Amniocentesi: Scopri Tutti i Rischi e i Benefici Dell’Esame Alternativo Indispensabile

Proviamo a domandare a una donna che ha appena saputo di essere in gravidanza cosa desidera per il bambino: è molto probabile che la risposta sia «che sia sano». Maschio, femmina, bello, buono, felice, una brava persona - tutti desideri legittimi - vengono molto dopo, in coda.

Fino a qualche decennio fa un figlio custodito nel ventre materno era un vero e proprio mistero: nei secoli indovini e stregoni si sono cimentati a decifrarlo, a partire dalle innumerevoli quanto inutili tecniche divinatorie per scoprire almeno il sesso del bambino. Oggi possiamo affermare di avere in parte svelato il mistero perché decodifichiamo le informazioni contenute nel materiale genetico e attraverso l’ecografia spiamo il piccolo in tempo reale.

La decisione di avere un figlio, come qualsiasi cosa nella vita, non è comunque del tutto scevra da rischi. Indipendentemente dalla causa, ogni futuro genitore presenta un rischio di base del 3% di avere un bambino con un difetto congenito alla nascita più o meno grave. Difetti congeniti si riscontrano solo nel 5% delle gravidanze e possono essere più o meno gravi.

È importante sapere che non tutti i difetti congeniti sono diagnosticabili, né con metodi ecografici né con indagini su sangue o liquido amniotico, e che non esiste un unico esame in grado di dirci se il bambino sarà sano o meno. Oggi alcuni di questi rischi e alcuni dei difetti congeniti del feto possono essere individuati e diagnosticati durante la gravidanza (diagnosi prenatale).

Fino a poco tempo fa, i rischi connessi con l’esecuzione di esami invasivi (amniocentesi e villocentesi) orientavano i sanitari a indirizzare alla diagnosi prenatale solo la popolazione femminile selezionata come “a rischio”. Il test non può essere eseguito ovunque né da chiunque. La situazione italiana è molto variegata, e solo la Regione Emilia Romagna ha recentemente avviato un programma di screening che ne prevede l’introduzione in tutta la regione, dopo una fase pilota di 9 mesi limitata all’area metropolitana di Bologna.

Non è una moda, perché rappresenta al momento lo standard migliore per la ricerca di alcune patologie cromosomiche importanti, e non è una necessità perché non tutte le coppie richiedono l’accesso alla diagnosi prenatale, che in prospettiva apre la strada a una possibile interruzione della gravidanza in caso di feto portatore di malattia cromosomica. Il NIPT è semplicemente un’opportunità per le coppie che desiderino effettuare l’indagine prenatale.

Cos'è l'Amniocentesi?

L’amniocentesi è una tecnica che permette di prelevare una piccola quantità di liquido amniotico con l’obiettivo di analizzarlo e identificare possibili anomalie nei cromosomi del feto. Il liquido amniotico viene prodotto dalle cellule della cavità amniotica presenti nella membrana della cavità (amnios) e il feto è immerso al suo interno. Allo stesso modo il suo ruolo è protettivo anche nei confronti della madre poiché riduce la possibilità che i movimenti del feto possano danneggiare i tessuti circostanti.

L’amniocentesi, generalmente, viene effettuata tra la quindicesima e la diciottesima settimana di gravidanza e ha la funzione, come già citato, di evidenziare la presenza anomalie genetiche del feto. Questa tecnica permette di identificare anomalie nel numero di cromosomi che possono causare malattie quali la Sindrome di Down, la Sindrome di Patau, la Sindrome di Edwards, oppure mutazioni geniche che sono alla base di patologie quali la malattia di Duchenne, la fenilchetonuria, le talassemie, la fibrosi cistica e molte altre.

Attraverso questa tecnica potrebbero essere evidenziate anche possibili infezioni o difetti nel metabolismo del feto, ma si tratta di analisi più rare. Il principio della tecnica sfrutta la presenza nel liquido amniotico, in questa fase della gravidanza, di cellule fetali che derivano dallo sfaldamento dei tessuti del feto. Prelevando queste cellule e mettendole in coltura attraverso semplici tecniche di biologia cellulare è possibile analizzarne il DNA.

