Esame Audiometrico Tonale: Guida Completa per Interpretare i Risultati e Capire il Significato

L’Audiometria è quella parte dell’Audiologia che studia la funzione uditiva mediante l’impiego di apparecchiature e metodiche che necessitano della collaborazione attiva da parte del paziente (Audiometria soggettiva) o che si avvalgono di risposte biologiche allo stimolo acustico, indipendenti dalla volontà del paziente.

Cos'è l'Audiometria Tonale Liminare?

L’audiometria tonale liminare ha lo scopo di ricercare la soglia uditiva per i toni puri (suoni che possiedono una frequenza pura, prive di armoniche), che vengono presentati ad intensità liminare (livello minimo di udibilità dei suoni puri percepibili dall’orecchio umano) nel campo di frequenze da 0.125 a 8 kHz.

Per tale esame, svolto in cabina silente, viene utilizzato l’audiometro, che è uno strumento capace di produrre ed erogare toni puri. Questi suoni vengono somministrati al paziente, separatamente per ciascun orecchio, per via aerea con due cuffie e/o inserti (via aerea); successivamente, gli stessi toni puri, vengono inviati tramite un vibratore (via ossea), posto sulla mastoide del paziente e collegato all’audiometro.

Il test viene eseguito tramite un generatore di segnali acustici, l’audiometro, tarato in decibel hearing level” (dB HL) secondo standard internazionale (ISO 1975). L'audiometria tonale liminare è il primo accertamento a cui è sottoposto il soggetto ipoacusico in fase di diagnosi e che fa porre in sede preliminare un'eventuale indicazione alla protesizzazione. In generale si considera clinicamente normoudente un soggetto con una soglia entro i 20 dB HL.

L'Audiogramma: Rappresentazione Grafica dell'Udito

La soglia uditiva è rappresentata attraverso un tracciato chiamato audiogramma. L’audiogramma è tracciato su un grafico simile a quello rappresentato in figura. Lungo la parte alta del grafico, sono presenti dei numeri che variano da 125 a 8000. La frequenza viene misurata in Hertz (Hz). L'intensità è misurata in unità denominate decibel (dB HL). Zero decibel (0 dB) non significa "assenza di suono", ma solo un suono molto debole.

Durante un test dell'udito, l'audiologo propone i suoni ad una frequenza per volta. Il tono più debole che una persona riesce a percepire in ciascuna frequenza viene segnato sull'audiogramma in corrispondenza di quella frequenza e intensità. L'audiogramma è la "immagine" del proprio udito. Esso indica quanto il proprio udito vari dalla normalità e, in caso di perdite uditive, il punto in cui il problema potrebbe essere localizzato.

Un audiologo o uno specialista del settore può aiutare a determinare la presenza di perdite uditive. La possibilità di discriminare una perdita trasmissiva da una percettiva e soprattutto la valutazione della riserva cocleare danno già elementi orientativi per l'indicazione e il tipo di protesizzazione. Saranno però da considerarsi con sospetto soprattutto nel soggetto adulto, in quanto poco attendibili le sordità percettive bilaterali in discesa in cui la riserva cocleare è compromessa a tal punto da essere parallela alla via aerea.

È da precisare che, l'audiometria tonale, ci dà un'idea orientativa sulla capacità uditiva del paziente espressa in decibel HTL, cioè in termini di sensazione uditiva. D'altra parte, in campo protesico, le caratteristiche di amplificazione del messaggio acustico sono espresse in termine di pressione sonora cioè decibel SPL. A tale proposito, l'American National Standard Specification for Audiometer ANSI S.

La ricerca della soglia audiometrica tonale è divenuta la procedura standard per descrivere la sensibilità uditiva. La comparazione, tra le soglie ottenute per via aerea e via ossea, fornisce un indice fondamentale della funzione uditiva correlato alla diagnosi otologica. Il monitoraggio di tale sensibilità, per evidenziare variazioni dello stato uditivo nel tempo, viene largamente applicato nelle sedi scolastiche e industriali nell’ambito della tutela dell’udito.

Le soglie tonali rappresentano un aspetto importante di molte procedure specialistiche, per esaminare la funzione uditiva, come nei programmi di protesizzazione e di riabilitazione acustica. Le norme statali e federali, concernenti i disturbi uditivi, spesso richiedono l’esame tonale per via aerea, come pure gli standard, per definire il deficit uditivo o l’handicap. Èimportante perciò che gli esami audiometrici tonali, da cui si ricava la soglia, siano ottenuti in modo affidabile e siano validi.

Fattori che Influenzano l'Affidabilità dell'Esame

Devono essere fatte alcune considerazioni riguardo l’ambiente in cui viene eseguito l’esame, il segnale, la strumentazione, le caratteristiche del paziente e sicuramente il protocollo di esame. È di vitale importanza utilizzare delle condizioni d’esame, che siano le più accurate possibili, per rendere i risultati validi ed affidabili.

