Endometriosi e Risonanza Magnetica con Contrasto: Guida Completa a Protocollo e Diagnosi Efficace

La diagnosi di endometriosi può essere complessa e spesso richiede una combinazione di anamnesi clinica, esami fisici e tecniche di imaging. Tra queste, la risonanza magnetica (RM) pelvica è uno strumento diagnostico fondamentale. Ma quanto è efficace la RM nella diagnosi dell'endometriosi?

Efficacia della RM nella Diagnosi dell'Endometriosi

Per la diagnosi di endometriosi, viene generalmente utilizzata una risonanza magnetica pelvica. Per ottenere i migliori risultati diagnostici, la risonanza magnetica per l'endometriosi dovrebbe essere eseguita in un momento specifico del ciclo mestruale, preferibilmente durante la fase luteale, quando il rivestimento endometriale è al massimo del suo spessore. I giorni ideali per effettuare la RM sono quelli compresi tra il 5° ed il 12° del ciclo mestruale.

L'Uso del Mezzo di Contrasto

L'uso del mezzo di contrasto nella risonanza magnetica per l'endometriosi può essere consigliato in alcune circostanze, ma non è sempre necessario utilizzarlo per ogni paziente. Durante l'esame, la paziente è sdraiata su un lettino che scorre all'interno del magnete. Se viene utilizzato il contrasto, verrà somministrato tramite una iniezione endovenosa prima o durante l'esame.

Indicazioni per l'Esame RM Pelvica

L’esame RM della pelvi femminile è un esame che viene svolto con relativa frequenza negli studi di risonanza magnetica. Le motivazioni per cui viene eseguito questo esame sono le più disparate, sicuramente la frequenza più elevata è relativa alle patologie espansive o alle lesioni di tipo indeterminato o sospetto all’esame clinico ecografico. Viene spesso seguito anche nei contesti di dolori pelvici, dolore durante le mestruazioni e dolori durante il rapporto sessuale. Non mancano ovviamente i casi in cui viene eseguito per dolori generici che non sono però specifici o caratteristici dell’endometriosi.

Un altro quesito diagnostico solitamente può essere quello della valutazione di lesioni espansive conosciute e già diagnosticate da un punto di vista istologico e che vanno quindi valutate a livello locoregionale e linfonodale per quanto riguarda la presa in carico a livello del trattamento. Un’altra motivazione può essere sicuramente quella del controllo a distanza di lesioni già studiate e che non sono state considerate come sospette per poi non procedere come eventuali indagini ma semplicemente ritardare il controllo successivo eri valutarle con una nuova risonanza magnetica a distanza di 6 12 mesi da quel punto eventualmente prendere una decisione più concreta se eventualmente interrompere il follow up diagnostico può passare ad una diagnostica più invasiva e istologica.

Protocolli di Studio RM della Pelvi Femminile

Nella descrizione generica dei protocolli di studio RM della pelvi femminile, si escludono tutte quelle patologie che riguardano nello specifico l’apparato genitale femminile, quindi tutte le patologie che riguardano anche i pazienti maschi, ad esempio le fistole anali, le patologie dell’ano, la patologia vescicale e le patologie dell’ultimo tratto intestinale. Osservando i differenti protocolli di studio delle patologie della RM femminile pelvica, si può notare che sostanzialmente hanno tutti la stessa struttura e differiscono solo eventualmente dall’utilizzo o meno della saturazione del grasso in T2 in uno dei piani oppure sono caratterizzati dall’utilizzo o meno del mezzo di contrasto.

Sulla preparazione delle pazienti, nei vari studi, ci sono pareri discordanti. Per il riempimento della vescica si consiglia di svuotarla 1 ora prima dell’esame, in modo da avere un riempimento medio al momento dell’esame. Alcuni raccomandano digiuno di almeno 4 ore, altri non necessariamente. Anche come periodo del ciclo mestruale non ci sono indicazioni specifiche. Sicuramente è sempre raccomandato l’uso di antiperistaltici ove possibile. Anche per la necessità dell’uso del mezzo di contrasto ci sono alcuni pareri discordanti.

Come per la maggior parte degli altri protocolli di studio RM non vi sono degli standard fissi, ogni centro ha la libertà di condurre lo studio come preferisce. Negli ultimi anni però ci è venuto in aiuto un nuovo sistema di refertazione/studio che aiuta il radiologo a classificare le lesioni ovariche secondo determinate caratteristiche osservate sulle sequenze. E’ il sistema Ovarian-Adnexal Reporting & Data System (O-RADS) che, come per il più vecchio PI-RADS impartisce un protocollo di studio specifico e uno schema di refertazione.

