Emoglobina Glicata in Gravidanza: Scopri i Valori Ideali e Come Gestirla nel Terzo Trimestre

Il diabete in gravidanza, spesso abbreviato con la sigla GDM, è una problematica legata al metabolismo degli zuccheri.

Il diabete gestazionale (GDM) è l'intolleranza ai carboidrati, di gravità variabile, ad esordio o primo riscontro in gravidanza. Per la sua elevata frequenza, perché può passare misconosciuto, e per l'efficacia dell'intervento terapeutico per ridurre la morbilità materno-fetale ad esso correlata, il diabete gestazionale rientra già da tempo fra le patologie per cui è indicato un programma di screening e diagnosi precoce. L'identificazione di donne con GDM consente inoltre di individuare una popolazione ad elevato rischio per lo sviluppo di un diabete tipo 2 negli anni successivi.

Poco frequente sotto i 25 anni, interessa il 10-20% delle donne con età maggiore di 35 anni ed oltre il 30% delle donne con obesità gravidica. La sua frequenza è aumentata sensibilmente negli ultimi decenni, con un raddoppio dei tassi di incidenza in tutti i gruppi etnici. L'importanza del diabete gestazionale è legata alle molteplici problematiche ad esso correlate, che determinano un aumento della morbilità nella madre nel feto e nel bambino a distanza di anni dal parto.

Cos'è l'Emoglobina Glicata (A1c)?

L’emoglobina glicata è un valore che viene determinato tramite un prelievo di sangue e che va ad evidenziare la glicemia media degli ultimi 2-3 mesi. L’esame A1c rappresenta la quantità di glucosio legato all’emoglobina, quindi riflette una media di tutti i livelli di glicemia del soggetto negli ultimi 3 mesi. Questo processo prende il termine di glicazione ed è assolutamente normale che si verifichi, tuttavia si tratta di un fenomeno che pregiudica il corretto funzionamento della proteina interessata ed è quindi uno dei meccanismi responsabili dei tanti danni di un’eccessiva quantità di zucchero in circolo.

Nel 2009, un comitato di esperti internazionali ha raccomandato l’esame A1c come uno dei test a disposizione per la diagnosi di diabete tipo 2 e prediabete (intolleranza glucidica), mentre in precedenza solo la glicemia tradizionale veniva usata a tali scopo. Gli esami sono importanti soprattutto perché il diabete in fase iniziale non dà sintomi. In passato, l’esame non veniva raccomandato per la diagnosi perché a seconda del laboratorio si potevano ottenere risultati diversi. L’accuratezza è stata migliorata dal National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP, ossia il programma nazionale di standardizzazione dell’emoglobina glicata), che ha sviluppato standard per gli esami A1C. Il programma NGSP certifica che i fabbricanti di esami della glicata forniscano test coerenti con quelli usati in uno studio fondamentale sul diabete.

I medici possono richiedere di misurare l’emoglobina glicata per monitorare i livelli di glicemia in soggetti con diabete tipo 1 o tipo 2. La società di diabetologia americana raccomanda che i soggetti diabetici che raggiungono gli obiettivi del trattamento e hanno livelli di glicemia stabili vengano sottoposti al test A1c due volte l’anno. L’esame aiuta il medico a dosare i farmaci in modo da ridurre il rischio di complicanze diabetiche a lungo termine.

Variabilità dei Test e Fattori di Interferenza

Tutti i test di laboratorio possono variare da un giorno all’altro e da un test all’altro nel soggetto sottoposto a esami. Ciascun esame misura i livelli glicemici in modo differente. Per esempio, la glicemia a digiuno misura il glucosio libero nel sangue in condizioni di digiuno e mostra solo il livello di glicemia al momento del prelievo. Glicemie ripetute, come automisurazioni ripetute più volte al giorno con un misuratore per uso domestico, possono registrare le variazioni naturali della glicemia durante il giorno.