L’analisi del liquido amniotico permette di dosare anche alcune proteine fetali che sono rilasciate nel liquido. Un esempio comune è l’analisi dell’alfafetoproteina dalla quale è possibile ipotizzare alcune malformazioni del feto, come la spina bifida, l’anencefalia e il meningocele.

Come si Esegue l'Amniocentesi?

Questa tecnica è di tipo invasivo perché avviene tramite l’inserimento nella cavità amniotica di un piccolo ago con lo scopo di prelevare il liquido. Il volume del liquido amniotico è molto importante per il corretto sviluppo del feto.

Una quantità non adeguata di liquido amniotico può evidenziare anomalie nel feto o nella madre. Un’analisi ecografica del liquido amniotico è molto importante e grazie ad essa è possibile determinare un indice del liquido amniotico o AFI. Per calcolarlo, l’utero viene suddiviso in 4 ipotetici quadranti e per ognuno di essi viene calcolata la profondità in cm. Sommando i 4 valori si ottiene l’AFI.

La carenza di liquido amniotico è una condizione definita Oligoidramnios, ma non rappresenta un problema in tutte le fasi della gravidanza. Se questa condizione si manifesta nei primi 3 trimestri può essere un problema per il feto. La condizione che invece determina presenza eccessiva di liquido amniotico è chiamata Polidramnios. In questo caso non ci sono particolari rischi per il feto, se non la possibilità che avvenga un parto prematuro.

Un’altra condizione da tenere sotto controllo è la perdita di liquido amniotico. Una condizione fisiologica di questo aspetto è la cosiddetta “rottura della acque” che avviene nelle fasi conclusive della gravidanza. La cavità amniotica si lacera e avviene la fuoriuscita di questo liquido. Quando ciò accade, dopo circa 72 ore avverrà il parto. Una condizione invece da tenere sotto controllo è la perdita di liquido in altre fasi della gravidanza.

La fuoriuscita di goccioline di liquido amniotico spesso viene confusa con semplici perdite di urina o liquidi vaginali, tuttavia si può differenziare da esse per odore e consistenza del liquido.

Rischi dell'Amniocentesi

Essendo una tecnica invasiva può comportare una serie di rischi. Il rischio maggiore è la possibilità di incorrere in un aborto spontaneo. L’abortività è legata a vari eventi che possono manifestarsi, come lo sviluppo di amniotite (infezioni), rottura delle membrane e comparsa attività contrattile involontaria.

Un parametro che può essere considerato per decidere se fare l’esame o meno è l’età della gestante. Una gestante di età superiore ai 35 anni ha più possibilità di partorire un neonato con malattie genetiche rispetto a donne più giovani.

Un rischio che potrebbe essere annullato effettuando un esame invasivo di questo tipo riguarda la possibile reazione immunitaria che si può innescare qualora il gruppo sanguigno della gestante e del feto abbiano un fattore Rh differente. Qualora la gestante abbia un gruppo sanguigno di tipo Rh negativo e il feto di tipo Rh positivo, il contatto di sangue tra il circolo fetale e quello materno potrebbe determinare la produzione da parte della gestante di anticorpi anti-Rh, che potrebbero raggiungere il feto e creare quindi dei danni.

Alternative all'Amniocentesi

Una possibile tecnica alternativa all’amniocentesi nella diagnosi delle malattie genetiche nel feto potrebbe essere un esame del sangue della madre. Un altro esame utilizzato per questi scopi è il test della Translucenza Nucale solitamente effettuato nel primo trimestre. Questo esame avviene per mezzo di un’ecografia utile a determinare lo spessore della cute del feto a livello del collo. Uno spessore aumentato è sintomo di possibile sindrome di Down.