Protocolli RM Pelvi Specifici

Di seguito sono elencati i protocolli RM pelvi per diverse condizioni:

PROTOCOLLO RM PELVI per MASSA OVARICA: SAG TSE T2 - AX TSE T2 - AX DIXON T1 - AX DWI - COR TSE T2 - solitamente con somministrazione di mezzo di contrasto e una o piu’ sequenze T1 Fat Sat.
PROTOCOLLO RM PELVI per LESIONE DELL’ENDOMETRIO: SAG TSE T2 - AX TSE T2 - AX DIXON T1 - AX DWI - SAG DWI- COR TSE T2 - solitamente con somministrazione di mezzo di contrasto e una o piu’ sequenze T1 Fat Sat (di solito assiale panoramica e sagittale strato sottile). Durante iniezione di mezzo di contrasto è consigliato eseguire studio dinamico DCE in sagittale.
PROTOCOLLO RM PELVI per ENDOMETRIOSI: SAG TSE T2 - AX TSE T2 - AX DIXON T1 - AX DWI - COR TSE T2 - Sag TSE T1 fat sat - COR SingleShot Panoramica che prende anche i reni. Solitamente non si esegue mezzo di contrasto.

RM e Endometriosi: Un Binomio Essenziale

Quando si parla di endometriosi, nello stesso tempo di deve parlare di RM, perchè tra le indagini di secondo livello è sicuramente quella più utilizzata e con le maggiori potenzialità. Ma non sempre i dati acquisiti contengono le informazioni corrette, a causa di un protocollo di studio non corretto. L’endometriosi colpisce più del 5% delle donne, ed è causa di dolore pelvico e infertilità nel 50% dei casi. Incidenza di lesioni maligne nel contesto dell’endometriosi può essere considerata anche fino all’1% dei casi. E’ proprio per questa incidenza elevata che è necessario eseguire lo studio in maniera accurata.

L’aspetto più frequente delle lesioni endometriosiche è di iperintensità spontanea T1 (soprattutto con soppressione spettrale del grasso che permette di distinguerle dal tessuto adiposo anch’esso iperintenso) e da una marcata ipointensità T2 soprattutto in periferia. Dopo mezzo di contrasto si può notare un sottile enhancement periferico. Purtroppo esistono alcuni casi di degenerazione maligna di queste lesioni, ed è quindi importante conoscerne le caratteristiche. Devono quindi essere ricercate dei noduli parietali delle lesioni, ispessimenti della capsula o perdita dei margini della stessa.

Un’altro punto veramente importante dell’esame RM è la possibilità di caratterizzare ulteriormente le lesioni sulla base delle caratteristiche di diffusività del tessuto. In questo caso le sequenze di diffusione saranno di estrema utilità, anche con valutazione del coefficiente ADC. Per quanto riguarda le risoluzioni spaziali da raggiungere per le differenti sequenze, sicuramente bisognerebbe raggiungere i 0,7-0,85mm di lato pixel per le TSE T2, 0,8-0,9mm per le T1, 2-3mm per le diffusioni.

Le sequenze di diffusione possono essere acquisite sia con tecnica DWI spein eco, ma anche con tecnica IR (DWIBS). La prima tecnica assicura più risoluzione spaziale e più SNR ma è a rischio di artefatti di saturazione del grasso. Fondamentale nello studio dei noduli adiacenti alle strutture iperintense T1, l’esecuzione di sequenze T1 con soppressione del grasso pre e post contrasto in modo da poter effettuare una sottrazione di immagine ed apprezzare meglio l’enhancement post gadolinio: per effettuare questo tipo di sottrazione ovviamente sono necessarie sequenze perfettamente identiche, sia dal punto di vista geometrico (FOV, matrice, spessore) sia per quanto riguarda i parametri di ponderazione.

Altri Esami Diagnostici

Oltre alla RM, esistono altri esami diagnostici solitamente prescritti per la valutazione della malattia. Tali manifestazioni di malattia non assumendo di norma una connotazione di tipo cistico o vacuolare non sono visibili con la diagnostica per immagini e quindi sfuggono alle indagini radiologiche (Ecotomografia trans vaginale e Risonanza Magnetica Nucleare). La malattia a volte può determinare l’aumento di alcuni antigeni sierici (Ca 125 , Ca 19.9 ecc.) che possono risultare positivi agli esami ematici di laboratorio.

La loro positività non è costante e non si presenta in tutti i pazienti, qualora vi siano i marcatori positivi è certa la presenza di malattia endometriosica, al contrario i marcatori negativi non danno la certezza che non vi possa essere la malattia in quanto circa il 50% dei pazienti affetti dalla endometriosi risultano negativi ai marcatori sierici. Per endometriosi profonda si intende la localizzazione di malattia endometriosica nel contesto del retroperitoneo e del connettivo pelvico o nelle pareti degli organi pelvici. L’endometriosi profonda differisce istologicamente dalla malattia a localizzazione superficiale o intermedia.

L’invasione della vescica definisce “l’endometriosi anteriore”. La chirurgia rimane il trattamento di scelta. La RM presenta una elevata accuratezza diagnostica nel definire il grado di estensione dell’endometriosi profonda. Nodulo fibrotico (13 mm) con spots emorragici a livello del setto retto-vaginale ed estensione a livello del fornice e superiormente a livello del Douglas.