Per esempio, l’intento dell’esame è (1) stabilire la minima pressione sonora udibile a cui una persona sia capace di rispondere in circostanze ideali di laboratorio o (2) comparare la sensibilità uditiva di un individuo, con ciò che rappresenta la norma di una popolazione, quando viene esaminato in condizioni più tipicamente cliniche? Le risposte a queste domande determinano variazioni nella procedura d’esame.

La variabilità di soglia è spesso dovuta a problemi non uditivi. Tale variabilità estrinseca influenza la soglia e può essere controllata ragionevolmente in condizioni di laboratorio. L’ambiente fisico (temperatura, umidità, illuminazione, livello di intensità sonora) deve essere attentamente considerato. Gli strumenti di misura devono essere calibrati accuratamente e messi in condizione di operare in modo affidabile.

Le variabili intrinseche, che influenzano le soglie uditive, comprendono (1) fattori neurofisiologici, che governano le sensazioni organiche e (2) considerazioni soggettive, per esempio la motivazione, l’intelligenza, l’attenzione, la familiarità con l’esame e la variabilità con cui i pazienti interpretano le stesse istruzioni. Un’importante variabile intrinseca nel determinare la minima intensità udibile, è rappresentata dal rumore interno.

L’attività fisiologica connessa con funzioni vascolari, digestive e respiratorie, può formare un livello mascherante, al di sotto del quale la detezione del segnale è assente, anche quando l’organismo sia in grado di percepire la sensazione. L’energia acustica casuale o quella nervosa, generata all’interno del sistema, compresi gli acufeni, possono contribuire a tale evenienza. È proprio per queste ragioni, che alcuni psicofisici moderni, mettono in dubbio che sperimentalmente possa essere specificato un livello singolo di soglia.

Tecniche Avanzate e Variabilità delle Soglie

Le ricerche tese ad esplorare le performance uditive, nella detezione di segnali acustici, hanno utilizzato delle procedure che richiedevano delle scelte forzate, con criteri a risposte multiple (Green e Swets, 1966; Clarke e Bilger, 1973). Solitamente, sono necessarie numerose prove, per ciascuno dei molti valori, del parametro del segnale. Quando vengono comparate, con i tradizionali metodi, utilizzati in audiometria liminare, tali metodiche, si sono dimostrate più efficaci, nell’aumentare la sensibilità di soglia, di almeno 5 dB in soggetti normali (Barr-Hamilton e coll., 1969) e hanno ridotto la variabilità di soglia del 20-30% (Bryan e Tempest, 1967). Ma, il tempo eccessivo, richiesto per la raccolta dei dati e la necessità di tecniche specializzate, per effettuare il test ,ne hanno limitato l’applicazione clinica.

Al fine di determinare, la soglia di udibilità, di soggetti medi, in un periodo di tempo relativamente breve, devono essere raggiunti dei compromessi, allo scopo di controllare le variabili sopra descritte. Solitamente, i test clinici, non vengono condotti in ambiente anecoico. In condizioni cliniche, vi sono spesso delle variabili, dovute a fattori soggettivi, che influenzano le risposte comportamentali.

Diversamente dalle risposte fornite da un soggetto, durante un esperimento psicoacustico, quelle date da un cliente o da un paziente, in una clinica audiologica, sono spesso incostanti, dal momento che tali soggetti, non sono allenati per essere degli esperti o degli osservatori affidabili. L’attrezzatura e le tecniche di esame, devono essere conformi, ai requisiti pratici di un buon rapporto costo- beneficio. Anche il tempo necessario per un esame rappresenta un fattore importante.

La procedura deve essere ragionevolmente semplice per l’esaminatore, che deve lavorare velocemente ed in modo efficace. I criteri di risposta liminare possono variare dal 50 al 75% o anche più, in funzione della tecnica d’esame e delle risposte del paziente. Dato che il tempo a disposizione è spesso limitato, si utilizzano passi di attenuazione di 5 dB. Ciò introduce un errore standard minimo di ± 5 dB.

Dato che, i valori di tolleranza stabiliti dai criteri dell’ANSI sono di ± 3-5 dB per un determinato livello di pressione sonora (SPL), l’errore standard può potenzialmente variare fino a ± 10-15 dB ,in funzione della reale sensibilità uditiva del soggetto. È controverso perciò, se le soglie osservate nell’audiometria convenzionale, siano realmente le soglie di udibilità (Harris, 1978). I livelli di soglia audiometrica, sono spesso più elevati dei livelli di pressione sonora minima, che potrebbero essere registrati in ideali condizioni di laboratorio, con persone addestrate.

