Ernia Inguinale Recidiva: Scopri le Tecniche Chirurgiche Innovative e l'Approccio Laparoscopico Rivoluzionario

Gli interventi chirurgici per trattare l’ernia inguinale sono stati perfezionati enormemente negli ultimi decenni. Posso affermare che riparare un’ernia è un atto medico molto efficace e sicuro, tanto che tale procedura viene inserita nel regime ospedaliero di day-surgery. Nemmeno io sono immune. C’è sempre la possibilità che un paziente si presenti ai controlli ambulatoriali e, ahimè, si riscontra una recidiva d’ernia. Quando accade cerco di fare sempre un’analisi critica per definire le cause per prevenire e migliorare. Ma sta di fatto che personalmente il riscontro della recidiva rimane una sconfitta, rimediabile, ma sempre amara.

La gestione chirurgica di un’ernia inguinale ricorrente è un’impresa più impegnativa rispetto a una riparazione di un’ernia inguinale primitiva.

Incidenza e Fattori di Rischio della Recidiva

Sebbene nella letteratura scientifica venga indicato un intervallo tra il 2% e 14%, la percentuale di recidiva è un valore difficile da calcolare perché, da una parte è legato alla durata del follow-up e dall’altro alle variabili clinico-chirurgiche e alle abitudini di vita del paziente.

Le statistiche citate sulla recidiva dell’ernia si basano sulle riparazioni dell’ernia sia da parte di chirurghi di ernia inesperti che esperti, nonché sulle riparazioni dell’ernia che sono state eseguite in condizioni di emergenza: quest’ultime procedure hanno in genere esiti meno positivi. A seconda della sua causa, una recidiva può verificarsi molto presto dopo l’intervento chirurgico o può anche svilupparsi molto più tardi. Molti studi hanno un tempo massimo di follow-up tra i 2 e i 5 anni, durante i quali è presente solo il 40% circa delle recidive, mentre gli studi dei registri includono anche quelle recidive che si sviluppano in seguito.

Quando accade cerco di fare sempre un’analisi critica per definire le cause per prevenire e migliorare. È importante quindi capire se ci sia stato un errore medico o se un qualche evento inevitabile abbia contribuito. Riguardare i filmati (se acquisiti) quando l’intervento è stato fatto per via laparoscopica. Raccogliere l’anamnesi peri-operatoria del paziente (per esempio la comparsa di tosse persistente o la ripresa troppo anticipata di un’attività fisica importante).

Tecniche Chirurgiche per la Riparazione dell'Ernia Inguinale

La scelta della tecnica chirurgica da adottare per riparare la recidiva parte, pertanto, da un concetto generale della chirurgia: scegliere sempre la strada più semplice; quindi, in questo caso, dove ci sono meno cicatrici; le linee guida stesse dell’EHS (European Hernia Society), che ho pienamente sposato, indicano che la strada per riparare l’ernia primitiva è dettata dalla tecnica utilizzata per la riparazione dell’ernia primitiva.

Se si pensa la parete addominale come ad un foglio posto tra la cute (che si trova davanti) e i visceri (che si trova dietro), possiamo immaginare il difetto di parete come ad un buco nel foglio. Se per riparare il buco, la rete viene posta dietro il buco, più vicino ai visceri che alla cute, si dice che la riparazione è posteriore, se invece al davanti, più vicino alla cute, anteriore.

Dove viene posizionata la rete si crea un processo infiammatorio cicatriziale che sì, rinforza la parete ma rende i tessuti e le strutture anatomiche difficili da separare e isolare in un successivo intervento.

Se il primo intervento chirurgico ha avuto un approccio posteriore (TEP, TAPP, Stoppa) la riparazione dell’ernia recidiva avverrà per via anteriore. Se diversamente, il primo approccio è stato anteriore (p.e. Lichtenstein), la riparazione della recidiva avverrà per via posteriore o preperitoneale.

Un’eccezione si verifica nei casi di plurirecidiva, dove è stato violato sia il piano anteriore che posteriore: le linee guida internazionali non definiscono quale sia la via d’approccio migliore ma affidano al chirurgo la scelta rispetto alla propria esperienza.

