Endometrioma Ovarico all'Ecografia: Scopri Come Riconoscerlo Facilmente!

Le cisti ovariche rappresentano un problema ginecologico comune, si tratta di lesioni dal contenuto liquido che si sviluppano all’interno o sull’ovaio. Sono comuni e possono verificarsi a qualsiasi età. Le cause più comuni di cisti ovariche in età fertile sono da ricondurre all’ovulazione, infatti nella maggior parte dei casi si tratta di cisti ovariche funzionali, ovvero cisti follicolari o cisti da corpo luteo.

La maggior parte delle cisti funzionali ha dimensioni < 1,5 cm di diametro; poche di esse superano i 5 cm ma possono arrivare anche a 10 cm. Le cisti funzionali generalmente si risolvono spontaneamente nel giro di giorni o settimane, senza alcun trattamento se non un monitoraggio ecografico evolutivo. Le cisti ovariche possono anche rappresentare tumori ovarici benigni, differenziandosi dai tumori maligni che solitamente si presentano come solidi o a componente mista, definiti masse annessili.

Tra le altre cause di cisti ovariche ritroviamo la sindrome dell’ovaio policistico PCOS, in cui ecograficamente si reperta un ovaio contenente cisti di piccole dimensioni, o l’endomteriosi, patologia che può portare allo sviluppo di una tipologia di cisti ovarica definita endometrioma che è contraddistinta da caratteristiche ecografiche peculiari: lesione cistica avascolare a pareti spesse contenente materiale a bassa ecogenicità ad aspetto a ground glass.

Diagnosi e Classificazione Ecografica

L’ecografia transvaginale rappresenta il gold standard diagnostico di prima linea. Ecograficamente, facendo riferimento alla classificazione IOTA (International Ovarian Tumor Analysis, studio prospettico multicentrico internazionale che ha valutato l’uso di una serie di caratteristiche ecografiche), si cerca di discriminare tra lesione benigna e maligna nelle donne con tumori annessiali che potrebbero necessitare di intervento chirurgico.

La classificazione si basa sulla ricerca di determinate caratteristiche come il contenuto della lesione (anecogeno, ground glass, emorragico, misto), la presenza o meno di papille o parti solide, i margini della lesione, la presenza o meno di setti, la vascolarizzazione (descritta come unità color score), la classificazione morfologica (uniloculare, multiloculare, solida) e i reperti descrittivi aggiuntivi quali il cono d’ombra. A volte si rende necessaria l’esecuzione di un esame diagnostico di II livello quale la risonanza magnetica per meglio studiare i rapporti e le caratteristiche della lesione.

Complicanze delle Cisti Ovariche

Le cisti ovariche possono causare complicanze quali la rottura, la torsione o l’emorragia. La torsione ovarica è definita come la rotazione parziale o completa del peduncolo vascolare ovarico che causa l’ostruzione del deflusso venoso e successivamente dell’afflusso arterioso, causando una sintomatologia importante di addome acuto.

La torsione ovarica rappresenta un’urgenza chirurgica ginecologica in quanto, se non trattata, in breve può condurre alla necrosi dell’ovaio coinvolto. La rottura della cisti ovarica e l’emorragia sono essenzialmente eventi che avvengono anche fisiologicamente durante il ciclo ovarico, che coinvolgono il follicolo o il corpo luteo. La teca interna e il corpo luteo sono particolarmente soggetti a emorragia a causa della loro aumentata vascolarizzazione.

Trattamento delle Cisti Ovariche

Per quanto riguarda il trattamento delle cisti ovariche, queste non richiedono sempre un trattamento. Nelle donne in età fertile, le cisti ovariche spesso si risolvono spontaneamente entro uno o due mesi senza trattamento. Nelle donne in menopausa invece, hanno meno probabilità di risolversi. Quindi in età fertile si opta per la vigile attesa con monitoraggio dei sintomi (dolore o pressione pelvica) e la ripetizione dell’ecografia pelvica dopo circa quattro/sei settimane.