Il medico tiene in considerazione queste variazioni quando analizza i risultati dei test e fa ripetere gli esami per conferma (la diagnosi si pone sempre dopo la conferma con un secondo prelievo in giorno diverso). Il risultato di un esame A1c può variare di più o meno 0,5% rispetto al valore reale. L’esame può essere inaffidabile nella diagnosi e nel monitoraggio del diabete in soggetti portatori di alcune condizioni note per interferire con i risultati. Gli individui in questi gruppi possono avere un tipo meno comune di emoglobina (emoglobina variante) che può interferire con alcuni test A1c. Non tutti i test A1c sono inaffidabili nei soggetti con un’emoglobina variante. Falsi risultati di emoglobina glicata possono anche essere riscontrate in persone con altri problemi del sangue o dell’emoglobina. Bisognerà discutere il proprio A1c ideale con il medico.

Screening e Diagnosi del Diabete Gestazionale

Durante la prima visita in gravidanza è opportuno identificare le donne con alto rischio di diabete gestazionale. Se non sono presenti fattori di rischio evidenti, come obesità o precedenti di diabete gestionale, il dosaggio della glicemia alla prima visita non è indicativo per prevedere la manifestazione della condizione e può, invece, dare luogo a falsi positivi. In assenza di fattori di rischio, non è previsto uno screening per diabete gestazionale.

Lo screening si esegue intorno alla 24ma-28ma settimana di gravidanza ma nel caso di presenza di fattori di rischio come quelli sopracitati il controllo viene anticipato alla 14ma-18ma settimana.

La decisione di sottoporre tutte le donne in gravidanza a screening per il diabete gestazionale è oggetto di vivaci discussioni. Il test migliore, oggi utilizzato nella maggior parte dei centri, risulta essere il carico orale di glucosio; il test di screening (Oral Glucose Challenge Test) viene eseguito al mattino dopo un digiuno di circa 8 ore (in ogni caso non superiore a 12 ore). L'alimentazione, nei giorni che precedono il test deve essere normale. La paziente beve in 5 minuti 50 g di glucosio anidro disciolto in 200 ml di acqua. Il prelievo viene effettuato dopo 60 min dall'ingestione della soluzione; durante il test la paziente deve rimanere seduta o sdraiata senza fumare. Il test è positivo se dopo 60 min la glicemia è ≥ 140 ml/dl.

Nei casi sospetti nei quali il test viene eseguito in anticipo, se risultasse negativo, va ripetuto a 28-30 settimane di gestazione. In tutti gli altri casi bisogna effettuare la curva classica (OGTT) per la conferma diagnostica: 100 g di glucosio anidro disciolti in 400 ml di acqua da bere in 5 min. Si effettuano prelievi a digiuno e ogni 60 min per 3 ore.

Gestione del Diabete Gestazionale

La cosa più importante in caso di diabete gestazionale è affidarsi ad un professionista che può seguire la donna durante la gravidanza in modo da tenerlo sempre sotto controllo.

Si dovrà raccomandare di evitare gli zuccheri semplici; di suddividere l'assunzione delle calorie calcolate in 6 pasti (3 principali e 3 spuntini); preferire cibi ricchi di fibre e fare largo uso di verdure. La riduzione dell'apporto calorico (riduzione del 30-33%) nelle pazienti con GDM obese (BMI > 30) consente di ridurre l'iperglicemia senza indurre chetosi, e in grado di ridurre il peso del bambino alla nascita senza aumentare la morbilità perinatale.

Il trattamento insulinico potrà prevedere anche schemi atipici, personalizzati in base ai valori glicemici: solo insulina regolare ai pasti, ad esempio; aggiunta eventuale di insulina intermedia bed time sarà presa in considerazione in presenza di valori glicemici a digiuno non ottimali. Recenti lavori dimostrano che l'utilizzo degli analoghi dell'insulina a rapido inizio d'azione, è particolarmente efficace nel GDM per la riduzione dei picchi glicemici postprandiali.