Ernioplastica Tradizionale o Inguino-tomica

La tecnica tradizionale inguino-tomica prevede un incisione in regione inguinale , la riduzione del sacco erniario e l’apposizione di un materiale protesico (solitamente in polipropilene). L’intervento può essere eseguito in anestesia locale in alcuni pazienti. Eseguiamo solitamente la tecnica sec.

Tecnica Laparoscopica (TAPP)

La TAPP prevede un’anestesia generale, 3 piccole incisione cutanee (1 da 10 mm e 2 da 5 mm), l’intervento dura circa 20 minuti per lato. Anche in questo caso si posiziona una rete sintetica che viene a volte fissata con spirali di titanio.

La tecnica laparoscopica secondo le ultime evidenze scientifiche ha il vantaggio di essere associata a una minore incidenza di dolore cronico. Surg Endosc 2022 Jul;36(7):4685-4700. doi: 10.1007/s00464-022-09161-6. Epub 2022 Mar 14. Open versus laparoscopic repair of inguinal hernia: an overview of systematic reviews of randomised controlled trials. Nafi’u Haladu, Adegoke Alabi, Miriam Brazzelli, Mari Imamura, Irfan Ahmed, George Ramsay, Neil W Scott.

Durante l’intervento laparoscopico, si effettua una prima incisione da 1-1,5 cm nella zona dell’ombelico o al di sopra dell’ombelico attraverso la quale si accede alla cavità addominale e si introduce il laparoscopio (una telecamera collegata ad un monitor). Successivamente si eseguono altre 2 incisioni per introdurre due piccole pinze e altri strumenti di lavoro per la mano destra e sinistra del chirurgo. Il contenuto dell’ernia viene riposizionato nella cavità addominale e si scolla il peritoneo, sottile membrana che ricopre la parete addominale. In seguito, si posiziona la protesi anteriormente al peritoneo al fine di coprire i difetti della parete a livello inguinale e crurale (cosiddetta “porta erniaria”). Alla fine, si richiude il lembo peritoneale in modo che la protesi non rimanga a contatto con i visceri e si chiudono gli accessi della laparoscopia.

Vantaggi della Tecnica Laparoscopica

Il primo vantaggio della tecnica laparoscopica per intervento ernia inguinale è la quasi totale assenza di dolore nel post operatorio.

Il secondo è il ritorno alle normali attività (comprese quelle sportive pesanti) in tempi rapidissimi. Dopo circa due settimane lo sportivo può riprendere gli allenamenti.

Il terzo è quello di ottenere una plastica più fisiologica: non si sezionano i tessuti (come nella tecnica per via inguinale) e la rete copre il difetto ogni volta che aumenta la pressione addominale.

Indicazioni all'Ernioplastica Inguinale Laparoscopica

Le indicazioni alla riparazione erniaria per via laparoscopica sono rappresentate esclusivamente dall’ernia inguinale recidiva o plurirecidiva, dall’ernia inguinale bilaterale e dall’ernia inguinale monolaterale in corso di altra patologia addominale da trattare per via laparoscopica. Queste restrizioni sono dovute al tuttora esistente svantaggio della necessità di una narcosi con intubazione orotracheale, ed alle maggiori difficoltà tecniche rispetto alle metodiche di riparazione anteriore.

La laparoscopia è una tecnica meno invasiva e più moderna della chirurgia tradizionale che prevede una piccola incisione a livello inguinale. In genere, la laparoscopia si preferisce in caso di ernia inguinale bilaterale , perché è possibile risolvere il problema contemporaneamente attraverso un unico accesso laparoscopio che prevede tre piccoli fori a livello addominale per introdurre lo strumentario chirurgico; oppure in caso di ernia inguinale recidiva perché consente di trattare l’ernia ricomparsa nello stesso punto della precedente senza dover passare attraverso la cicatrice ed, eventualmente, attraverso la rete del primo intervento.

