Stiamo parlando dell’ernia, la situazione in cui un viscere fuoriesce dalla parete del muscolo o del tessuto che normalmente lo contiene. Nella maggioranza dei casi le ernie riguardano la parete addominale e si sviluppano attraverso un canale naturale, come l’ernia inguinale e l’ernia crurale, oppure attraverso un’area di debolezza della parete addominale.
Per Laparocele si intende un'ernia addominale post-operatoria, cioè un'ernia che è sopraggiunta in seguito ad una rottura della sutura dei due lembi di parete muscolare (per precisione della fascia che avvolge i muscoli) già interrotti durante un precedente intervento addominale.
La laparocele è un’ernia della parete addominale che si forma sulla cicatrice di un precedente intervento chirurgico. L’ernia ombelicale è una protrusione che si forma a livello dell’ombelico, spesso associata alla diastasi della parete. Si tratta di una condizione che di solito si verifica nelle donne incinte a causa dell’aumento del volume addominale, ma si può riscontrare anche nei pazienti obesi.
L’ernia inguinale (obliqua, diretta e indiretta) è la più comune tra le ernie: si presenta soprattutto negli uomini e può verificarsi anche nei primi mesi di vita. L’ernia crurale, anche conosciuta come ernia femorale, è un tipo di ernia addominale localizzata nella zona inguino-crurale.
All’occhio inesperto si presenta come una tumefazione, un rigonfiamento a livello dell’inguine, del femore o dell’ombelico - quasi sempre fastidioso e spesso doloroso - che all’inizio rientra con una lieve pressione o semplicemente quando ci si distende.
La diagnosi delle ernie della parete addominale è clinica, avviene mediante visita medica.
«L’ernia addominale è una patologia benigna trattabile però solamente con l’intervento chirurgico. Si può decidere di non intervenire e di tenerla sotto controllo solo quando è molto piccola e completamente asintomatica e riducibile.
Le complicanze più rilevanti sono l’incarceramento e lo strozzamento. In entrambe queste situazioni il contenuto erniario, generalmente rappresentato dall’intestino, viene intrappolato nell’ernia e non è più riducibile in addome. Ciò provoca dapprima un quadro di occlusione intestinale fino al vero e proprio strozzamento, quando l’intestino bloccato nell’orifizio erniario dal quale è fuoriuscito, non riceve più apporto di sangue andando incontro ad una sofferenza ischemica a volte non reversibile. Queste situazioni richiedono un intervento chirurgico in urgenza.
Le ernie della parete addominale posso essere riparate con un approccio tradizionale, per via laparotomica, oppure mediante la chirurgia laparoscopica. L’ernia inguinale monolaterale viene generalmente riparata mediante procedura tradizionale.
L’intervento prevede una piccola incisione nella regione inguinale interessata dall’ernia, la ricollocazione del viscere erniato nella sua sede naturale, ovvero l’addome, e la riparazione del difetto erniario mediante l’apposizione di una rete in materiale sintetico (non riassorbibile o solo parzialmente riassorbibile) che serve a rinforzare la parete addominale nel punto in cui si era indebolita.
L’ernia crurale, a seconda delle dimensioni del difetto erniario, può essere riparata per via diretta con dei punti di sutura oppure mediante l’apposizione di una rete appositamente sagomata “a tappo” che prende il nome di “plug”.
Si tratta di un intervento ambulatoriale di day surgery, in anestesia generale o spinale, con esecuzione di blocchi nervosi selettivi nella sede operatoria che permettono un buon controllo del dolore post-chirurgico. L’intervento può essere eseguito anche in anestesia locale.
La plastica laparoscopica è indicata per le ernie inguinali bilaterali e le ernie recidive. Nel primo caso perché la chirurgia tradizionale (per via laparotomica) obbligherebbe ad effettuare due incisioni chirurgiche di dimensioni più grandi in entrambe le regioni inguinali con una ripresa post operatoria meno rapida oppure a procedere alla riparazione del difetto bilaterale attraverso due interventi chirurgici.
