Emoglobina nelle urine nei bambini: cause sorprendenti e come diagnosticarle subito!

La presenza di emoglobina nelle urine, una condizione nota come emoglobinuria, indica la presenza di emoglobina dove normalmente non dovrebbe esserci. Si differenzia dall'ematuria, che è la presenza di globuli rossi interi nelle urine. Questa condizione, riconoscibile da un colorito rosso-bruno omogeneo delle urine, può essere spia di diverse patologie sottostanti.

Cos'è l'emoglobina e perché è importante?

L'emoglobina è la componente essenziale dei globuli rossi, responsabile del trasporto dell'ossigeno dai polmoni ai tessuti. Quando i globuli rossi si rompono (emolisi), l'emoglobina viene liberata nel sangue e, in determinate condizioni, può essere filtrata dai reni e ritrovata nelle urine.

Normalmente, l'emoglobina liberata nel sangue viene legata dall'aptoglobina, formando un complesso troppo grande per essere filtrato dai reni. Tuttavia, se la quantità di emoglobina supera la capacità di legame dell'aptoglobina, l'emoglobina libera può attraversare la barriera renale e comparire nelle urine.

Cause di emoglobina nelle urine nei bambini

Diverse condizioni possono causare emoglobina nelle urine nei bambini:

Emolisi intravascolare: Distruzione dei globuli rossi all'interno dei vasi sanguigni, che può essere causata da diverse patologie.
Emoglobinuria parossistica notturna (PNH): Una malattia rara caratterizzata da un difetto delle cellule staminali emopoietiche che porta alla distruzione dei globuli rossi, specialmente durante la notte. L'emoglobinuria parossistica notturna è causata da mutazioni del gene PIG-A, localizzato sul cromosoma X.
Emoglobinuria da sforzo: Si verifica dopo esercizi fisici intensi, quando i globuli rossi subiscono uno stress meccanico che causa la loro rottura.
Emoglobinuria a frigore: Si manifesta con esposizione al freddo intenso, con conseguente reazione autoimmune.
Favismo: Una malattia genetica caratterizzata dalla carenza dell'enzima glucosio-6-fosfato deidrogenasi. Se il paziente assume sostanze come la divicina contenuta nelle fave o alcuni farmaci, questo deficit determina la rottura dei globuli rossi.
Altre cause: Infezioni acute, reazioni avverse a trasfusioni, ustioni estese, anemia autoimmune, malaria, avvelenamento.

È importante sottolineare che anche sforzi eccessivi e prolungati, specialmente in condizioni di disidratazione, possono favorire la comparsa di emoglobina nelle urine.

Diagnosi di emoglobina nelle urine

La diagnosi di emoglobinuria si basa sull'esame delle urine, che rivela la presenza anomala di emoglobina. Tuttavia, è fondamentale distinguere l'emoglobinuria dall'ematuria, la presenza di globuli rossi interi nelle urine.

In caso di ematuria, l’associazione con altri sintomi può orientare la diagnosi (il trauma, i segni di infezione urinaria, la colica renale, un evento infettivo come una faringite 2-4 settimane prima della macroematuria o avere una virosi intercorrente quando inizia la macroematuria, l’anamnesi familiare, ecc….).

In caso di ematuria (micro o macroscopica), i casi più difficili da diagnosticare sono le ematurie isolate. La prima cosa da fare (soprattutto in caso di microematuria) è definire la sede da cui origina, se dal rene (glomerulare) o dalle vie urinarie (non glomerulare) attraverso l’esame morfologico dei globuli rossi urinari su urine fresche, non della notte, in quanto le urine che, dopo essere state prodotte restano la notte in vescica, possono subire modificazioni della struttura che non ne permettono una lettura corretta.

Ulteriori esami possono essere necessari per identificare la causa sottostante dell'emoglobinuria, tra cui:

Esami del sangue per valutare la funzionalità renale, la presenza di emolisi e altri parametri rilevanti. Indagini di primo livello sono l'esame emocromocitometrico con reticolociti, per valutare i livelli di emoglobina, dei leucociti e delle piastrine; la ricerca di indici di emolisi (bilirubina totale/frazionata, LDH, aptoglobina, esame urine); la ferritina, che può essere ridotta a causa dell'emolisi cronica.
Test di imaging, come l'ecografia renale, per escludere anomalie strutturali.
In alcuni casi, può essere necessario un aspirato midollare e una biopsia osteomidollare per osservare al microscopio il midollo osseo.