Controindicazioni alla Chirurgia Laparoscopica dell'Ernia Inguinale

Controindicazioni assolute

I fattori di rischio generici, che non consentono un’anestesia generale, sono in ogni caso delle controindicazioni così come i gravi disturbi respiratori. In caso di disturbi della coagulazione o di terapia anticoagulante bisogna iniziare una terapia od un trattamento sostitutivo, e l’intervento non potrà essere effettuato che dopo la correzione documentata dei fattori della coagulazione. Le diatesi emorragiche refrattarie a terapia sono controindicazioni assolute. Altre controindicazioni sono l’infezione della parete addominale così come l’ernia in urgenza con sospetto di strozzamento, ileo meccanico od ischemia intestinale.

Controindicazioni relative

Secondo il grado di esperienza dell’operatore devono essere considerate controindicazioni relative: l’ernia inguino-scrotale voluminosa, la situazione anatomica dopo interventi intra e preperitoneali sull’addome inferiore (per esempio adenomectomia prostatica transvescicale, interventi sulla vescica, parto cesareo) e dopo impianto preperitoneale di una rete per ernioplastica.

Posizionamento del Paziente e degli Operatori

Il paziente giace supino sul tavolo operatorio, Il braccio controlaterale all’ernia inguinale viene addotto, quello omolaterale viene abdotto per essere accessibile all’anestesista. Il paziente viene, quindi, messo in posizione di Trendelenburg con 20-30° di angolazione, in modo che le anse del tenue possano scivolare in addome superiore.

L’operatore si trova dal lato opposto dell’ernia inguinale, così come l’assistente che manovra la videocamera. Monitor, fonte di luce ed insufflatore vengono posizionati ai piedi del paziente dal lato opposto degli operatori. Il ferrista con il tavolo per gli strumenti si trova dal lato dell’operatore. Il generatore di alta frequenza ed il dispositivo per aspirazione/lavaggio vengono ad essere disposti liberamente.

Tecnica Chirurgica Laparoscopica Dettagliata

Viene effettuato un pneumoperitoneo introducendo l’ago di Veress in sede ombelicale.
Il trocar per l’ottica T1 (12 mm, con mandrino a punta smussa) viene introdotto in sede mediana sovraombelicale, attraverso una incisione di 12 mm a tutto spessore della parete addominale, previa verifica di un pneumoperitoneo adeguato mediante prova idropneumatica (open Veress assistita).
Il primo trocar di lavoro T2 (da 5 o da 12 mm con mandrino a punta piramidale tagliente), viene introdotto sotto controllo visivo in posizione laterale destra, sulla linea ombelicale trasversa al di fuori dei muscoli retti, nell’ernia bilaterale e in sede più bassa nel caso dell’ernia inguinale sinistra. Esso consente l’inserimento del dissettore, della pinza da presa e successivamente l’introduzione della rete e della suturatrice meccanica.
Introduzione dei trocars (sotto visione).
Esplorazione, conferma della diagnosi e della indicazione.
Incisione arcuata del peritoneo al di sopra della porta erniaria al davanti della plica ombelicale mediale (corda dell’arteria ombelicale) portata fino a qualche centimetro lateralmente all’anello inguinale interno.
Completo isolamento del sacco erniario peritoneale dalla porta erniaria e sua liberazione dalle strutture del funicolo spermatico.
Riconoscimento delle strutture anatomiche prima della fissazione della rete.
Modellamento della rete di polipropilene della grandezza 13 x 9 cm.
Introduzione della rete arrotolata in addome attraverso una cannula da riduzione
Distensione della rete al di sopra della porta erniaria
Fissazione della rete alle strutture legamentose mediante stapler per ernia.
Chiusura del peritoneo mediante punti di sutura o suturatrice per ernia.

Anatomia della Regione Inguino-Crurale nell'Approccio Laparoscopico

La visione anatomica della regione inguino-crurale, nell’intervento di ernioplastica laparoscopica è differente da quella tradizionale, in quanto le strutture anatomiche sono “viste” dall’interno.

