L'anemia è una condizione comune nel periodo post-operatorio, inclusi gli interventi cardiochirurgici, e può avere diverse cause. La presenza di anemia nel periodo perioperatorio è associata a un aumento della morbilità e della mortalità, e influisce negativamente anche sulla qualità della vita. I pericoli dell'anemia possono essere gravi ed immediati e devono essere tenuti in considerazione principalmente per gli effetti negativi sulla capacità di trasporto di ossigeno ai tessuti da parte del sangue.
Emolisi Intravascolare Meccanica
Una causa specifica di emoglobina bassa dopo un intervento cardiochirurgico è l'emolisi intravascolare meccanica, particolarmente studiata in seguito agli interventi sulle valvole cardiache. In una review sul Journal of the American College of Cardiology (JACC), Aldo Cannata, del Cardiocenter dell'Ospedale Niguarda ha parlato nel dettaglio dell'"emolisi intravascolare meccanica", una complicanza che può interessare i pazienti con protesi valvolare cardiaca, anche i distanza di tempo dall'intervento chirurgico di impianto.
Essa è causata dalla frammentazione dei globuli rossi del sangue quando questi attraversano una comunicazione patologica prodottasi per distacco della protesi dai tessuti cardiaci. Questa condizione può essere causata dalla frammentazione dei globuli rossi quando questi penetrano in "passaggi" impervi creati per due differenti motivi: l'infezione della protesi, o il semplice cedimento meccanico dei tessuti sui cui la protesi è stata attaccata. Il sangue, forzato a passare attraverso di esse, viene esposto a un intenso trauma che danneggia i globuli rossi. A sua volta questo condiziona il calo del valore di emoglobina nel sangue.
Di solito la gravità di questa condizione è lieve. Solitamente, come viene precisato nell'articolo che esamina le conoscenze attuali sull'emolisi intravascolare meccanica nella malattia valvolare, la gravità di questa condizione è lieve. Tuttavia, può essere clinicamente significativa e persino pericolosa per la vita, potendo richiedere trasfusioni multiple di sangue e persino la dialisi.
Diagnosi di Anemia Emolitica
L'anemia emolitica viene diagnosticata tramite i periodici esami del sangue, quando si riscontrano dei bassi valori di emoglobina, o nel caso del portatore di protesi quando lamenta affanno e stanchezza di nuova insorgenza. Il paziente si definisce “anemico” quando questo valore diviene minore di 12 grammi/decilitro.
“Tuttavia - aggiunge il dott. Cannata - dal momento che l’anemia riconosce altre cause come ad esempio il sanguinamento gastrointestinale, potrebbe capitare che l’anemia emolitica non venga presa immediatamente in considerazione come ipotesi e che, quindi, venga data la precedenza ad altre indagini come la esofagogastroduodenoscopia o la colonscopia. In caso di anemia di nuova insorgenza in un portatore di protesi valvolare è sufficiente effettuare un esame del sangue - la determinazione della lattato deidrogenasi (LDH) sierica - per poter indirizzare rapidamente il sospetto diagnostico verso l’anemia emolitica.
“La conferma della diagnosi avviene con un altro semplice esame, lo striscio di una goccia di sangue su di un vetrino. Se al microscopio venissero osservati numerosi frammenti di globuli rossi, noti anche come schistociti, la diagnosi di anemia emolitica diverrebbe certa, rendendo obbligatorio sottoporre il paziente ad ecocardiogramma per la ricerca del distacco protesico causa dell’anemia”. L’entità dell’anemia emolitica è valutata attraverso test di laboratorio quali la conta dei reticolociti e degli schistociti, i livelli di aptoglobina, latticodeidrogenasi ed emoglobina.
Altre Cause di Ipossia Post-Operatoria
Oltre all'emolisi, diverse altre condizioni possono contribuire all'ipossia (bassi livelli di ossigeno) nel periodo post-operatorio:
- Atelettasia Polmonare: Può verificarsi attraverso tappi di muco o compressione meccanica dei polmoni.
- Versamento Pleurico: Talvolta complicazione dell'atelettasia.