Dopo la menopausa invece, escluso che si possa trattare di una lesione cancerosa, si monitora nel tempo l’aspetto ecografico e i livelli del CA125, che qualora aumentassero o qualora la cisti cambiasse dimensioni o aspetto morfologico, il trattamento di scelta diventa chirurgico, La chirurgia può prevedere la semplice enucleazione o l’ovariectomia a seconda del sospetto, dell’età della paziente e delle caratteristiche, quali le dimensioni della lesione.

Ad esempio, di fronte ad una diagnosi di endometrioma, l’escissione migliora i tassi di gravidanza spontanea negli individui subfertili, ma non ha alcun impatto quando vengono impiegate tecnologie riproduttive avanzate come la fecondazione in vitro. La resezione dell’endometrioma non ha dimostrato di migliorare i risultati della fecondazione in vitro/iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi e pertanto non è consigliata per questa indicazione.

Endometriosi e Cisti Endometriosica

La diagnosi di endometriosi può essere sospettata dalla sintomatologia e dall’esame clinico (se si apprezza un ingrossamento dell’ovaio). La Diagnosi viene confermata dall’Ecografia o con la Risonanza magnetica . L’ecografia deve essere fatta da un operatore esperto perché deve sapere differenziare una cisti endometriosica da un corpo luteo cistico dell’ovaio. L’aspetto ecografico può essere molto simile, ma il corpo luteo non va operato e regredisce spontaneamente.

La cisti endometriosica, nota anche come endometrioma, è una cisti ovarica patologica, che compare per effetto dell'endometriosi. Le cisti ovariche sono sacche ripiene di materiale liquido o solido, che si possono formare all'esterno o all'interno delle ovaie di una donna. Nella maggior parte dei casi, sono qualcosa di fisiologico, che dipende dal ciclo mestruale; più raramente, sono la conseguenza di tumori benigni o maligni, oppure di condizioni patologiche come l'endometriosi o l'ovaio policistico.

La cisti endometriosica è ripiena di un liquido denso di colore marrone cioccolata. Per il loro contenuto colore cioccolata, gli endometriomi sono detti anche “cisti cioccolato”. Gli episodi di cisti endometriosica interessano generalmente le donne in età fertile, tra i 30 e 40 anni.

Trattamenti per la Cisti Endometriosica

Il trattamento farmacologico per la cisti endometriosica è simile al trattamento farmacologico per l'endometriosi. Per le donne in età fertile, il trattamento chirurgico consiste, in genere, nell'asportazione della sola cisti endometriosica (cistectomia ovarica). Per le donne che hanno superato la menopausa, invece, il trattamento chirurgico prevede, di norma, l'asportazione dell'intera ovaia con la cisti endometriosica (ovariectomia).

L’ endometrioma ovarico isolato o associato ad altre lesioni è la localizzazione e la manifestazione più frequente dell’endometriosi e colpisce fino a un 44% delle donne affette dalla malattia. Si tratta di una cisti rivestita da endometrio, rivestito a sua volta da parenchima ovarico sano più o meno assottigliato a seconda del volume della cisti.

Impatto sulla Fertilità e Riproduzione Assistita

Nelle pazienti con desiderio riproduttivo, è stato dimostrato che la resezione dell’endometrioma migliora i tassi di gravidanza naturale. Tuttavia, il problema sorge nelle pazienti che soffrendo di infertilità devono ricorrere all’approccio della riproduzione assistita. La presenza stessa dell’endometrioma ha un impatto sulla fertilità e, sebbene la chirurgia possa rimuovere la cisti, potrebbe influenzare il parenchima ovarico sano diminuendo le possibilità di successo della riproduzione assistita.

Nonostante i numerosi studi condotti per valutare l’impatto del trattamento chirurgico dell’endometrioma ovarico sulla riserva ovarica, i dati sono ancora inconcludenti. Per quanto riguarda gli esiti riproduttivi dopo il trattamento IVF, recenti meta-analisi hanno mostrato un numero inferiore di ovociti recuperati nelle donne sottoposte a trattamento chirurgico per endometrioma rispetto alle donne con gestione in attesa.