La gestione e il trattamento del diabete in gravidanza rappresenta un modello di assistenza integrata in cui diverse figure professionali concorrono alla formazione del team che si prende cura della donna diabetica ambulatorialmente, già prima del concepimento e per tutta la gravidanza e il puerperio. Per raggiungere gli obiettivi prefissati è importante una integrazione tra le varie figure e l'uniformità del linguaggio usato. I risultati migliori si ottengono quando esiste una stretta collaborazione tra diabetologo, ostetrico e neonatologo; sono altresì importanti le funzioni dell'infermiere professionale di diabetologia, dell'ostetrica e della dietista.

Rischi e Complicanze

Con la presenza di diabete durante la gestazione il feto fortunatamente non rischia la vita ma possono subentrare delle complicanze che vanno monitorate. La più conosciuta è la macrosomia, ovvero quando il bambino cresce eccessivamente rispetto alla sua età gestazionale (peso alla nascita superiore o uguale a 4/4,5 kg) ed a causa di queste dimensioni la madre potrebbe riscontrare difficoltà con il parto naturale. Un’altra complicanza conosciuta è la distocia della spalla o addirittura la frattura. Infine un’ulteriore conseguenza può essere che alla nascita il bimbo presenti una crisi ipoglicemica che si verifica a causa dell’improvvisa diminuzione dell’arrivo degli zuccheri con il taglio del cordone ombelicale.

La mortalità perinatale, intra o extra uterina aumenta progressivamente dopo la 36° settimana di gestazione specialmente in diabetiche in cattivo controllo metabolico, con macrosomia fetale, con complicanze vascolari, chetoacidosi e preeclampsia, tutte condizioni che comportano una riduzione del flusso placentare. Il rischio di sviluppare malformazioni fetali ed aborti spontanei è correlato ai livelli di HBA1c al momento del concepimento.

Poiché nel diabete gestazionale la macrosomia fetale è frequente (20%) è importante una previsione ecografica del peso quanto più adeguata possibile. L'errore diagnostico nei confronti della macrosomia è di circa il 10-15%. La circonferenza addominale consente di predire il peso fetale e, la crescita di questa > 1,2 cm/settimana, la differenza fra diametro traverso addominale e diametro biparietale > 2,6 cm, o la differenza fra diametro toracico e diametro biparietale > 1,4 cm, sono tutti indici di macrosomia.

Obiettivi del Controllo Glicemico

L'obiettivo generale della gestione della glicemia nel periodo preconcepimento e durante il primo trimestre di gravidanza dovrebbe essere quello di ottenere il valore più basso possibile di HBA1c senza rischio di ipoglicemia per la madre. In particolare sono auspicabili valori < 1% al di sopra del range normale.

Gli obiettivi del controllo glicemico sono: glicemia a digiuno fra 70 e 100 mg/dl; glicemia 2 h.

Va intensificato l'autocontrollo domiciliare della glicemia, ogni mattina va controllata la chetonuria a digiuno. Verso la fine del primo trimestre la richiesta di insulina può diminuire, con un rischio di ipoglicemia severa.

Alimentazione e Diabete Gestazionale

Alla gestante si insegna la conta materna dei movimenti fetali (che dovrebbe essere considerata a partire da 30-32 settimane) spiegando anche i cicli comportamentali del feto. L'associazione fra iperglicemia materna, iperinsulinismo fetale e ipossia fetale giustifica il ricorso nel 3° trimestre a metodiche strumentali di stretta sorveglianza fetale.

Tabella dei Valori di Riferimento (Esempio)

Test	Valori di Riferimento Generali	Valori Ottimali in Gravidanza
Glicemia a Digiuno	65-100 mg/dl	70-100 mg/dl
Glicemia post prandiale	< 140 mg/dl	< 120 mg/dl
Emoglobina Glicata (A1c)	20.2-42 (valore esempio)	< 1% al di sopra del range normale