Endometriosi ed Ecografia Pelvica: Scopri Come Riconoscerla Presto e con Precisione

L’endometriosi è una patologia ginecologica cronica che interessa donne in età fertile. Si tratta di una condizione caratterizzata dalla presenza anomala di tessuto endometriale al di fuori della cavità uterina.

Cos'è l'Endometriosi

L'endometriosi è una patologia infiammatoria benigna ad andamento cronico e recidivante, caratterizzata dalla presenza di tessuto endometriale (ovvero il tessuto che si sfalda con il ciclo mestruale) al di fuori della cavità uterina in cui è normalmente contenuto. Il tessuto endometriale situato in una sede diversa da quella normale è un tessuto estrogeno-dipendente.

L’endometriosi è una malattia esclusiva delle donne in età fertile. E’ caratterizzata dalla presenza di tessuto endometriale, normalmente presente solo nella cavità uterina, in sedi anomale (ectopiche), come l’ovaio o il peritoneo (la mucosa che tappezza la cavità addominale). Tale tessuto endometriale, benché fuori della sua sede naturale ne mantiene pressoché le medesime caratteristiche. Dunque è responsivo agli stimoli ormonali estrogenici e progestinici che determinano il ciclo mestruale.

Si stima che nel mondo vi siano circa 150 milioni di donne affette da endometriosi, 3 milioni solo in Italia. L’endometriosi interessa il 10% delle donne in età fertile, il 70% se si considerano le donne e le adolescenti affette da sindromi dolorose pelviche croniche e dal 25% al 50% delle donne con infertilità. I dati epidemiologici relativi all’endometriosi sono discordanti e imprecisi, in quanto è una patologia ancora oggi sotto-diagnosticata. Questo si verifica sia perché può avere una presentazione clinica estremamente variabile ed aspecifica, sia per la scarsa conoscenza in ambito medico e sociale di questa patologia, tanto che il ritardo medio stimato, dalla comparsa dei sintomi alla diagnosi, è di circa 9 anni.

Quando l’endometrio cresce in posizioni anomale provoca un’infiammazione cronica con dolori che interessano la zona urogenitale, e che possono intensificarsi durante il periodo mestruale. La presenza di questo tessuto può incidere negativamente sulla fertilità della donna rendendo più difficile il concepimento.

Sintomi dell'Endometriosi

Non è sempre detto che chi è affetta da endometriosi presenti sintomi. A volte, infatti, l’endometriosi può manifestarsi in modo asintomatico. Può accadere che si scopra questa patologia quando non si riesce a rimanere incinta o dopo aver subito un intervento chirurgico per un altro motivo.

Se presenti, le manifestazioni cliniche sono estremamente variabili e potenzialmente sovrapponibili a quelle di altre sindromi dolorose del basso ventre (pelviche). Il sintomo principale dell’endometriosi è il dolore pelvico, spesso legato al ciclo mestruale. Sebbene siano comuni i crampi durante le mestruazioni, le persone con endometriosi spesso patiscono dolori mestruali molto intensi (dismenorrea). Il dolore può anche peggiorare nel tempo.

Mentre in altri casi possono comparire sintomi come dolore mestruale intenso, dolore durante i rapporti sessuali, problemi di fertilità. Alcuni sintomi sono più specifici, come la formazione di endometriomi sulle ovaie, gonfiore intestinale, dolore durante l’evacuazione, dolore durante la minzione.

A causa dell’endometriosi, le mestruazioni possono essere più abbondanti con sanguinamenti tra un ciclo e l’altro. Altri sintomi possono essere affaticamento, diarrea, costipazione, gonfiore o nausea.

L’endometriosi può essere confusa con altre condizioni che possono causare dolore pelvico. Tra queste, la malattia infiammatoria pelvica o le cisti ovariche. Ma può essere confusa con la sindrome dell’intestino irritabile (IBS), che causa attacchi di diarrea, costipazione e crampi allo stomaco.

Come Scoprire l'Endometriosi

Probabilmente non occorre precisare, ma fa sempre bene ribadire quanto sia importante la diagnosi precoce per giocare d’anticipo ed evitare le conseguenze, per gestirne i sintomi e prevenire potenziali complicazioni per la fertilità.

La diagnosi richiede una serie di esami per endometriosi e valutazioni mediche specifiche. Il percorso diagnostico inizia con una visita ginecologica completa, seguita da esami ematochimici, ovvero le analisi del sangue. Tra questi, è particolarmente importante il dosaggio del CA 125, un marcatore che può indicare la presenza della patologia.

Oltre a questi esami di laboratorio, sono necessari anche alcuni esami strumentali per visualizzare direttamente gli organi interessati: l’ecografia transvaginale, che utilizza gli ultrasuoni per esaminare gli organi pelvici, la TAC (Tomografia Assiale Computerizzata) e la RM (Risonanza Magnetica) pelvica, che forniscono immagini dettagliate della zona interessata. Questa combinazione di esami permette ai medici di formulare una diagnosi accurata e di valutare l’estensione della malattia, elementi fondamentali per stabilire il percorso terapeutico più appropriato.

