Emoglobina Bassa e Vaccini: Scopri Tutti gli Effetti Collaterali da Non Ignorare!

L’anemia da carenza di ferro è il tipo più comune di anemia. Viene anche chiamata anemia sideropenica (dal latino sìderos = ferro e penìa = povertà) o anemia marziale. Il ferro è un minerale fondamentale per alcune funzioni biologiche, tra le quali la formazione dell’emoglobina, la proteina deputata al trasporto dell’ossigeno nel sangue.

Quando c’è una mancanza di ferro, provocata da uno scarso apporto con l’alimentazione, da problemi nell’assorbimento, da perdite ematiche, la produzione di emoglobina è insufficiente e questo determina una scarsa circolazione di ossigeno attraverso l’organismo, nonché l’alterazione di svariati processi metabolici. L’anemia da carenza di ferro si verifica quando l’organismo non ha livelli di ferro sufficienti a produrre l’emoglobina. L’emoglobina è una proteina presente nei globuli rossi che si lega all’ossigeno e lo trasporta attraverso il sangue per alimentare muscoli, tessuti e organi.

Cause dell'Anemia da Carenza di Ferro

Emorragie e sanguinamenti: La perdita di sangue, anche se non evidente o interna, può comportare una riduzione dei livelli di ferro. Ciò si verifica di frequente nelle donne in età fertile, durante le mestruazioni. Il sanguinamento può essere anche occulto, lento e cronico, ad esempio quando la perdita di sangue si determina all’interno del corpo, per un’ernia iatale, un polipo del colon-retto, un’ulcera peptica, un tumore o anche malattie infiammatorie intestinali che comportano erosione della mucosa intestinale con micro-sanguinamenti.
Scarso apporto nell’alimentazione: L’anemia può essere causata da una dieta in cui è drasticamente ridotto l’apporto di ferro.
Scarso assorbimento del ferro: In alcuni casi possono esserci difetti del metabolismo che non consentono di assorbire a sufficienza il ferro introdotto con l’alimentazione.
Gravidanza e allattamento.
Interventi chirurgici.

I sintomi di un’anemia da carenza di ferro cambiano nel corso del tempo. Inizialmente possono essere lievi, perché l’organismo si approvvigiona dai depositi di ferro presenti sotto forma di ferritina.

Prevenzione e Alimentazione

La prevenzione è molto importante per evitare l’anemia sideropenica. Il ferro emico viene assorbito in quantità elevate e velocemente ed è contenuto in alimenti come carne rossa (in particolare fegato e frattaglie), carne di maiale, carne bovina, di cavallo, di pollo, tacchino e faraona. Il ferro non emico, invece, viene assorbito solo per il 10% e si concentra in: verdure a foglia verde, frutta secca, fagioli, lenticchie, ceci, tofu.

A questi alimenti si possono affiancare cibi con alto contenuto di vitamina C che migliorano l’assorbimento di ferro, come limone, con cui si possono condire gli alimenti, pomodori, peperoni, cavoli, broccoli, kiwi e uva.

Quando si parla di anemia da carenza di ferro, risultano importanti anche le scelte alimentari. Gli alimenti di origine animale, infatti, contengono alti livelli di ferro emico, che viene assorbito dall’organismo velocemente e in quantità elevate. Parliamo di alimenti come fegato, frattaglie, carni bovine, di maiale, di cavallo, di agnello, di pollo, di faraona e di tacchino. Trattandosi di carne rossa, la sua assunzione deve essere controllata da uno specialista dietologo.

I vegetali, invece, contengono il ferro non emico, che viene assorbito in quantità inferiori: circa il 10%. Si consigliano le verdure a foglia verde e la frutta secca. Altre fonti proteiche ricche di ferro da integrare nella dieta sono poi i legumi e il tofu.

Diagnosi e Trattamento

Fondamentali, per la diagnosi dell’anemia da carenza di ferro, sono gli esami del sangue, che verranno esaminati dal medico tenendo in considerazione alcuni parametri. In particolare, saranno valutati i livelli di emoglobina, la grandezza dei globuli rossi (mediante volume corpuscolare medio, MCV), i livelli di ferro, ferritina e transferrina e il valore delle piastrine.

Per curare l’anemia da carenza di ferro, vanno in primis trattate le cause che ne stanno alla base. Per reintegrare le riserve di ferro, verrà inoltre prescritto un integratore a base di solfato ferroso o di altre sostanze, tendenzialmente da assumere per via orale. Le dosi abituali sono di circa 100-200 mg giornalieri e l’assunzione dell’integratore va proseguita fino a quando i parametri normali non saranno ristabiliti, di solito in 4-6 mesi circa.

