora significa che nelle urine c’è la presenza di cellule tumorali spesso individuate dalla presenza di un’infiammazione nelle vie urinarie (questo capita solitamente nel caso d’infezioni varie o calcolosi). La presenza di queste cellule può sviluppare una neoplasia, ovvero, come già annunciato, vari tumori come quello alla prostata o al rene. Se per i pazienti già sotto controllo dovessero ripresentarsi cellule tumorali anche dopo il trattamento, ciò sta a indicare che la malattia si sia ripresa.

Esito negativo: ciò non sta a indicare l’assenza totale di un tumore. Questo potrebbe significare che le cellule tumorali abbiano subito desquamazione oppure che risultino del tutto assenti o scarse.
Il valore predittivo positivo dell’esame citologico supera il 90% (circa 9 pazienti su 10 con citologia positiva sono realmente affetti da un tumore delle vie urinarie). Alcuni falsi positivi si possono verificare in presenza di infiammazioni vescicali con il riscontro di cellule reattive che in alcuni casi possono assomigliare a quelle tumorali.

Nella diagnostica precoce del carcinoma uroteliale, l’esame citologico può talvolta non fornire un risultato inequivocabile (cioè negativo o positivo). Un risultato dubbio alla citologia urinaria può indicare lo sviluppo di una neoplasia a basso grado di malignità o la presenza di un'infiammazione delle vie urinarie (es. come in caso di infezioni o calcolosi). È il caso delle cosiddette atipie citologiche lievi-moderate il cui riscontro, nonostante possa non avere un significato patologico, non può tuttavia essere trascurato, rendendo obbligatori ulteriori approfondimenti strumentali anche invasivi.

Limiti dell'esame citologico

L'esame citologico delle urine è caratterizzato da un'elevata percentuale di risultati falsi negativi: in circa il 50% dei casi non riesce a rilevare la presenza di cellule neoplastiche. (il valore predittivo negativo del test è basso): questo significa che un risultato negativo dopo citologia urinaria non esclude la presenza di un tumore delle vie urinarie. Circa il 70% dei pazienti con un tumore uroteliale presenta infatti un esame citologico urinario negativo. La bassa sensibilità di quest'analisi deriva dal fatto che la desquamazione delle cellule tumorali è assente o molto scarsa in presenza di neoplasie uroteliali poco avanzate. Questo deriva dal fatto che la desquamazione delle cellule tumorali è assente o molto scarsa in presenza di tumori papillari poco avanzati, che rappresentano (fortunatamente) la maggioranza dei casi. La possibilità che il test risulti positivo è molto più alta in presenza di tumori avanzati o in caso di tumori sessili (“carcinoma in situ”).

Approfondimenti diagnostici

In presenza di un risultato positivo, il paziente dovrà essere sottoposto ad esami di secondo livello come la cistoscopia (per la valutazione della vescica) e la TC con mezzo di contrasto (per lo studio della parte alta delle vie escretrici). Anche in presenza di primi riscontri negativi in questi esami sarà comunque necessario eseguire ulteriori approfondimenti diagnostici come le biopsie multiple della vescica (“mapping vescicale”) e/o l’uretero-reno-scopia retrograda (“URS”).

Tecniche aggiuntive: FISH interfasica quantitativa

È infatti noto da oltre 100 anni che le cellule tumorali sono sempre caratterizzate da aneuploidia, ossia dalla diminuzione e/o dall’aumento del numero di copie di alcuni cromosomi. Ogni tumore è caratterizzato, almeno nelle prime fasi, da un particolare pattern di perdita/guadagno cromosomico. La FISH interfasica quantitativa delle cellule uroteliali è eseguibile presso il Centro Diagnostico Italiano di Milano (anche in convenzione con il Sistema Sanitario Nazionale). Le urine, raccolte seguendo le specifiche istruzioni, vanno consegnate al laboratorio la mattina stessa oppure possono essere spedite dopo averle travasate negli appositi contenitori forniti dal CDI.

L’esame viene effettuato mediante l’utilizzo di un sistema automatico di acquisizione ed elaborazione di immagini in microscopia a fluorescenza (Ikoniscope), che permette di ricercare con una estrema sensibilità le cellule uroteliali in evoluzione neoplastica, grazie all’elevatissimo numero di cellule analizzate. La percentuale di cellule patologiche sul totale di quelle osservate, correla con la probabilità che la lesione sia presente e con la sua invasività, mentre il grado di polisomia (numero di copie dei cromosomi 3, 7 e 17) correla con il grading. Inoltre, il numero di cellule osservate è indicativo del grado di esfoliazione della lesione. In questo caso è l'anatomopatologo che, in base alla sua esperienza, può decidere di avvalersi della FISH, come ulteriore tecnica ancillare per poter formulare una diagnosi di certezza. Tale metodica non richiede ulteriori prelievi di tessuto, infatti Il materiale istologico è lo stesso sul quale il patologo effettua le sue indagini di routine (sezioni istologiche ottenute da tessuto precedentemente fissato in formalina ed incluso in paraffina). Anche il razionale (ricerca di aneuploidia), così come le sonde utilizzate, sono i medesimi i utilizzati per la FISH urine.

A livello medici è infatti noto che le cellule tumorali sono sempre caratterizzate da aneuploidia, ossia dalla diminuzione e/o dall’aumento del numero di copie di alcuni cromosomi. Il metodo FISH di analisi utilizza una sonda molecolare marcata con sostanze fluorescenti in grado di rilevare l’aumento l’aumento del numero di copie dei cromosomi 3, 7, 17 e, talvolta (solitamente nelle forme meno invasive), alla sola perdita totale del cromosoma 9. Tale metodica è applicabile anche su tessuto, ovvero su materiale bioptico e pezzi chirurgici.

Quando prescrivere la FISH interfasica quantitativa delle cellule uroteliali?

Come esame di secondo livello nelle atipie lievi-moderate al fine di evitare inutili cistoscopie esplorative.

Conclusioni

L’esame citologico urinario è un test non invasivo che può contribuire alla diagnosi di un tumore della vescica o delle vie urinarie. Si esegue di solito nei pazienti con ematuria o sintomi urinari irritativi non spiegabili con problemi benigni. L’esame citologico urinario non è un valido strumento di screening per la diagnosi di esclusione del tumore vescicale.