L’ipotesi di endometriosi parte sempre dalla valutazione della storia clinica della paziente e la visita specialistica prevede prima di tutto un’accurata anamnesi, che indaghi l‘aspetto riproduttivo e il dolore della paziente (intensità e localizzazione). Il secondo step di indagine prevede l’analisi fisica della paziente, funzionale all’identificazione fisica di complessi endometriali nella pelvi. Per approfondire ulteriormente l’esame si procede generalmente all’ecografia pelvica, esame ecografico che permette in pochi minuti di verificare empiricamente la presenza e la localizzazione di tutte le eventuali formazioni cistiche e di valutare le condizioni di salute generali dell’intero complesso pelvico.

Fondamentali tappe diagnostiche sono l’anamnesi e l’esame ginecologico, ma solo grazie all’ecografia trans-vaginale è possibile arrivare a un’accuratezza superiore all’80% per l’endometriosi dell’ovaio. Negli ultimi anni si sta proponendo l’utilizzo dell’ecografia trans-rettale limitatamente ai casi di interessamento dei legamenti utero-sacrali e intestinale. La risonanza magnetica trova larga applicazione in caso di sospetto di endometriosi del tratto digestivo. Parallelamente agli esami per immagini, si effettua il dosaggio ematico del CA 125, un marker aspecifico dell’endometriosi. Solo nei casi più difficili la diagnosi si avvale della laparoscopia.

Una lunga lista di accertamenti (dolorosi e costosi) che spesso sottovaluta le grandi potenzialità dell’ecografia pelvica transvaginale, esame che negli ultimi decenni ha letteralmente rivoluzionato la diagnosi la gestione (chirurgica o medica) delle pazienti affette da endometriosi ovarica e profonda.

Esami diagnostici per l'endometriosi:

Esame pelvico
Ecografia (transvaginale)
Risonanza Magnetica
Laparoscopia

Dettagli sull'Ecografia Pelvica

Attraverso l’ecografia standard comunque non possiamo confermare la presenza di endometriosi, ma possiamo identificare le cisti legate alla patologia, chiamate endometriomi.L’ecografia transvaginale è utilizzata da anni per la diagnosi delle cisti ovariche di natura endometriosica (endometriomi). L’ecografia 3D consente di stimare il volume dei noduli endometriosici tramite la tecnica VOCAL (Virtual Organ Computer-Aided AnaLysis). Tale ecografia è eseguita con una normale sonda transvaginale che è collegata ad ecografi dotati di programmi appositi per la ricostruzione dei volumi e la loro misurazione.

“L’ecografia transvaginale è un esame non invasivo, indolore, ripetibile più volte e dai costi contenuti per il sistema sanitario - spiega il dottor Ceccaroni -. Ma non di banale esecuzione, richiedendo da parte dell’operatore la capacità di non limitarsi all’accertamento di cisti ovariche, ma di andare oltre. Cioè di identificare quegli elementi che fanno presagire la presenza sotto il peritoneo di noduli di endometriosi molto aggressivi, tali da intaccare altri organi.

Numerosi studi hanno messo in evidenza che l’ecografia transvaginale è non solo utile, ma dovrebbe essere considerata un esame fondamentale per la mappatura delle lesioni in fase preoperatoria. Le parti interessate sono il retto-sigma del colon, l’appendice, il cieco e l’ileo distale; è possibile poi osservare il cavo del Douglas, le pareti vaginali, il setto retto-vaginale, il retto fino alla giunzione con il sigma, la zona posteriore della cervice uterina e i legamenti utero-sacrali. L’endometriosi profonda che interessa queste strutture può essere identificata come una o più aree nodulari scarsamente vascolarizzate, dai margini poco delineati e talvolta frastagliati.

Trova ampia applicazione anche nello studio di quadri indefiniti di dolore pelvico, non riconducibili clinicamente ad una precisa patologia; l’ecografia di secondo livello, attraverso un’accurata esplorazione dell’intera regione pelvica e addominale, è in grado di individuare focolai endometriosici non altrimenti rilevabili o in alternativa la presenza di miomi o masse responsabili della sintomatologia.

Un ulteriore step aggiuntivo è rappresentato dall’”ecografia modificata”. Si effettua a discrezione dell’ecografista per migliorare la definizione diagnostica su indicazione delle localizzazioni di patologia: esame ecografico guidato dal dolore; esame ecografico eseguito con rettosonografia o con la sonovaginografia e l’ecografia tridimensionale.

L'esame deve essere fatto, preferibilmente, tra l'8° e il 12° giorno del ciclo. In caso di assunzione di terapia ormonale, non ci sono indicazioni sui tempi di esecuzione.Nelle pazienti in età fertile è consigliabile effettuare l’esame in fase follicolare precoce, al termine della mestruazione e comunque prima dell’ovulazione (in pratica entro il 10°-12° giorno del ciclo per le pazienti con ciclo regolare.

Poiché l’esame viene condotto con sonda transvaginale, è preferibile che sia eseguito con vescica vuota. L’esame ecografico per la diagnosi dell’endometriosi può essere abbastanza lungo se confrontato con una tradizionale ecografia transvaginale.

