Endometriosi e Risonanza Magnetica Pelvica: Scopri Come la Diagnosi Avanzata Cambia Tutto!

Quando si parla di endometriosi, si deve parlare anche di RM, perché tra le indagini di secondo livello è sicuramente quella più utilizzata e con le maggiori potenzialità. Ma non sempre i dati acquisiti contengono le informazioni corrette, a causa di un protocollo di studio non corretto.

L'endometriosi è una patologia infiammatoria cronica, caratterizzata dalla presenza di tessuto simile all’endometrio in sede anomala. Essa prende il nome dall’endometrio, ovvero il tessuto mucoso che riveste l’interno della cavità uterina.

Questo tessuto anomalo può formare cisti ovariche contenenti sangue, aderenze (tessuto cicatriziale simile a una ragnatela), noduli profondi.

L’endometriosi colpisce più del 5% delle donne, ed è causa di dolore pelvico e infertilità nel 50% dei casi. Incidenza di lesioni maligne nel contesto dell’endometriosi può essere considerata anche fino all’1% dei casi. E’ proprio per questa incidenza elevata che è necessario eseguire lo studio in maniera accurata.

Organi Colpiti dall'Endometriosi

I principali organi colpiti sono:

ovaie
utero (in tal caso si parla di adenomiosi)
cervice
tube
peritoneo pelvico
vescica
retto
setto retto-vaginale
legamenti uterosacrali

Al di fuori della pelvi gli organi colpiti possono essere:

polmoni
cicatrici chirurgiche
ombelico
canale inguinale
vulva
cute
nervi e mucosa nasale (Park et al. 2008)

Epidemiologia

L’ endometriosi interessa il 15% delle donne in età fertile. Poiché l’età media della diagnosi è intorno ai 25-35 anni, ma non sono rari i casi di adolescenti con dolore pelvico cronico che non risponde all’uso di pillola estroprogestinica e antidolorifici (Laufer et al. 1997). Sono stati segnalati casi molto rari prima del menarca (prima mestruazione) e dopo la menopausa, l’80% delle donne affette da endometriosi ha meno di 45 anni, il 17% tra 45 e 55 anni e solo il 3% più di 55 anni.

Cause e Fattori di Rischio

L’endometriosi è una patologia sensibile agli ormoni, per la quale stanno emergendo numerosi dati a sostegno di un’eziopatogenesi di tipo immunologico.

Sono state elaborate diverse ipotesi riguardo alla sua origine. Una teoria tra le più attendibili è quella di Sampson del reflusso mestruale: il sangue passerebbe per via retrograda nella direzione opposta al normale, favorendo l’impianto di cellule endometriali in sede anomala.

Tuttavia, l’osservazione che in rarissimi casi l’endometriosi può colpire anche giovani donne senza utero dalla nascita (sindrome di Rokitansky) e uomini con carcinoma prostatico (4 casi segnalati nel mondo) spinge a riconsiderare le ipotesi sull’origine della malattia.

Questi i fattori di rischio accertati:

Menarca precoce (prima mestruazione <11 anni)
Polimenorrea (cicli con frequenza < 25 giorni)
Ipermenorrea (mestruazioni abbondanti)
Nulliparità
Multiparità (>2 parti, ma solo per i casi di adenomiosi)

L’endometriosi può coesistere a patologie di tipo immunitario come tiroidite, celiachia, allergie, artrite reumatoide. Sono situazioni che comportano un’attivazione cronica della risposta infiammatoria e dell’ipersensibilità allergica, con una percezione accentuata allo stimolo doloroso.

Altre associazioni sono state osservate con: cefalea, colon irritabile, fibromialgia, ansia, depressione, sindrome da affaticamento cronico, vulvodinia.

Sintomi dell'Endometriosi

La patologia può essere asintomatica nel 40% dei casi. I sintomi più comuni possono essere:

Dolore pelvico, di tipo viscerale, sordo, percepito come senso di pesantezza, in regione lombosacrale o ipogastrica, si accentua durante il ciclo mestruale con dismenorrea (dolore mestruale) intensa, sia a inizio che a fine ciclo. Questo è il sintomo più comune dell’endometriosi;
Dolore nocicettivo, infiammatorio, neuropatico: i recettori per il dolore aumentano di numero, ciò crea una ipersensibilità allo stimolo doloroso.
Dispareunia profonda (dolore durante la penetrazione nell’atto sessuale)
Disuria (dolore alla minzione)
Dischezia (dolore alla defecazione)
Ipermenorrea (cicli mestruali abbondanti)
Infertilità (il 30-40% di donne con endometriosi sono infertili)

Diagnosi dell'Endometriosi

Solitamente l’endometriosi viene riscontrata durante la visita ginecologica. Qui la raccolta dell’anamnesi (storia clinica) della paziente è fondamentale ed è centrata sui sintomi che la paziente riferisce e sulle eventuali patologie associate. Il campanello di allarme è il dolore invalidante durante la mestruazione, che non passa con i comuni analgesici.