La conferma diagnostica di emoglobinuria parossistica notturna si basa sulla dimostrazione, con microscopio a fluorescenza, di un difetto delle proteine di membrana CD55 e CD59 (inibitori del complemento) nei globuli rossi e nei granulociti neutrofili.

Trattamento dell'emoglobinuria

Il trattamento dell'emoglobinuria dipende dalla causa sottostante. In molti casi, è sufficiente trattare la condizione primaria per risolvere il problema. Ad esempio, in caso di emoglobinuria da sforzo, è importante evitare l'esercizio fisico intenso e assicurare un'adeguata idratazione.

Nel caso di emoglobinuria parossistica notturna, il trattamento può includere farmaci immunosoppressori o, in casi gravi, il trapianto di midollo osseo. Dal 2007 è stato approvato sia negli adulti che nei bambini l'Eculizumab nel trattamento della emoglobinuria parossistica notturna. Si tratta di un anticorpo monoclonale che è in grado di inibire la proteina C5 del complemento bloccando così l'attività del complemento e quindi l'emolisi e le sue conseguenze.

È importante sottolineare che la presenza di emoglobina nelle urine non deve essere sottovalutata e richiede sempre un'attenta valutazione medica per identificare la causa sottostante e instaurare il trattamento appropriato.

L'esame delle urine in pediatria

L'esame delle urine è un esame di laboratorio fondamentale in pediatria, grazie alla sua non invasività e rapidità di esecuzione. Le tre fasi principali dell'esame sono:

Esame fisico (aspetto, colore, odore)
Esame chimico (con striscia reattiva)
Esame microscopico del sedimento urinario

La striscia reattiva è uno strumento utile per rilevare diverse sostanze nelle urine, tra cui emoglobina, proteine, glucosio, chetoni, bilirubina, urobilinogeno, nitriti e esterasi leucocitaria. Tuttavia, è importante considerare la possibilità di falsi positivi e falsi negativi e interpretare i risultati nel contesto clinico del paziente.

Emoglobinuria parossistica notturna (PNH): una malattia rara

L'emoglobinuria parossistica notturna (PNH) è una malattia rara in età pediatrica che si caratterizza per un difetto della cellula staminale emopoietica. L'emoglobinuria parossistica notturna si può presentare come disturbo emolitico isolato o associata ad anemia grave da insufficiente produzione di cellule da parte del midollo osseo (anemia aplastica). A volte, invece si manifesta con una crisi emoglobinurica (emissione di urine scure) con febbre, cefalea, vomito e dolori ossei.

Nei casi caratterizzati soltanto da emolisi, il midollo osseo spesso è in grado di compensare a pieno l'emolisi cronica e questi pazienti richiedono solo terapia con acido folico e con ferro per far fronte all'aumentata attività del midollo osseo.

I bambini, rispetto agli adulti, presentano più frequentemente riduzione di tutte le cellule del sangue (pancitopenia) e insufficiente produzione di cellule da parte del midollo osseo (aplasia midollare). I pazienti affetti da emoglobinuria parossistica notturna presentano complicanze legate all'emolisi cronica quali insufficienza renale cronica e ipertensione polmonare. Raramente l'emoglobinuria parossistica notturna può evolvere in leucemia mieloide acuta o in sindrome mielodisplastica. La diagnosi di emoglobinuria parossistica notturna è clinica ed è sospettata in presenza di anemia emolitica, emoglobina nelle urine (emoglobinuria) e riduzione di tutte le cellule del sangue (citopenia).

Tabella: Valori Normali dell'Esame delle Urine

Parametro	Valore Normale
Colore	Giallo paglierino a giallo carico
Aspetto	Limpido
pH	5-8
Proteine	Negativo o tracce
Glucosio	Negativo
Chetoni	Negativo
Bilirubina	Negativo
Emoglobina	Negativo
Nitriti	Negativo
Leucociti	< 5/campo