Un altro test, che combina la Traslucenza Nucale ad un dosaggio proteico, è il Bi-test. In questo caso dopo aver effettuato il test della Translucenza Nucale, viene effettuato un prelievo di sangue dalla madre per evidenziare i livelli di due ormoni prodotti dalla placenta. Questi ormoni sono il free-beta HCG e PAPP-A. Valori elevati di free-beta HCG e valori bassi di PAPP-A sono sintomo di problematiche genetiche.

Circa il 3-5% delle gravidanze sono complicate da difetti congeniti o malattie genetiche. Il rischio di mutazioni aumenta con l'età materna, ma anche altri fattori influenzano questo rischio, come la presenza di una storia familiare. Lo screening per i difetti congeniti è stato sviluppato negli anni '50 con l'ecografia ed è diventato sempre più importante nell'assistenza ostetrica.

Anche l'amniocentesi, la prima opzione di test diagnostico cromosomico prenatale disponibile, è stata descritta per la prima volta negli anni ’50. Più recentemente, sono stati sviluppati test non invasivi, compreso lo screening degli analiti sierici e lo screening del DNA libero fetale, allo scopo di individuare anomalie genetiche durante la gravidanza.

Test di Screening Prenatale: Invasivi e Non Invasivi

Ad oggi, quindi, i test di screening prenatale includono test invasivi e non invasivi. L’ecografia rientra nei test non invasivi, insieme alle analisi biochimiche del sangue materno (test combinato, tri test, test integrato) e all’analisi del DNA fetale nel sangue materno.

Pur essendo sicuri al 100% per il feto oltre che per la donna, forniscono solo una stima del rischio della presenza di alcune anomalie cromosomiche. Per questo sono considerati test di screening, cioè in grado di identificare un possibile rischio di malattia. I test invasivi, invece, sono diagnostici, cioè permettono di identificare effettivamente la presenza di anomalie del DNA.

Si tratta di villocentesi (o prelievo dei villi coriali) che si esegue nel primo trimestre di gravidanza, tramite l’introduzione di un ago nell’addome materno per prelevare delle cellule dei villi coriali ed esaminarle per la ricerca di eventuali anomalie del DNA; amniocentesi, che si effettua al quarto mese di gravidanza (tra la 15a e la 18a settimana) e si segue in modo simile, ma andando a prelevare il liquido amniotico contenente cellule del feto, su cui verrà eseguita la diagnosi prenatale; cordocentesi, dopo la 16a settimana, consiste nel prelievo del sangue del feto attraverso i vasi sanguigni del cordone ombelicale.

La decisione di sottoporsi ai test diagnostici dovrebbe, di solito, essere presa in accordo col ginecologo e in seguito alla consulenza con un genetista, che potrà spiegare non solo i rischi e i risultati, ma anche tutte le conseguenze di una possibile malattia genetica.

Test del DNA Fetale

Lo screening prenatale non invasivo, attualmente, prevede l’analisi del DNA libero fetale circolante nel sangue materno. Basta, quindi, un semplice prelievo per effettuare un primo screening genetico, in quanto il DNA fetale viene rilasciato nel flusso sanguigno della madre attraverso la placenta.

Tuttavia, questa analisi permette di identificare soltanto un numero limitato di condizioni causate da anomalie cromosomiche di grandi dimensioni, come ad esempio la presenza di un cromosoma soprannumerario (come avviene nel caso della trisomia 21, o Sindrome di Down), l'acquisizione o la perdita di copie intere di cromosomi, la presenza e il numero dei cromosomi sessuali X e Y (che indicano il sesso del feto).

La maggior parte delle altre patologie genetiche richiedono, quindi, indagini invasive (che sono anche potenzialmente rischiose per il feto) come l’amniocentesi. Infatti, per molte diagnosi genetiche prenatali è necessario determinare i cambiamenti dei singoli nucleotidi nella sequenza di DNA che codifica per le proteine, nota come "esoma".

Le implicazioni cliniche di questa ricerca sono potenzialmente profonde, in particolare per le gravidanze in cui si sospetta un'anomalia fetale dall'ecografia ed è presente l’indicazione ad un test invasivo, oppure per le anomalie che non è possibile identificare solo attraverso l’ecografia.