La laparoscopia rappresenta un trattamento mininvasivo di accesso alla cavità addominale mediante tre piccole incisioni chirurgiche (1 cm e 0,5 cm) che permette la riparazione contemporanea del difetto erniario bilaterale con un minimo insulto alla parete addominale ed una più rapida ripresa post-operatoria.
Nel caso delle ernie inguinali recidive la laparoscopia è indicata perché permette di procedere alla riparazione del difetto erniario tramite una via chirurgica che non è stata precedentemente percorsa e quindi con il rischio di minori complicanze.
La plastica laparoscopica è un intervento in day hospital ed in anestesia generale che prevede il ricovero di una notte. Qualità dell’intervento, assenza di dolore e ripresa immediata dell’attività lavorativa e sportiva: i motivi che rendono la tecnica laparoscopica sempre più ricercata dai pazienti.
«Oggi la Chirurgia generale è prevalentemente rappresentata dalla Chirurgia addominale e consiste in una chirurgia capace di fornire un ritorno rapido al benessere del paziente.
«L’ernia interessa oltre il 10 per cento della popolazione maschile e rappresenta una quota di invalidità per il disturbo che implica in termini di libertà di movimento e attività fisica. È altrettanto invalidante per chi, dopo aver già subito un intervento, vede ripresentarsi un problema di cedimento della ferita che richiede un nuovo intervento chirurgico.
L’ernia inguinale è quella più frequente perché l’inguine è la regione congenitamente più debole: nel bambino è la sede del passaggio del testicolo dall’addome allo scroto, negli anni la posizione eretta e l’accumularsi degli sforzi gravano su questa regione e finiscono per creare una sorta di cedimento, una smagliatura del tessuto muscolare e fasciale dove va a insinuarsi facilmente l’intestino fino a creare l’ernia. Si configura perciò come un rigonfiamento a livello dell’inguine che quando ci si corica può rientrare, ma quando ci si mette in piedi si ripresenta.
La tecnica chirurgica necessaria a rimuovere l’ernia si è tuttavia affinata. «Ieri l’intervento consisteva in un’incisione a livello dell’inguine volto a posizionare una rete di rinforzo in quella zona debole: prima di giungere nell’area di interesse, l’incisione comportava però la sezione di tessuti fasciali e muscolari responsabili del dolore e del ritardo della ripresa.
Oggi tutto questo può essere evitato con un intervento mininvasivo laparoscopico che, senza l’incisione dell’inguine, permette di posizionare la rete nello strato più profondo attraverso tre piccoli incisioni a livello dell’ombelico e ai suoi lati.
Vantaggi dell'approccio laparoscopico
I vantaggi di questo tipo di intervento quali sono? Come viene eseguito? «L’intervento consente una ripresa pressoché immediata e non richiede il lungo stop, di circa tre mesi, prima previsto.
È perciò molto indicato per lo sportivo, ma non solo: da subito ci si può alzare, camminare, guidare la macchina e si possono anche riprendere l’attività sportiva e lavorativa. L’intervento viene svolto in anestesia generale ed è possibile dimettere il paziente nella stessa giornata.
Per tutti questi motivi, la richiesta di questo tipo di intervento sta crescendo tantissimo, in primis per merito del passaparola: l’evidenza maggiore la abbiamo dai pazienti che hanno già avuto una pregressa ernia dall’altro lato con intervento tradizionale.
Sono loro a chiederci la tecnica mininvasiva e a dirci poi che non trovano confronto in termini di qualità, benessere, assenza di dolore e ritorno immediato. L’assenza di dolore è un altro dei punti decisivi: incisioni di 5-10 millimetri non costituiscono motivo di dolore importante.
Per accelerare la ripresa raccomandiamo sempre l’uso di analgesici e antinfiammatori, ma il più delle volte il paziente ci dice di non averli assunti perché non ne sentiva il bisogno. «Come tutti gli interventi chirurgici, anche questo richiede un’esperienza specifica che viene maturata sotto l’attenta guida di chi in questo campo vanta numeri considerevoli.
Sintomi dell’ernia inguinale
I sintomi di questa patologia sono evidenti e facilmente riconoscibili. Il sesso maschile è quello più colpito da tale patologia. Una tumefazione duro-elastica compare nella regione inguinale e, in caso di ernia inguinale indiretta, scivola fin giù allo scroto.