Vaccini Anti-COVID-19 ed Eventi Trombotici: Analisi del Rischio

La pandemia COVID-19 ha stimolato lo sviluppo, in tempi estremamente brevi, di efficaci vaccini diretti contro il virus SARS-CoV-2, basati su differenti tecnologie. Da dicembre 2020 a marzo 2021 sono stati sviluppati ed approvati dalla European Medicines Agency (EMA) quattro vaccini anti-COVID-19: due sono vaccini basati su mRNA incapsulato in nanoparticelle lipidiche - BNT162B2 (Pfizer/BioNTech) e mRNA-1273 (Moderna) - che codificano per la proteina spike (S) virale; gli altri due - ChAdOx1 nCov-19 (AstraZeneca) e Ad26.COV.2 (Johnson & Johnson/Janssen) sono costituiti da un vettore adenovirale ricombinante e codificano per la glicoproteina S di SARS-CoV-2.

In modo del tutto inatteso, nel mese di marzo scorso, sia il vaccino anti-COVID-19 prodotto da AstraZeneca (ChAdOx1 nCoV-19) che quello prodotto da Johnson & Johnson/Janssen (Ad26.COV2.S) sono stati associati ad eventi trombotici in alcuni dei soggetti vaccinati. Per questo motivo l’utilizzo del vaccino prodotto da AstraZeneca (ChAdOx1 nCoV-19) è stato immediatamente bloccato dalle autorità sanitarie di diversi paesi europei e il suo utilizzo è stato solo successivamente nuovamente approvato dall’EMA previa valutazione del rapporto rischio/beneficio connesso con l’uso del vaccino stesso.

Le trombosi associate all’uso del vaccino ChAdOx1 nCoV-19 hanno caratteristiche clinico-laboratoristiche peculiari. Nel mese di aprile 2021 il New England Journal of Medicine riporta un totale di 39 casi di trombosi, osservati dopo la somministrazione del vaccino prodotto da AstraZeneca, in tre differenti studi descrittivi. Le trombosi descritte insorgevano da 5 a 24 giorni dalla somministrazione del vaccino ChAdOx1 nCoV-19, erano prevalentemente localizzate in sedi atipiche ed in particolare a livello dei seni venosi endocranici o a carico del territorio splancnico, e si verificavano in soggetti senza precedenti clinici di rilievo e, in particolare, senza precedenti di natura tromboembolica.

I soggetti che presentavano questa complicanza erano soprattutto di sesso femminile, di età <50 anni, ed alcuni di essi erano in terapia sostitutiva con estrogeni o in trattamento estroprogestinico. Un’altra caratteristica comune ai casi riportati era la presenza di una trombocitopenia con una conta piastrinica media pari a 20 000-30 000 piastrine/μL (range 10 000-110 000). Gli autori riportavano, anche se molto più raramente, trombosi venose degli arti, casi di embolia polmonare e trombosi arteriose.

Un’altra caratteristica di tali quadri trombotici era la presenza di un incremento dei livelli di D-dimero associato ad una riduzione di quelli di fibrinogeno, suggerendo la possibilità della contemporanea presenza di una coagulopatia da consumo. La mortalità dei casi descritti, infine, era assai elevata (pari al 40% circa dei casi) ed era causata da un danno cerebrale di natura ischemica o dalla trasformazione emorragica di un iniziale danno cerebrale ischemico che insorgeva, in genere, dopo l’inizio della terapia anticoagulante.

Sempre nell’aprile 2021, un gruppo di lavoro coordinato da Andreas Greinacher, pubblicava sotto l’egida della Società di Emostasi e Trombosi Tedesca (GTH), una rassegna nella quale gli autori, oltre a descrivere le caratteristiche clinico-laboratoristiche dei casi da loro osservati a seguito della somministrazione del vaccino di AstraZeneca, riportavano un’incidenza di questo grave evento avverso, stimata dall’Istituto Paul Ehrlich, in 13 casi su 1.6 milioni di dosi di vaccino sino ad allora somministrate in Germania. Nella citata rassegna, la GTH sottolineava anche le analogie di questo grave effetto indesiderato, osservato in associazione al vaccino di AstraZeneca, con la trombocitopenia da eparina (heparin-induced thrombocytopenia, HIT) e dava infine indicazioni sul suo trattamento.