Informazioni Adizionali sull'Amniocentesi

L’amniocentesi consiste nel prelievo, tramite l’utilizzo di una siringa, di una piccola parte di liquido amniotico contenuto nel sacco vitellino. L’amniocentesi viene eseguita mantenendo la paziente in posizione supina. Prima della procedura, viene fatta un’ecografia per determinare la posizione del feto, della placenta e dell’utero. L’addome materno viene lavato e viene applicato un anestetico locale. Durante la procedura l’ago entra attraverso l’addome e l’utero all’interno del sacco vitellino. Viene prelevata una piccola aliquota di campione che viene subito inviata al laboratorio per le analisi.

Quali Informazioni è Possibile Ottenere?

Il campione di liquido amniotico può essere utilizzato per l’esecuzione di vari tipi di test, in base al motivo della richiesta:

Analisi Cromosomica: Test citogenetico noto anche con il nome di cariotipo. L’analisi cromosomica permette di rilevare le anomalie cromosomiche associate ad alcune patologie tramite l’analisi delle 22 coppie di autosomi (cromosomi non sessuali) e la coppia di cromosomi sessuali (XX o XY) presenti nel nucleo delle cellule in coltura, sviluppatesi dalla semina delle cellule prelevate nel liquido amniotico.
Test Genetici: Sono orientati a verificare la presenza di mutazioni geniche nel DNA fetale e sono utilizzati soprattutto nei casi in cui vi sia familiarità (parenti portatori) per la presenza della mutazione ricercata.
Molecole nel Liquido Amniotico: Alcune molecole presenti nel liquido amniotico sono utili nella rilevazioni di alcune patologie del feto, quali i difetti del tubo neurale, la spina bifida e l’anencefalia.
Acetilcolinesterasi: Un enzima prodotto a livello del midollo spinale e del cervello del feto.
Incompatibilità Materno-Fetale: La precedente esposizione della madre, nei parti precedenti od in trasfusioni di sangue ad antigeni estranei al suo organismo, può aver determinato la formazione di anticorpi in grado di reagire contro tali antigeni.
Test della Bilirubina Fetale: Tuttavia, nel caso in cui il feto mostri segni indicativi della necessità di trasfusioni ematiche, può essere richiesto il test della bilirubina, per valutare l’entità dell’anemia. Il test della bilirubina fetale è un test invasivo che non viene eseguito routinariamente.
Rilevare Infezioni Congenite: Esistono alcuni test che possono essere eseguiti sul liquido amniotico al fine di rilevare la presenza di infezioni congenite, ossia dovute al passaggio materno-fetale dell’agente infettivo durante la gravidanza. Alcune di queste infezioni possono provocare gravi danni nel feto.
Valutazione della Maturità Polmonare: Viene valutata la formazione di una sostanza contenuta nei polmoni e con funzione protettiva, chiamata surfattante alveolare, misurando nel liquido amniotico il fosfatidilglicerolo (PG), il rapporto lecitina/sfingomielina (L/S ratio) o il numero di corpi lamellari.

L’amniocentesi, essendo una procedura invasiva, è un test non del tutto privo di rischi per il feto. La rilevazione di un’anomalia cromosomica o di una mutazione associata ad un difetto genetico indica che il bambino avrà verosimilmente la patologia.

È inoltre importante sottolineare che non tutti i difetti genetici e le anomalie cromosomiche sono rilevabili con questi test. Un risultato normale rende meno probabile la presenza di una patologia ereditaria, ma non rappresenta la certezza inequivocabile di partorire un feto sano.

L’aumento della concentrazione di bilirubina, quando vi sia incompatibilità sanguigna con la madre, indica la distruzione degli eritrociti del feto.

Un’alternativa all’amniocentesi è rappresentata dalla villocentesi, che può essere effettuata dalla decima alla dodicesima settimana di gestazione (primo trimestre). Essa consiste nel prelievo transaddominale o transcervicale di un campione di tessuto placentare e presenta i medesimi rischi dell’amniocentesi.