Questa tumefazione che corrisponde quasi sempre ad un’ansa dell’intestino, si riposiziona manualmente o spontaneamente per gravità, all’interno dell’addome, per poi riscivolare fuori alla prima occasione, come un colpo di tosse o uno sforzo. Fin qui tutto ok. Il paziente può sopportare questo fastidio consapevole però che la dinamica della parete addominale è alterata e che l’ernia aumenterà sempre di più in dimensioni.
Il problema nasce se la tumefazione, ovverosia il tratto di intestino erniato, non ritorna in addome, magari per un cambiamento delle condizioni fisiche dell’ansa intestinale (edema, distensione gassosa o altro). In questi casi l’ernia si può “strozzare”. In altre parole si parla di ernia strozzata o ernia incarcerata, quando il contenuto che è erniato non rientra più in addome e presenta segni di sofferenza, spesso vascolare.
Se non trattata prontamente con un intervento chirurgico, l’ernia strozzata può complicarsi con la perforazione o necrosi de tratto di intestino interessato.
Terapia chirurgica dell’ernia inguinale
Il trattamento di questa patologia è andato incontro nel corso degli anni ad una vera e propria rivoluzione. Si è passati dalla semplice approssimazione con punti di sutura del difetto della parete addominale, alla chiusura del difetto con una protesi dall’esterno.
Attualmente, il difetto erniario, si ripara posizionando una protesi (una rete in polipropilene o in materiale misto con vycril) dall’interno per via laparoscopica.
La tecnica di posizionamento della protesi (la “rete”) per via anteriore inguinale (il vecchio taglio all’inguine) è a mio avviso così inferiore alla tecnica laparoscopica, che non ritengo utile nemmeno parlarne.
Rimangono solo poche le indicazioni a questa tecnica: pazienti che non possono sottoporsi ad anestesia generale, pazienti che hanno eseguito interventi in addome con compromissione dei tessuti della pelvi o aderenza insuperabili.
Per tutti gli altri pazienti il trattamento per via laparoscopica, l’ernioplastica laparoscopica con tecnica transperitoneale, è, a mio avviso, il trattamento chirurgico da preferire.
La tecnica è definita con l’acronimo T.A.P.P. (Trans Abdominal Pre Peritoneal) repair, ovverosia Plastica Trans Addominale Pre Peritoneale. In sostanza questa tecnica prevede che il chirurgo da dentro l’addome, per via laparoscopica e quindi con solo tre piccole incisioni di 5 mm sull’addome, riduca l’ernia e posizioni la rete a coprire i difetti della parete anteriormente al peritoneo.
Vantaggi della tecnica laparoscopica
Il primo vantaggio della tecnica laparoscopica per intervento ernia inguinale è la quasi totale assenza di dolore nel post operatorio.
Il secondo è il ritorno alle normali attività (comprese quelle sportive pesanti) in tempi rapidissimi. Dopo circa due settimane lo sportivo può riprendere gli allenamenti.
Il terzo è quello di ottenere una plastica più fisiologica: non si sezionano i tessuti (come nella tecnica per via inguinale) e la rete copre il difetto ogni volta che aumenta la pressione addominale.
L’ernia inguinale non guarisce spontaneamente e non va sottovalutata anche se asintomatica. «Per ernia inguinale si definisce la protrusione, cioè la fuoriuscita di tessuto adiposo o visceri da un orifizio che si forma nella muscolatura inguinale a causa del suo indebolimento - spiega il dott. Ettore Lillo, chirurgo generale di Humanitas San Pio X -.
Quando compare può essere gestita temporaneamente con slip contenitivi o evitando sforzi, ma nel tempo è necessario l’intervento chirurgico, in laparoscopia o chirurgia tradizionale, perché l’ernia può ingrandirsi e complicarsi, oltre a dare dolore anche con eventi come lo sforzo della defecazione o un colpo di tosse. Ostruzione e incarcerazione dell’ernia sono le complicanze che possono essere anche gravi, evitabili con l’intervento chirurgico.
