L’endometriosi è una patologia ginecologica caratterizzata dalla presenza di cellule endometriali ectopiche: l’endometrio, tessuto di rivestimento della cavità uterina, è presente anche in altre localizzazioni anatomiche. Si stima che nel mondo vi siano circa 150 milioni di donne affette da endometriosi, 3 milioni solo in Italia. L’endometriosi interessa il 10% delle donne in età fertile, il 70% se si considerano le donne e le adolescenti affette da sindromi dolorose pelviche croniche e dal 25% al 50% delle donne con infertilità.
I dati epidemiologici relativi all’endometriosi sono discordanti e imprecisi, in quanto è una patologia ancora oggi sotto-diagnosticata. Questo si verifica sia perché può̀ avere una presentazione clinica estremamente variabile ed aspecifica, sia per la scarsa conoscenza in ambito medico e sociale di questa patologia, tanto che il ritardo medio stimato, dalla comparsa dei sintomi alla diagnosi, è di circa 9 anni.
L’ipotesi di endometriosi parte sempre dalla valutazione della storia clinica della paziente e la visita specialistica prevede prima di tutto un’accurata anamnesi, che indaghi l‘aspetto riproduttivo e il dolore della paziente (intensità e localizzazione). Se presenti, le manifestazioni cliniche sono estremamente variabili e potenzialmente sovrapponibili a quelle di altre sindromi dolorose del basso ventre (pelviche).
Il Ruolo dell'Ecografia nella Diagnosi di Endometriosi
Una lunga lista di accertamenti (dolorosi e costosi) spesso sottovaluta le grandi potenzialità dell’ecografia pelvica transvaginale, esame che negli ultimi decenni ha letteralmente rivoluzionato la diagnosi e la gestione (chirurgica o medica) delle pazienti affette da endometriosi ovarica e profonda.
L’ecografia transvaginale è utilizzata da anni per la diagnosi delle cisti ovariche di natura endometriosica (endometriomi). L’ecografia transvaginale è un esame non invasivo, indolore, ripetibile più volte e dai costi contenuti per il sistema sanitario. Ma non di banale esecuzione, richiedendo da parte dell’operatore la capacità di non limitarsi all’accertamento di cisti ovariche, ma di andare oltre, cioè di identificare quegli elementi che fanno presagire la presenza sotto il peritoneo di noduli di endometriosi molto aggressivi, tali da intaccare altri organi.
Tale ecografia è eseguita con una normale sonda transvaginale che è collegata ad ecografi dotati di programmi appositi per la ricostruzione dei volumi e la loro misurazione. Poiché l’esame viene condotto con sonda transvaginale, è preferibile che sia eseguito con vescica vuota. L’esame ecografico per la diagnosi dell’endometriosi può essere abbastanza lungo se confrontato con una tradizionale ecografia transvaginale.
L’ecografica ginecologica ha imposto oramai la sua presenza nell’ambito diagnostico ginecologico, essendo l’esame indolore, poco invasivo e facilmente accessibile. L'esame deve essere fatto, preferibilmente, tra l'8° e il 12° giorno del ciclo. In caso di assunzione di terapia ormonale, non ci sono indicazioni sui tempi di esecuzione.
Come si Presenta l'Endometriosi all'Ecografia
Durante un'ecografia di base, si possono valutare l’utero, con lo studio delle dimensioni del corpo del collo e della morfologia dei tessuti che lo costituiscono (valutazione del miometrio ed endometrio), e le due ovaie nelle tre dimensioni, nella morfologia, ricercando la eventuale presenza di patologie (es.
La valutazione ecografica non si limita solo agli organi dell’apparato riproduttivo (utero ed ovaie), ma è determinata ad approfondire l’eventuale coinvolgimento di patologia degli organi limitrofi come il retto ed il sigma, la vescica, gli ureteri. Comparto anteriore, interessato nel 3-6 per cento dei casi: La vescica è la sede più frequentemente interessata con una sensibilità e specificità di rilevazione molto alta (85 per cento dei casi) ; in misura inferiore il setto vescico-vagino/uterino, i fornici vaginali e la vagina.