I test di screening di primo e secondo trimestre per la sindrome di Down e per i difetti del tubo neurale vengono effettuati su sangue materno e servono per calcolare il rischio della presenza di anomalie fetali, ma non sono diagnostici.

Patologie Fetali Scoperte: Possono Essere Prevenute?

Le mutazioni e le aberrazioni cromosomiche no. Queste possono essere solo diagnosticate. Il rischio della presenza di difetti al tubo neurale può essere diminuito assumendo acido folico prima e durante la gravidanza.

Rischi Associati alla Procedura

A questa procedura sono associati vari rischi: la puntura del bambino tramite l’ago inserito per il prelievo, la perdita successiva di una parte di liquido amniotico, la presenza d’infezioni uterine o, in rari casi, aborto.

Quantità Eccessive o Ridotte di Liquido Amniotico

Sì, la presenza di quantità eccessive o ridotte di liquido amniotico può essere indicativa di problemi alla placenta, al feto o entrambi. La presenza di una quantità eccessiva di liquido amniotico (polidramnios) riguarda circa l’1% delle gravidanze e di solito non è particolarmente grave. Se di una certa entità, il volume eccessivo può comportare problemi respiratori della madre e aumentare il rischio di nascita prematura o emorragie postparto. In alcuni casi, può essere necessario un drenaggio del liquido amniotico in eccesso.

In circa il 20% delle gravidanze con polidramnios vengono identificate anomalie fetali come l’incompleta formazione dell’esofago, che impedisce al feto di inghiottire il liquido amniotico. Una quantità di liquido troppo bassa (oligoidramnios) durante le prime fasi della gestazione può causare problemi alla nascita o aborto. Riguarda circa l’11% delle gravidanze ed è spesso dovuta alla prematura rottura del sacco amniotico. Può tuttavia anche essere dovuta ad anomalie fetali dei reni o del tratto urinario. L’alterazione della funzionalità renale o il blocco delle vie urinarie possono infatti impedire la produzione o la fuoriuscita delle urine fetali, e quindi il mantenimento costante del volume del liquido amniotico.

DNA Fetale e Bi-Test

Il DNA fetale e il Bi-Test sono esami di screening prenatali, ossia test non invasivi che vengono effettuati nelle prime settimane di gravidanza (primo trimestre) per calcolare la possibilità che il feto abbia alterazioni cromosomiche compatibili con la sindrome di Down, la sindrome di Edwards o la sindrome di Patau (trisomia 21, 18 e 13). Ma quando scegliere un test piuttosto che l’altro?

Triplo test: prelievo di sangue per individuare feti con possibilità di sindrome di Down nel 65% dei casi.
Traslucenza nucale: ecografia che valuta alcuni parametri del feto, compresa nel Bi-test o eseguibile separatamente. Si tratta di una raccolta liquida retronucale visibile mediante ecografia ed è presente in tutti i feti fra la 11° e la 14° settimana di gravidanza.
Quadruplo Test: prelievo di sangue che approfondisce esiti del triplo test.
Prelievo di sangue materno: nelle gravidanze con feto affetto da anomalia cromosomica è possibile riscontrare variazioni dei valori di alcune sostanze prodotte dalla placenta in particolare la Free beta HCG e la PAPP-A.

Il Test del DNA Fetale ha prestazioni significativamente migliori (sensibilità oltre il 99%) rispetto ai test di screening basati sulle analisi biochimiche e sulla translucenza nucale (sensibilità intorno al 90%), che possono precedere o meno i test diagnostici invasivi. Il Test del DNA Fetale funziona come un normale prelievo di sangue: il ginecologo effettua il prelievo ematico dal braccio della mamma, senza rischi per il nascituro.

È assolutamente riconosciuto dalla scienza medica e dalle linee guida che la diagnosi di certezza è fornita esclusivamente dai test di diagnosi prenatale invasiva (Amniocentesi e Villocentesi). Sia il DNA Fetale che il BiTest rilevano la presenza di alterazioni cromosomiche per quanto riguarda la trisomia 21 (sindrome di Down), trisomia 18 (sindrome di Edwards) e trisomia 13 (sindrome di Patau).