In entrambi i casi, una parte dell’intestino viene “incarcerata” nel canale inguinale ostruendo il passaggio di feci nell’intestino, oppure “strangolata” fino a non ricevere più sangue, necrotizzando i tessuti.
«La scelta tra l’una e l’altra dipende da vari fattori, generalmente legati alle caratteristiche e alla storia clinica del paziente - prosegue il dott. Massimo Amboldi, chirurgo generale di Humanitas San Pio X -.
La laparoscopia è una tecnica meno invasiva e più moderna della chirurgia tradizionale che prevede una piccola incisione a livello inguinale.
In genere, la laparoscopia si preferisce in caso di ernia inguinale bilaterale , perché è possibile risolvere il problema contemporaneamente attraverso un unico accesso laparoscopio che prevede tre piccoli fori a livello addominale per introdurre lo strumentario chirurgico; oppure in caso di ernia inguinale recidiva perché consente di trattare l’ernia ricomparsa nello stesso punto della precedente senza dover passare attraverso la cicatrice ed, eventualmente, attraverso la rete del primo intervento. L’intervento in laparoscopia si esegue in anestesia generale, mentre quello in chirurgia tradizionale richiede anestesia locale con sedazione.
Pur essendo più invasiva della laparoscopia, la chirurgia tradizionale è ancora la prima scelta nell’ernia inguinale. Attraverso una piccola incisione cutanea a livello dell’inguine, l’ernia viene riposizionata e trattenuta da una speciale rete sagomata in materiale sintetico e biocompatibile, allo scopo di rinforzare la parete addominale.
Questa tecnica si preferisce alla laparoscopia in caso di pazienti anziani o con presenza di patologie che rendono rischiosa l’anestesia generale.
Con la tecnica laparoscopica si ottengono diversi vantaggi nella patologia di parete, rispetto alla tecnica chirurgica tradizionale (open): una visione di tutta la parete addominale che permette di correggere difetti della parete addominale non visualizzabili con la diagnostica radiologica, con delle reti (protesi) che vengono fissate in maniera più sicura ed estesa.
Con la laparoscopia è possibile trattare chirurgicamente alcune patologie piuttosto frequenti come il laparocele (cioè il cedimento della fascia muscolare, lungo un taglio chirurgico di un precedente intervento) e l'ernia della parete addominale (ernia ombelicale, ernia inguinale, ernie epigastriche o altre ernie della parete addominale). Queste patologie sono benigne, ma possono causare danni gravi alla salute dei pazienti, per esempio, la fuoriuscita di organi interni (intestino, grasso addominale).
In primis si eseguono delle incisioni di dimensioni minime sulla parete addominale. Attraverso queste incisioni si inserisce il laparoscopio. A questo punto, si soffia una piccola quantità di gas all’interno della parete addominale, con lo scopo di creare una spazio per poter introdurre gli strumenti chirurgici.
Oltre che per il laparocele, l’ernia addominale e diastasi dei retti, la laparoscopia è una tecnica eccellente in mani esperte nel trattamento chirurgico di diverse patologie. Inoltre la tecnica chirurgica laparoscopica può essere utilizzata anche per eseguire interventi mininvasivi di chirurgia bariatrica (chirurgia per la cura dell’obesità).
Ovviamente anche noi applichiamo la tecnica laparoscopica per la chirurgia dell'obesità. Questo tipo di intervento viene effettuato da me e dalla mia equipe presso il Maria Cecilia Hospital a Cotignola (Ravenna) e all’ospedale San Pier Damiano a Faenza. L’intervento si svolge sempre con l’inserimento del laparoscopio attraverso queste piccole incisioni, dove vengono introdotti dei Trocars.
Prima dell’intervento si fanno alcuni esami pre-operatori standard come ECG e analisi del sangue. Quindi operare un’ernia inguinale in laparoscopia significa realizzare un intervento in cui la riparazione è più stabile di quella fatta “dal di fuori”.