Altre tipologie di ecografia:

Morfologia uterina 3D

Sonoisterosalpingografia. L'esame deve essere eseguito tra l' 8° e il 12° giorno del ciclo, non devono essere presenti perdite ematiche, i rapporti devono essere protetti dall'inizio del ciclo fino al giorno dell'esame. Tale metodica presenta un’ottima tollerabilità nella maggior parte delle pazienti. È una metodica ecografica che consente di valutare la pervietà tubarica ovvero l’eventuale passaggio in una o in entrambe le tube uterine. L’esame viene eseguito in ambulatorio, senza utilizzare anestesia locale, e si svolge in tre tempi principali. Previo posizionamento di speculum vaginale, si introduce in utero un sottile catetere. Al termine della procedura si esegue la sonoisterografia per un ulteriore valutazione della morfologia della cavità uterina al fine di escludere possibili malformazioni congenite o patologie endocavitarie. Possono essere caratterizzati da: lieve fino a forte dolore addominale di tipo mestruale, sudorazione, nausea, vomito, bradicardia e lipotimia. Inoltre dopo l’esame si possono verificare scarse perdite ematiche vaginali.

Ecografia di II° livello. L’esame è indolore. La valutazione ecografica non si limita solo agli organi dell’apparato riproduttivo (utero ed ovaie), ma è determinata ad approfondire l’eventuale coinvolgimento di patologia degli organi limitrofi come il retto ed il sigma, la vescica, gli ureteri.

Esame transrettale: per esempio nel caso di pazienti con integrità imenale in cui l’approccio transaddominale non risulta soddisfacente o nel caso di patologie dell’apparato genitale femminile che si estendono al tratto distale dell’apparato gastroenterico (sigma e retto). Generalmente non è richiesta alcuna preparazione particolare nei giorni che precedono l’indagine ecografica; generalmente può essere eseguita in qualsiasi fase del ciclo mestruale.

Stadiazione dell’endometriosi: fase preovulatoria (entro il 10° giorno del ciclo). La mattina dell’esame bisogna fare un microclisma per la pulizia intestinale.

Valutazione della pervietà tubarica: (fase proliferativa) 8-12 g del ciclo. L’esame può durare fino a 25-30 minuti.

Ecografia tridimensionale consente di studiare contemporaneamente un determinato settore dell’organo interessato sui tre piani ortogonali e di ricostruirne un volume. Un ulteriore vantaggio dell’ecografia tridimensionale è la possibilità di archiviare i volumi e di studiarli successivamente, procedimento particolarmente utile nell’inquadramento di patologie complesse o rare o per una migliore gestione della paziente pre e post-trattamento.

Trattamento dell'Endometriosi

Il trattamento dell’endometriosi spesso prevede l’uso di farmaci o interventi chirurgici, ma in linea di massima dipende dalla gravità dei sintomi e dall’eventuale progetto di una gravidanza.

Trattamento Farmacologico:

Antinfiammatori: Per alleviare il dolore possono essere consigliati degli antidolorifici e antinfiammatori non steroidei (FANS), come ibuprofene o naprossene sodico che aiutano ad alleviare i dolori da crampi mestruali.
Terapia ormonale: La terapia ormonale aiuta ad alleviare o eliminare il dolore dell’endometriosi, rallentando la crescita del tessuto endometriosico e impedendo la formazione di nuovo tessuto. Le pillole anticoncezionali, le iniezioni contraccettive, i cerotti e gli anelli vaginali aiutano a regolare gli ormoni che stimolano l’endometriosi.
Agonisti e antagonisti dell’ormone di rilascio delle gonadotropine (Gn-RH): Questi farmaci bloccano il ciclo mestruale e abbassano i livelli di estrogeni creando una sorta di menopausa artificiale con l’obiettivo di ridurre il tessuto endometriosico.
Terapia progestinica: Una serie di trattamenti progestinici può arrestare le mestruazioni e la crescita del tessuto endometriosico, alleviando i sintomi.
Inibitori dell’aromatasi: Gli inibitori dell’aromatasi sono farmaci che riducono la quantità di estrogeni nel corpo.

Trattamento Chirurgico:

Chirurgia conservativa: L’obiettivo della chirurgia conservativa che rimuove il tessuto endometriosico è quello di preservare utero e ovaie. Per chi vuole avere una gravidanza, questo intervento può aumentare le possibilità di successo.
Isterectomia con rimozione delle ovaie: L’isterectomia è un intervento chirurgico di rimozione dell’utero, oggi considerato l’ultima risorsa per alleviare il dolore quando altri trattamenti non hanno funzionato.

Prima di iniziare un trattamento, è preferibile chiedere sempre un secondo parere per confrontare le diverse alternative terapeutiche disponibili. Le più importanti Società Scientifiche Internazionali impegnate nella ricerca auspicano che chi esercita l’ecografia ginecologica abbia svolto un percorso di formazione assistito da tutor esperto sia in ambito didattico teorico che pratico. L’ecografica ginecologica ha imposto oramai la sua presenza nell’ambito diagnostico ginecologico, essendo l’esame indolore, poco invasivo e facilmente accessibile.