- Embolia Polmonare: Una delle principali cause di ipossiemia post-operatoria.
- Scompenso Cardiaco: Specie in pazienti con precedenti di patologia cardio-circolatoria.
- Polmonite e Broncopolmonite: Complicazioni che possono rendersi responsabili di ipossiemia.
- ARDS (Sindrome da distress respiratorio): Una rara causa d’ipossia post-operatoria.
Gestione e Trattamento
La necessità di instaurare una terapia dipende dalla gravità dell’anemia. Viene sottolineata l’importanza di una gestione multidisciplinare e vengono forniti dati di laboratorio sull’emolisi subclinica che si osserva comunemente dopo l’impianto - chirurgico o transcatetere - di protesi e dispositivi valvolari.
Oltre alla somministrazione di ferro e folati, quando ne è evidente la carenza, anche l’uso di _-bloccanti o di trasfusioni possono essere consigliati nei pazienti in cui l’anemia si mostra di entità tale da condizionare la scelta di un reintervento. Recentemente è stato proposto l’uso di eritropoietina umana ricombinante, ma la sua somministrazione è attualmente indicata solo nei casi in cui le trasfusioni o il reintervento sono controindicati o si ravvisa l’opportunità di rimandarli.
Per i pazienti affetti da altre malattie gravi (come l’enfisema polmonare, l’insufficienza renale, la malattia cerebrovascolare), sono oggi disponibili trattamenti percutanei che permettono di chiudere il distacco protesico applicando un occlusore posizionato mediante cateteri e senza incisioni chirurgiche, passando ad esempio attraverso una vena o un’arteria dell’inguine. I risultati di queste tecniche sono oggi soddisfacenti e si sono dimostrati ottimi nei Centri dotati di una grande esperienza nel campo. L'infusione ev di carbossimaltosio ferrico può essere preferibile all'osservazione nella gestione di pazienti con anemia da carenza di ferro dopo l'intervento.
Al fine di ridurre il rischio tromboembolico, è ormai nell’uso comune fare indossare al paziente le calze elastiche antitrombosi e praticare dosi frazionate di farmaci anticoagulanti (eparina a basso peso molecolare) per via sottocutanea.
Importanza della Valutazione Perioperatoria
È fondamentale valutare e trattare l'anemia e la carenza di ferro nei pazienti chirurgici. Deve l'anemia fare parte della valutazione perioperatoria del rischio chirurgico da parte dell'anestesista? Inoltre, ancora troppo spesso il livello di Hb viene misurato solo pochi giorni prima dell’intervento chirurgico quando cioè rimane poco tempo a disposizione per eventuali interventi correttivi.
Riconoscere e valutare la gravità dell’emolisi dopo sostituzione valvolare sono tappe importanti nel follow-up del paziente dopo impianto di protesi valvolare e sono la premessa per un trattamento razionale.
Insieme all’aumento della performance cardiaca, l’aggiustamento dell’estrazione cellulare dell’ossigeno da Hb è una delle strategie utilizzate dai tessuti per adattarsi all’anemia. Di conseguenza, nei pazienti con cardiopatia ischemica, il margine di sicurezza è ridotto lasciandoli con un minor potenziale di compenso. Un altro organo caratterizzato da una elevata suscettibilità all’ipossia è il rene.
Trasfusioni ed eventi avversi in situazione perioperatoria: la comparsa di anemia determina una maggiore possibilità di dover ricorrere alla trasfusione di globuli rossi.
Recentemente è stato messo a punto un trattamento che sembra ridurre significativamente - anche se somministrato il giorno prima dell’intervento cardiochirurgico - il bisogno di trasfusioni di globuli rossi nei pazienti che presentano anemia o carenza di ferro. Esso consiste in una combinazione di ferro, eritropoietina, vitamina B12 e acido folico.
L’interesse di questo approccio èproprio questo: il paziente può essere trattato uno o due giorni prima dell’intervento chirurgico. In quel momento molti pazienti che necessitano di un intervento chirurgico cardiaco relativamente urgente sono già ospedalizzati, quindi il trattamento non è difficile.
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