Ciò nonostante, la validità dei dati clinici, viene considerata come accettabile per la maggior parte degli scopi. I livelli uditivi dell’audiometro, sono calibrati in pressioni sonore, riferite alla soglia della popolazione normale giovane adulta, quando esaminata in condizioni di ragionevole silenzio. Qualcuno potrebbe porre delle obiezioni alla logica di quantificare i livelli di soglia dei pazienti più anziani, utilizzando degli standard basati sulla sensibilità di adulti giovani.

Dato che, la sensibilità uditiva in pazienti otologicamente normali, diminuisce con l’età (Corso, 1963), specialmente per le frequenze acute, sono state suggerite formule, per stimare i valori di soglia corretti appunto per età e sesso. Robinson e Sutton (1979) per esempio, hanno rivisto 14 set di dati ottenuti da 8 studi diversi. Essi ne hanno ricavato una formula, per predire l’effetto dell’età in gruppi di pazienti selezionati, dal punto di vista otologico, in un range di frequenza variabile da 0.125 a 12 kHz.

Ha valore descrivere l’udibilità normale ,in pari condizioni di età, specialmente quando si valutano dei soggetti anziani. Attualmente comunque, i criteri per la normalità di soglia, sono ristretti alla comparazione, con quelli ottenuti con soggetti giovani. L’esame audiometrico tonale liminare, per via aerea, ha seguito nel suo sviluppo due vie. L’audiometria manuale impiega il metodo modificato dei limiti, con cui, l’esaminatore controlla i parametri del segnale. L’audiometria automatica implica il controllo da parte del paziente dell’ampiezza del segnale e rappresenta una variante della metodica classica.

Benché l’audiometria manuale rimanga la tecnica predominante nella ricerca clinica di soglia, l’audiometria automatica ha assunto una considerevole popolarità negli ultimi anni. L’audiometria liminare convenzionale implica, il controllo manuale dei parametri del segnale, da parte dell’esaminatore. I toni vengono presentati in modo tale da ottenere delle risposte motorie consistenti e osservabili dal paziente.

Diversi Audiometri, possono essere utilizzati, per identificare individui all’interno di ampie popolazioni, che possono avere significativi deficit uditivi. Tutte le frequenze vengono solitamente presentate ad un unica intensità. L’audiometria liminare, viene poi condotta solo con coloro, che non rispondono ad uno o più segnali in ogni orecchio. Benché il range di frequenza e di ampiezza, degli audiometri di screening, possano essere limitati, se comparati a quelli utilizzati nell’esame di soglia, gli standard ANSI S3.6-1969 di frequenza e di accuratezza di pressione sonora, così come la purezza tonale, devono essere applicati a tutti gli strumenti.

Metodi e Standardizzazione dell'Esame

Subito dopo l’introduzione in commercio di audiometri «a valvole» nel 1920, furono suggeriti diversi metodi per il loro uso. Benché gli audiometri disponibili, permettessero una scarsa scelta di selezione, dei parametri del segnale, non venne utilizzata alcuna strategia standard d’esame, finché il Committee on Conservation of Hearing dell’American Academy of Ophthalmology and Otolaryngology, raccomandò formalmente il «metodo ascendente» di Hughson-Westlake nel 1944 (Newhart e Reger, 1945).

Solo recentemente, sono state proposte le linee guida, all’interno delle organizzazioni nazionali che rappresentano l’audiologia professionale, come l’American Speech-Language-Hearing Association (ASHA) e la British Society of Audiology’s Education Committee (1978). Si potrebbe dubitare che, tecniche standardizzate, siano realmente efficaci nell’audiometria manuale. D’altro canto, l’approccio convenzionale, tende a migliorare la rappresentatività di tali procedure audiometriche. Fornisce inoltre, dei fondamenti.

Interpretazione degli Esami Audiometrici

L'interpretazione degli esami dell'udito presuppone importanti conoscenze di tecnica esecutiva, di fisiopatologia dell'orecchio e anche molta esperienza. Nella pratica medica capita spesso di trovare apparenti discrepanze tra esame audiometrico tonale e soglia dei riflessi stapediali. Occorre essere cauti nel fare questa interpretazione.

Altri casi molto frequenti sono le perdite uditive sulle frequenze acute. Una persona con questo tracciato è facile che sia molto anziana, la prima interpretazione è la presbiacusia. Altre cause sono il rumore ambientale diffuso (trauma acustico cronico), oppure l'utilizzo di farmaci ototossici o malattie metaboliche. Anche le malattie autoimmuni possono portare a quadri clinici di questo tipo.

Quadri di questo tipo, soprattutto negli anni 2021 e 2022 sono di frequente riscontro in quanto possono essere espressione di insulti ischemici a carico di una coclea. La pandemia da Covid-19 e il Post-Covid hanno portato a diversi quadri clinici come si osserva in questo grafico.

La visita otorinolaringoiatrica, con otoscopia e con esame audiometrico sono i primi passi per orientarsi nel delicato tema delle perdite uditive, sia bilaterali che monolaterali.