Le linee guida della Società Europea di Riproduzione Umana ed Embriologia suggeriscono che non ci sono prove che la cistectomia abbia un ruolo prima delle tecniche di fecondazione assistita nelle pazienti infertili con endometriomi. Consigliano di prendere in considerazione la cistectomia negli endometriomi > 3 cm per migliorare il dolore o l’accessibilità del follicolo. Allo stesso modo, è sconsigliato il trattamento chirurgico laddove lo scopo è il miglioramento dei risultati della fecondazione in vitro.

Endometriosi Profonda

L’endometriosi profonda è la forma più severa di malattia. Si definisce “profonda” quando le isole di endometrio ectopico iniziano a invadere “profondamente” ed in modo viariabile le strutture che ne sono ricoperte. Tale condizione può causare un dolore molto intenso e invalidante nella quotidianità, con notevole compromissione della qualità di vita.

L’analisi ecografica per l’endometriosi è un’analisi complessa e operatore dipendente come qualsiasi tecnica di imaging. Il motivo per il quale, in tutti questi anni, c’è stata una grossa difficoltà nell’omogeneizzarsi nella descrizione e nello studio di questa patologia è che, da un lato, la popolazione femminile che ne soffre presenta sintomi estremamente eterogenei sia come tipologia, sia come epoca di comparsa dei sintomi; ma soprattutto nell’ambito della comunità medico-scientifica non vi era uniformità di lettura e di descrizione della patologia e pertanto venivano a mancare le definizioni standardizzate nella classificazione ecografica della diagnosi d’endometriosi profonda DIE (Deep Infiltrating Endometriosis).

Il Prof. Stefano Guerriero dell’Università degli Studi di Cagliari è uno dei maggiori esperti mondiali della diagnosi ecografica dell’endometriosi. Nel 2016, insieme a un gruppo di medici di tutto il mondo, ha scritto le linee guida dell’International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (IUSOG) sulla diagnosi dell’endometriosi profonda.

Comparto anteriore, interessato nel 3-6 per cento dei casi: La vescica è la sede più frequentemente interessata con una sensibilità e specificità di rilevazione molto alta (85 per cento dei casi) ; in misura inferiore il setto vescico-vagino/uterino, i fornici vaginali e la vagina. Anche l’uretere non viene coinvolto frequentemente, ma il suo studio è importate: il suo decorso addominale è più difficile da diagnosticare rispetto alla parte pelvica dove l’ecografia transvaginale lo rileva molto bene; una mancata diagnosi può portare al “rene escluso”, un danno d’organo irreversibile che si cronicizza nell’arco degli anni ma con una manifestazione totalmente asintomatica.

Tipi di Cisti Ovariche

Cisti follicolari: Si sviluppano quando il follicolo non rilascia l’ovulo durante l’ovulazione.
Cisti del corpo luteo: Si formano quando il follicolo che contiene l’ovulo maturo si rompe durante l’ovulazione e il suo contenuto liquido viene rilasciato nell’ovaio.
Cisti dermoidi: Si formano a partire dalle cellule che producono l’ovocita in fase embrionale e possono contenere parti di tessuti umani.
Cistoadenomi: Tumori benigni che crescono sulle pareti esterne delle ovaie e possono contenere liquido sieroso o muco.
Cisti endometriosiche: Si verificano quando il tessuto endometriale cresce all’esterno dell’utero e si attacca all’ovaio.
Cisti da sindrome dell’ovaio policistico: Nella sindrome dell’ovaio policistico si verifica un ingrandimento delle ovaie, che si ricoprono di tante piccole cisti.

Sintomi Comuni

Dolore addominale o pelvico
Cambiamento del ciclo mestruale
Dolore acuto in caso di rottura della cisti

L'Endometrioma: Una Forma Specifica di Cisti Ovarica

L’endometriosi ovarica può presentarsi sotto forma di lesioni superficiali e/o profonde. L’endometriosi profonda dell’ovaio è costituita invece da cisti a contenuto emorragico, che crescono nel contesto dell'ovaio distendendolo e che possono raggiungere anche dimensioni ragguardevoli. Raramente superano il diametro di 15-20 cm , hanno pareti spesse e un contenuto ematico denso e piceo che le ha fatte per un lungo tempo definire “cisti cioccolato”.