Altro motivo importante è che operando un’ernia inguinale in laparoscopia riusciamo a diagnosticare l’eventuale presenza di altri difetti di parete, spesso presenti in questi pazienti e non ricercati o non visti da chi visita - come, per esempio, un’ernia ombelicale o un’ernia inguinale controlaterale, cioè dall’altro lato, un’ernia crurale - e ripararli nel corso dello stesso intervento.
Oltretutto, molti (la maggior parte) dei chirurghi che operano per via aperta hanno l’abitudine di utilizzare dei “plugs”, ossia delle specie di “tappi” di materiale plastico che vengono inseriti nell’anello inguinale interno allo scopo di ridurne le dimensioni. Pessima abitudine, perché questi plug hanno la sgradevole tendenza a migrare, finendo spesso dentro la cavità addominale e provocando aderenze con le anse intestinali che, nei casi più gravi, possono finire lesionate da queste masserelle di plastica, fino alla perforazione intestinale.
Ecco i motivi - e non sono pochi! - per proporre l’intervento di riparazione laparoscopica dell’ernia inguinale.
Tuttavia, seguendo probabilmente delle abitudini radicate che fanno dell’intervento di ernioplastica inguinale per via aperta una chirurgia che può eseguire qualsiasi chirurgo, anche chi non sia particolarmente specializzato nella chirurgia della parete addominale, ed anche perché l’intervento per ernia inguinale in laparoscopia non è affatto semplice, ma prevede una lunga e faticosa curva di apprendimento, oggi la stragrande maggioranza dei chirurghi non si cimenta con la chirurgia laparoscopica dell’ ernia inguinale.
Da anni sto lavorando per far diventare il mio Centro, la Clinica Santa Caterina da Siena di Torino, un Centro di eccellenza per la cura delle patologie della parete addominale, insistendo particolarmente sulla chirurgia laparoscopica mininvasiva.
Ho introdotto, primo in Europa, la chirurgia della diastasi dei muscoli retti dell’addome in endoscopia (di cui detengo oggi la più grande casistica al mondo) e, per primo al mondo, la chirurgia dei grandi laparoceli per via endoscopica, con una tecnica originale derivata dalla tecnica di Carbonell-Bonafé, anche con preparazione preoperatoria con tossina botulinica e pneumoperitoneo progressivo per la ricostruzione dello spazio nella cavità addominale (tecniche ben conosciute e molto usate all’estero, ma praticamente ignote in Italia; anche in questo, scusatemi la poca modestia, sono arrivato per primo…).
Continuando nel percorso di offrire al paziente le migliori scelte terapeutiche possibili, ed in linea con le raccomandazioni internazionali, ho deciso di proporre la riparazione dell’ ernia inguinale per via laparoscopia a tutti i miei pazienti.
Decorso post-operatorio
Dopo un intervento di laparoscopia è necessario applicare alcune piccole accortezze per aiutare il processo di cicatrizzazione, che solitamente si conclude in 5-6 giorni.
- E' indicato l'uso di una panciera elastica postoperatoria piuttosto stretta, da indossare giorno e notte per 15 giorni, poi solo di giorno per 30 giorni.
- Eviti pasti abbondanti e cibi troppo pesanti e beva almeno due litri di liquidi - acqua non gasata, the, succhi di frutta, brodo, ecc.
- Si consiglia di evitare la guida della macchina per circa 7 giorni.
- Nel periodo postoperatorio è consentito camminare, senza eseguire sforzi, sollevamenti di pesi oltre i 5 Kg a meno di altre indicazioni del chirurgo.
- Gonfiore, talvolta molto evidente nella zona del laparocele. Si attenuano e scompaiono lentamente. Il contatto della rete con i suoi tessuti, può creare una produzione anche molto abbondante di siero che viene riassorbito dal suo stesso organismo. Questa evenienza non compromette la riuscita dell' intervento sebbene a volte necessita di più aspirazioni che il chirurgo effettuerà in maniera indolore, ambulatoriamente nel corso delle medicazioni post-operatorie. Tenderà a scomparire nel giro di 3- 6 mesi.
Consiste nell'introdursi all'interno dell'addome utilizzando sempre la tecnica laparoscopica ma con l'ausilio del ROBOT.
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