Nell’approccio al trattamento laparoscopico dell’ernia inguinale, individuiamo alcuni punti di repere, procedendo dall’interno della parete addominale verso l’esterno, alcuni che definiamo di “superficie”, che si individuano in fase iniziale di esplorazione della regione inguino-crurale, altri posti più in “profondità”, così definiti perché si evidenziano solo dopo avere confezionato il flap peritoneale, che è la prima manovra chirurgica dell’intervento di ernioplastica transaddominale laparoscopica.

Punti di Repere: Piano “Superficiale”

Uraco: forma una plica tesa tra l’ombelico e la vescica ed è il legamento ombelicale mediano.
Arteria ombelicale obliterata: forma, con il peritoneo che la riveste, la plica ipogastrica, o legamento ombelicale laterale, che è resa prominente dal suo meso e che può essere molto evidente, di solito nei pazienti obesi, od essere quasi assente, spesso nei soggetti molto magri.
Vasi epigastrici inferiori: nascono dai vasi iliaci, decorrono sul bordo mediale dell’anello inguinale interno e si dirigono superiormente e medialmente verso il margine laterale del muscolo retto dell’addome.
Vasi spermatici: decorrono superiormente ai vasi iliaci e sono raggiunti dal deferente prima di entrare nell’anello inguinale interno.
Dotto deferente: decorre nell’anello inguinale interno insieme all’arteria ed alla vena testicolare per poi dirigersi verso la pelvi e scomparire sotto la vescica.

Uraco, arteria ombelicale obliterata e vasi epigastrici, delimitano tre fossette inguinali: quella interna, compresa tra legamento ombelicale mediano e laterale, è sede delle rare ernie inguinali oblique interne, la media, compresa tra il legamento ombelicale laterale ed i vasi epigastrici, è sede dell’ernia inguinale diretta, quella esterna, infine, situata lateralmente rispetto ad i vasi epigastrici, è sede dell’ernia inguinale indiretta.

Punti di Repere: Piano “Profondo”

Strutture anatomiche di fondamentale importanza da tener presente allorché si deve eseguire l’intervento di ernioplastica e per evitare complicanze nervose e vascolari che in alcuni casi possono determinare sequele estremamente gravi sono:

Legamento di Cooper: è l’ispessimento periosteo della branca superiore del pube; è ricoperto dal grasso pre-peritoneale e diventa pertanto visibile solo dopo accurata dissezione medialmente rispetto all’arteria ombelicale obliterata. Si presenta di colorito madreperlaceo e di consistenza solida e rappresenta un importante punto di ancoraggio della protesi. Nella sua parte mediale è contornato dai vasi della “corona mortis” che devono essere ben visualizzati e non danneggiati durante la dissezione chirurgica.
Vasi iliaci: determinano il rilievo situato alla base della plica formata dai vasi epigastrici; hanno una direzione obliqua verso il basso e l’esterno e la loro posizione deve essere tenuta sotto controllo durante tutte le fasi dell’intervento chirurgico per evitare complicanze vascolari gravi.
Formazioni nervose: è estremamente importante, inoltre, conoscere le strutture nervose che decorrono nella regione inguino-crurale, per evitare di lesionarle nella fase dell’ancoraggio della protesi.

La Tecnica Laparoscopica come Riproduzione della Metodica di Stoppa

La tecnica laparoscopica non è altro che la riproduzione della metodica di «Stoppa». Una volta applicata la rete, questa ricopre, analogamente a quanto avviene nella tecnica descritta da Stoppa, tutte le tre potenziali porte erniarie e garantisce una riparazione senza tensione dell’ernia inguinale. L’accesso laparoscopico al piano della fascia transversalis, soprattutto in pazienti che sono stati sottoposti ad operazioni tradizionali per ernia recidiva, permette la preparazione di piani anatomici con conseguente minore rischio di lesioni a carico del funicolo spermatico (dotto deferente, arteria testicolare, plesso pampiniforme).

Ripresa Post-Operatoria

Ripresa motoria: graduale ritorno ad una regolare attività fisica in 2-3 settimane. Evitare sforzi fisici eccessivi (sollevamenti, trazioni…) per 1 mese.
Ritorno al lavoro: quando il paziente si sente abbastanza in forma per svolgere le normali attività quotidiane.