Aver normalizzato il dolore mestruale e quello sessuale nella cultura, ha contribuito al ritardo diagnostico dell’endometriosi. La visita ginecologica può rilevare dolorabilità durante la mobilizzazione dell’utero e/o degli annessi, la palpazione di noduli profondi o l’impossibilità di mobilizzazione degli organi pelvici (pelvi congelata).

L’ecografia pelvica è l’esame più importante per la diagnosi. Quando fatta in mani esperte, essa ha un’accuratezza elevata fino al 90% e dà indicazioni o meno all’intervento chirurgico.
La risonanza magnetica (senza mezzo di contrasto) è invece accurata nella diagnosi di endometriosi fino al 90%, sempre se fatta da mani esperte.
La novità uscita nel 2022 è il test salivare: esso ha una sensibilità del 97% e una specificità del 100% (ENDOTEST).

Interpretazione della Risonanza Magnetica Pelvica

L’aspetto più frequente delle lesioni endometriosiche è di iperintensità spontanea T1 (soprattutto con soppressione spettrale del grasso che permette di distinguerle dal tessuto adiposo anch’esso iperintenso) e da una marcata ipointensità T2 soprattutto in periferia. Dopo mezzo di contrasto si può notare un sottile enhancement periferico.

Purtroppo esistono alcuni casi di degenerazione maligna di queste lesioni, ed è quindi importante conoscerne le caratteristiche. Devono quindi essere ricercate dei noduli parietali delle lesioni, ispessimenti della capsula o perdita dei margini della stessa.

Un altro punto veramente importante dell’esame RM è la possibilità di caratterizzare ulteriormente le lesioni sulla base delle caratteristiche di diffusività del tessuto. In questo caso le sequenze di diffusione saranno di eestrema utilità, anche con valutazione del coefficiente ADC.

Per quanto riguarda le risoluzioni spaziali da raggiungere per le differenti sequenze, sicuramente bisognerebbe raggiungere i 0,7-0,85mm di lato pixel per le TSE T2, 0,8-0,9mm per le T1, 2-3mm per le diffusioni. Le sequenze di diffusione possono essere acquisite sia con tecnica DWI spein eco, ma anche con tecnica IR (DWIBS). La prima tecnica assicura più risoluzione spaziale e più SNR ma è a rischio di artefatti di saturazione del grasso.

Fondamentale nello studio dei noduli adiacenti alle strutture iperintense T1, l’esecuzione di sequenze T1 con soppressione del grasso pre e post contrasto in modo da poter effettuare una sottrazione di immagine ed apprezzare meglio l’enhancement post gadolinio: per effettuare questo tipo di sottrazione ovviamente sono necessarie sequenze perfettamente identiche, sia dal punto di vista geometrico (FOV, matrice, spessore) sia per qunto riguarda i parametri di ponderazione.

Per endometriosi profonda si intende la localizzazione di malattia endometriosica nel contesto del retroperitoneo e del connettivo pelvico o nelle pareti degli organi pelvici. L’endometriosi profonda differisce istologicamente dalla malattia a localizzazione superficiale o intermedia.

L’invasione della vescica definisce “l’endometriosi anteriore”. La chirurgia rimane il trattamento di scelta.

Accuratezza e Tempistica

L'accuratezza della risonanza magnetica pelvica può essere influenzata dalla tempistica dell'esame rispetto al ciclo mestruale. Alcuni studi suggeriscono che l'esame eseguito nella seconda metà del ciclo, quando i livelli di progesterone sono più alti, può migliorare la visualizzazione delle lesioni endometriosiche. Tuttavia, la tempistica ottimale può variare a seconda della presentazione clinica e delle preferenze del radiologo.

Endometriosi Profonda Infiltrante (DIE)

La risonanza magnetica pelvica è particolarmente utile per la diagnosi di endometriosi profonda infiltrante (DIE), una forma severa della malattia che può coinvolgere organi pelvici e addominali. La DIE si caratterizza per la presenza di lesioni endometriosiche che infiltrano i tessuti circostanti, causando dolore intenso e disfunzioni organiche. La RM è in grado di identificare le lesioni DIE e di valutare la loro estensione e il coinvolgimento di organi come il retto, la vescica e gli ureteri.

Tabella Comparativa delle Tecniche Diagnostiche

Tecnica Diagnostica	Accuratezza	Invasività	Costo	Utilità
Ecografia Transvaginale	Bassa-Media	Non Invasiva	Basso	Screening iniziale
Risonanza Magnetica Pelvica	Alta	Non Invasiva	Medio-Alto	Diagnosi di DIE, stadiazione
Laparoscopia	Molto Alta (Gold Standard)	Invasiva (Chirurgica)	Alto	Conferma diagnostica, trattamento

La risonanza magnetica (senza mezzo di contrasto) è invece accurata nella diagnosi di endometriosi fino al 90%, sempre se fatta da mani esperte.

In presenza di endometriosi, importante è una buona valutazione del pavimento pelvico fatta in mani esperte e un successivo piano rieducativo e riabilitativo studiato su misura.