La cisti endometriosica o endometrioma, soprannominata anche “cisti cioccolato” dal pioniere dell’endometriosi John A.Sampson negli anni ‘80, è ripiena di un liquido denso di colore marrone cioccolato. Tale liquido è perlopiù composto da istiociti carichi di emosiderina ed altri prodotti sanguigni emolizzati (colloquialmente chiamato sangue “vecchio”), proveniente da tessuto endometriale dislocato al di fuori della sua sede naturale che ciclicamente si accumula in corrispondenza del ciclo mestruale.

Sintomi Specifici dell'Endometrioma

Dolore pelvico ciclico, soprattutto durante il periodo mestruale
Dismenorrea (dolore durante il ciclo mestruale) secondaria
Dolore al di fuori del periodo mestruale
Dispareunia (dolore durante o dopo il rapporto sessuale)
Anomalie del ciclo mestruale
Anomalie dell’alvo (stipsi, diarrea)
Dolore durante la defecazione
Dolore durante la minzione
Presenza di sangue nelle urine o nelle feci
Cistiti ricorrenti
Infertilità (nel 30-50% dei casi)

Diagnosi dell'Endometrioma

L’esame ecografico transvaginale (TVS) rappresenta ad oggi, la tecnica diagnostica di prima scelta nello studio dell’endometriosi ovarica e la sua accuratezza diagnostica riportata in letteratura per il riconoscimento degli endometriomi ovarici è molto elevata, garantendo una sensibilità dell’80% e una specificità del 90%.

Esistono e sono state dimostrate specifiche caratteristiche morfologiche e strutturali dell’endometrioma che differiscono sostanzialmente dagli altri tipi di cisti ovariche, responsabili della ridotta riserva ovarica delle pazienti. In primo luogo, a differenza della maggior parte delle cisti ovariche infatti, l’endometrioma non ha una capsula cistica ben definita, è una pseudocisti che si forma per progressiva invaginazione della superficie corticale ovarica. Tra la cisti e la corticale ovarica non esiste quindi una barriera (la pseudocapsula è in realtà l’ovaio stesso).

Trattamento dell'Endometrioma

Il trattamento dell’endometrioma dovrebbe essere personalizzato e la scelta tra approccio chirurgico e/o medico dovrebbe considerare una serie di fattori, tra cui età della donna, desiderio di prole, infertilirà, dimensioni della cisti e l’impatto della malattia sulla qualità di vita della paziente. Il trattamento chirurgico dell’endometrioma trova indicazione nel caso in cui i sintomi siano o diventino resistenti alla terapia medica, o nei casi in cui le dimensioni aumentino o siano superiori ai 3-4cm di diametro nelle pazienti infertili.

Il trattamento chirurgico più appropriato, quando indicato, è ancora oggi controverso e oggetto di discussione. Esiste un grande dibattito in letteratura su quale sia la metodica più appropriata per preservare l’outcome riproduttivo della donna e allo stesso tempo garantire un basso indice di recidiva. Attualmente, l’enucleazione laparoscopica mediante stripping della cisti endometriosica è il trattamento raccomandato dalle linee guida nazionali ed internazionali.

Tabella riassuntiva: Tipi di Cisti Ovariche

Tipo di Cisti	Descrizione	Caratteristiche Ecografiche	Trattamento
Funzionali	Cisti follicolari o del corpo luteo, legate al ciclo ovulatorio	Generalmente piccole (< 5cm), si risolvono spontaneamente	Monitoraggio ecografico, raramente intervento
Endometrioma	Cisti legate all'endometriosi, ripiene di liquido denso "cioccolato"	Lesione cistica avascolare, pareti spesse, aspetto "ground glass"	Farmacologico (ormonale), chirurgico (cistectomia)
Dermoidi	Tumori benigni contenenti tessuti umani (capelli, denti, ecc.)	Aspetto variabile, possono contenere elementi solidi	Chirurgico (rimozione)
Cistoadenomi	Tumori benigni contenenti liquido sieroso o muco	Possono raggiungere grandi dimensioni, aspetto cistico	Chirurgico (rimozione)

La diagnosi precoce e la gestione adeguata sono cruciali per preservare la fertilità e la qualità della vita delle donne affette da endometrioma ovarico.