Trombocitopenia Trombotica Immunitaria Indotta da Vaccino (VITT)

L'EMA richiama l’attenzione degli operatori sanitari e delle persone vaccinate affinché siano consapevoli della possibilità che entro 2 settimane dalla vaccinazione si verifichino casi molto rari di trombi associati a bassi livelli di piastrine nel sangue. Finora, la maggior parte dei casi segnalati si è verificata entro 2 settimane dalla vaccinazione in donne di età inferiore a 60 anni.

Il Comitato ha effettuato un'analisi approfondita di 62 casi di trombosi del seno venoso cerebrale e 24 casi di trombosi venosa splancnica riportati nel database sulla sicurezza dei farmaci dell'UE (EudraVigilance) al 22 marzo 2021, 18 dei quali fatali. Una spiegazione plausibile per la combinazione di trombi e piastrine basse è una risposta di tipo immunitario, che porta ad una condizione simile a quella osservata a volte nei pazienti trattati con eparina (trombocitopenia indotta da eparina - HIT). Il PRAC sottolinea l'importanza di un trattamento medico specialistico tempestivo.

Questi tipi molto rari di trombosi (con trombocitopenia) includevano trombosi venosa in siti inusuali come la trombosi del seno venoso cerebrale e la trombosi venosa splancnica, nonché la trombosi arteriosa. La maggior parte dei casi finora segnalati si è verificata in donne di età inferiore ai 60 anni. La maggior parte dei casi si è verificata entro 2 settimane dalla prima dose.

Per quanto riguarda il meccanismo, si ritiene che il vaccino possa innescare una risposta immunitaria che porti a un disturbo atipico simile alla trombocitopenia indotta da eparina. I benefici del vaccino per le persone cui viene somministrato continuano a superare i rischi.

Una partecipazione da record, per un argomento di straordinaria attualità: le reazioni ematologiche post vaccino. Al centro del webinar organizzato da Fondazione Gimema, le caratteristiche della nuova e rarissima sindrome VITT (trombocitopenia trombotica immune indotta da vaccino) e le strategie terapeutiche attualmente a disposizione.

Contributo del GIMEMA e SISET

Dopo le prime segnalazioni dello scorso marzo relative alla sospensione del vaccino Astrazeneca, a causa di trombosi sospette, il GIMEMA ha voluto dare il suo contributo per fornire agli operatori sanitari le più aggiornate informazioni sul tema e fare ordine tra le conoscenze scientifiche disponibili. La Fondazione ha organizzato lo scorso 14 aprile il webinar “Reazioni avverse di interesse ematologico dopo vaccinazioni anti COVID-19”.

I casi ematologici di cui si sta discutendo sono rari, infinitamente meno frequenti rispetto a quelli causati da un’infezione da SARS-Cov2 (come la coagulopatia associata a Covid-19 - CAC). Riguardano l’insorgenza di una trombosi venosa in sede atipica (in particolare nel distretto nervoso centrale e nelle vene splancniche) associata a una grave piastrinopenia (riduzione del numero di piastrine), dopo la somministrazione del vaccino Astrazeneca.

La severità della piastrinopenia differenzia questo quadro clinico dalla piastrinopenia indotta da eparina (HIT) classica, che invece si presenta in forma moderata. Nonostante non ci sia unanime concordanza tra gli esperti, il nome più conosciuto per questa nuova e per molti versi sconosciuta sindrome è VITT: trombocitopenia trombotica immune indotta da vaccino.

Se pure si tratta di una condizione clinica eterogenea, elementi comuni sembrano essere il sesso femminile e l’età inferiore a 60 anni. Il tempo d’insorgenza dei sintomi è stimato tra il quarto e il sedicesimo giorno.

La Società Italiana Studio Emostasi e Trombosi (SISET) ha pubblicato un position paper che fornisce le linee guida terapeutiche da adottare con pazienti che presentano trombosi cerebrali o della vena splancnica in associazione a piastrinopenia dopo la somministrazione del vaccino Astrazeneca. Dal punto di vista della gestione sanitaria immediata, in questi casi è importante avvertire rapidamente il sistema di farmacovigilanza e ricoverare il paziente in terapie intensive: questi pazienti non possono rimanere in reparti che non sono in grado di garantire il monitoraggio adeguato.

La SISET ha evidenziato l’importanza di raccogliere materiale per aumentare le conoscenze a disposizione dei sanitari, per esempio attraverso la realizzazione di un registro. A oggi nessuno infatti possiede una strategia terapeutica ottimale, e gli esperti mostrano sensibilità diverse. Per non smarrirsi tra tanti dubbi e interrogativi sarà necessario costruire percorsi condivisi e trasparenti.