Quando Scegliere l'Amniocentesi?

Non si tratta di un test obbligatorio: l’amniocentesi in gravidanza viene infatti proposta ed eseguita, previo consenso informato della donna e della coppia, solo in alcune situazioni o casi specifici. Generalmente viene consigliata in presenza di alcuni fattori di rischio. I casi in cui è noto un rischio prevedibile a priori, come ad esempio l’età materna avanzata, uno dei genitori portatore di anomalie cromosomiche o di mutazioni geniche.I casi in cui è stato evidenziato un rischio fetale nel corso della gravidanza.

Al fine di comprendere bene le potenzialità e i limiti dell’amniocentesi è molto importante che le donne e le coppie che decidono di eseguire l’amniocentesi cerchino uno spazio di informazione e confronto accurato con gli specialisti e/o con il centro che si occuperà dell’esecuzione dell’indagine.

Periodo di Gestazione Indicato per l'Esame

Il periodo di gestazione indicato per questo esame, come detto, è tra la 15^ e la 20^ settimana. Tuttavia vi sono situazioni specifiche in cui è possibile effettuarla anche in epoca più precoce (tra le 10 e le 14 settimane) o anche più tardivamente (dopo le 24 settimane).

Si ritiene comunque che i rischi associati all’amniocentesi diminuiscano dopo le 15 settimane di gravidanza, e che nei casi in cui sia necessario ricorrere a un’amniocentesi precoce, il quantitativo di liquido amniotico estratto sarà minore rispetto a quello prelevato nel periodo gestazionale generalmente consigliato.

Amniocentesi o DNA Fetale?

Non esiste una scelta migliore di un’altra in senso assoluto. La differenza sostanziale è che il DNA Fetale non è un test diagnostico, e che dunque definisce solo su base probabilistica la presenza nel feto delle più comuni anomalie cromosomiche.

Va detto, però, che questo esame ha una specificità e sensibilità superiori rispetto agli altri test di screening non invasivi; cioè la probabilità di un falso negativo (ossia che non venga rilevata un’anomalia genetica) è inferiore all’1%, e la probabilità di un falso positivo (cioè che venga rilevata un’anomalia genetica che in realtà non c’è) è inferiore allo 0,1%.

Rischi Materni e Fetali

I rischi dell’amniocentesi sono legati all’inserimento dell’ago e si possono classificare in rischi materni e rischi fetali. I rischi materni sono prevalentemente quelli associati a complicanze infettive o lesioni di organi interni. L’amniocentesi quindi è sicura?

Prenatal Safe e Amniocentesi: Come Scegliere?

Tra i vari esami si sente spesso parlare anche del Prenatal Safe, nome commerciale per indicare le varie indagini prenatali proposte generalmente a pagamento da alcuni centri e laboratori. Viene eseguito a partire da un prelievo di sangue materno, da cui viene poi isolato il materiale genetico fetale al fine di indagare la presenza di alcune patologie. Non è raro che le gestanti si chiedano se è meglio effettuare il Prenatal Safe o l’amniocentesi. Come scegliere?

Il Prenatal Safe, che è uno screening prenatale non invasivo, offre un calcolo probabilistico circa la presenza delle patologie prese in esame. Viene eseguito a partire dalla 10^ settimana di gravidanza e ha un buon indice di affidabilità.

Con la scelta dell’indagine di base si valutano le trisomie più comuni a carico dei cromosomi 21, 13 e 18. Le aneuploidie sono anomalie che comportano un’alterazione del numero dei cromosomi, che saranno in numero maggiore o minore rispetto allo standard (un esempio sono le trisomie). Le microdelezioni comportano la perdita di un tratto cromosomico di piccole dimensioni e, pertanto, dei geni localizzati su quel frammento cromosomico.

L’amniocentesi, gratuita per le donne che presentano i fattori rischio di cui abbiamo parlato in precedenza, è invece a pagamento per chi sceglie di seguire questo esame senza specifiche indicazioni mediche e cliniche.