Endometriosi Profonda
L’endometriosi profonda è la forma più severa di malattia. Si definisce “profonda” quando le isole di endometrio ectopico iniziano a invadere “profondamente” ed in modo variabile le strutture che ne sono ricoperte.
Per quanto riguarda l’endometriosi profonda, numerosi studi hanno messo in evidenza che l’ecografia transvaginale è non solo utile, ma dovrebbe essere considerata un esame fondamentale per la mappatura delle lesioni in fase preoperatoria. Le parti interessate sono il retto-sigma del colon, l’appendice, il cieco e l’ileo distale; è possibile poi osservare il cavo del Douglas, le pareti vaginali, il setto retto-vaginale, il retto fino alla giunzione con il sigma, la zona posteriore della cervice uterina e i legamenti utero-sacrali. L’endometriosi profonda che interessa queste strutture può essere identificata come una o più aree nodulari scarsamente vascolarizzate, dai margini poco delineati e talvolta frastagliati.
Un ulteriore step aggiuntivo è rappresentato dall’”ecografia modificata”, che si effettua a discrezione dell’ecografista per migliorare la definizione diagnostica su indicazione delle localizzazioni di patologia: esame ecografico guidato dal dolore; esame ecografico eseguito con rettosonografia o con la sonovaginografia e l’ecografia tridimensionale.
L'Importanza dell'Esperienza dell'Operatore
L’analisi ecografica per l’endometriosi è un’analisi complessa e operatore dipendente come qualsiasi tecnica di imaging. Il motivo per il quale, in tutti questi anni, c’è stata una grossa difficoltà nell’omogeneizzarsi nella descrizione e nello studio di questa patologia è che, da un lato, la popolazione femminile che ne soffre presenta sintomi estremamente eterogenei sia come tipologia, sia come epoca di comparsa dei sintomi; ma soprattutto nell’ambito della comunità medico-scientifica non vi era uniformità di lettura e di descrizione della patologia e pertanto venivano a mancare le definizioni standardizzate nella classificazione ecografica della diagnosi d’endometriosi profonda DIE (Deep Infiltrating Endometriosis).
Si è giunti pertanto ad un protocollo di linee guida IDEA (International Deep Endometriosis Analysis), approvate dal Consensus Opinion Internazionale composto da illustri professionisti e ricercatori di tutto il mondo con differenti esperienze a livello clinico, ecografico e chirurgico.
Valutazione routinaria dell’utero e degli annessi (ricerca dell’adenomiosi, presenza o assenza di endometriomi) che rappresenta l’ecografia di I° livello. Il quarto step è il più complesso ed effettuato solo da operatori ecografici esperti perché si vanno a ricercare le localizzazioni superficiali e profonde di patologia (noduli, fibrosi etc.). Quindi i primi passaggi sono utili ad operatori ecografici non dedicati per sospettare la presenza di endometriosi ed inviare la paziente ad operatori più specializzati che effettuano il quarto step.
Deve cambiare l’atteggiamento culturale nei confronti dell’approccio ecografico per sapere esattamente come fare l’ecografia. Di questo ne stanno parlando, da diversi anni, le diverse società scientifiche nazionali ed internazionali, che auspicano che, nell’ambito del training della formazione, nella scuola di specialità di ostetricia e ginecologia vengano, per ciò che concerne l’esame ecografico ginecologico, introdotti fin dal primo anno, degli step di didattica sia teorica che clinica con tutor esperti e dedicati che riguardino inizialmente la studio della metodica, delle linee guida, dei quadri di normalità, fino ad arrivare alle diagnosi più fini e difficoltose nell’ambito oncologico e appunto della patologia endometriosica.
Le più importanti Società Scientifiche Internazionali impegnate nella ricerca auspicano che chi esercita l’ecografia ginecologica abbia svolto un percorso di formazione assistito da tutor esperto sia in ambito didattico teorico che pratico.
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