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Emoglobina Bassa Dopo Intervento all'Anca: Cause e Fattori di Rischio

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L'intervento di protesi all'anca (PTA) è una procedura comune, ma è fondamentale ottimizzare la selezione dei pazienti e prevedere la stratificazione del rischio prima dell’intervento.

Coinvolgimento del Paziente e Nuove Tecnologie

Un prerequisito fondamentale è un sempre maggiore coinvolgimento del paziente da un punto di vista educativo, fisico e psicologico; questo è quello che si definisce “empowerment del paziente” ovvero fornire al paziente l’opportunità per sviluppare le capacità, la fiducia e la conoscenza per passare dall'essere un destinatario passivo di cure a un partner proattivo nella sua assistenza sanitaria (Lancet Editorial, 2005). Le nuove soluzioni tecnologiche forniscono canali di comunicazione aggiornati tra il personale sanitario e i pazienti e supportano il paziente durante il percorso assistenziale in modo più interattivo rispetto alle istruzioni cartacee. Per i pazienti candidati ad interventi di PTA le nuove tecnologie dell’informazione e della comunicazione (Internet) sono state più efficaci dell'assistenza ospedaliera standard nel migliorare la soddisfazione del paziente e la condizione fisica (valutata secondo Harris Hip Score e SFG- 36), nonché per promuovere la pianificazione e l’autoefficacia, riducendo l'utilizzo delle risorse senza un aumento degli eventi avversi.

Vengono invitati i pazienti a prendere visione di un opuscolo informativo chiamato “Percorso clinico protesi d’anca” da leggere e comprendere prima dell’operazione e che descrive nel dettaglio tutte le tappe del percorso clinico del candidato ad intervento di chirurgia protesica; questo percorso abbraccia un periodo temporale che va dalla visita specialistica in ambulatorio fino a 3 mesi dopo la dimissione.

Ogni fase del percorso chirurgico, dal preoperatorio al post-operatorio, viene esaminata, razionalizzata, ottimizzata e standardizzata, risultando in un percorso assistenziale semplificato che combina caratteristiche cliniche basate sull'evidenza con un'efficienza organizzativa ottimale. L'informazione e l'educazione preoperatoria del paziente, nonché il rapido recupero assistito da terapista del corretto schema del passo, hanno un impatto positivo sull'ansia e la depressione del paziente riducendo le preoccupazioni e le paure prima dell'intervento.

Si cerca quindi di stimolare il paziente ad assumersi la responsabilità di diversi compiti prima, durante il ricovero e dopo la dimissione. La formazione è uno dei compiti più cruciali, ovvero la verifica dell’aderenza ad un programma semplificato e su misura di pochi ma essenziali esercizi scelti in collaborazione con un team di fisioterapisti, in relazione alla tipologia dell’intervento e delle caratteristiche specifiche di ogni paziente. Un protocollo FT ben applicato migliora efficacemente la fiducia dei pazienti e delle loro famiglie nel personale medico, aumentando così la compliance con il trattamento, l'assistenza infermieristica e gli esercizi di riabilitazione.

Fattori di Rischio Preoperatori

Lo screening dei pazienti candidati ad intervento di PTA secondo il protocollo FT prevede innanzitutto l’individuazione di fattori di rischio preoperatori come fumo, abuso di farmaci e di alcol, anemia, BMI elevato e bassa attività fisica, che potenzialmente possono portare a complicazioni o una degenza postoperatoria prolungata in ospedale.

  • Consumo di alcool e fumo: E’ quindi importante incentivare la riduzione del consumo di alcol e del fumo prima di sottoporre il paziente ad intervento di PTA. E’ stato osservato che i fumatori hanno un generale aumento del rischio di riammissione, ma non è stato riscontrato alcun aumento del rischio nei consumatori di alcol.
  • Dolore “catastrofico” e disturbi emotivi: I pazienti a rischio sono quelli con un forte dolore preoperatorio ma generalmente una buona funzione clinica, così come le donne più giovani con comorbilità significative. C’è un relazione tra dolore "catastrofico" e disturbi emotivi (tra cui ansia e depressione) e l'influenza negativa sui percorsi del paziente nei pazienti affetti da artrosi e sottoposti a PTA.
  • Uso preoperarorio di oppiacei: Occorre essere consapevoli delle particolari necessità nel trattamento del dolore nei pazienti con dolore "catastrofico", disturbi emotivi e consumatori di oppioidi preoperatori. Aumenta il rischio di dolore post-operatorio a riposo e durante la deambulazione e aumenta il consumo di oppioidi dopo la PTA.
  • Malnutrizione/alto BMI: Incentivare la cura della malnutrizione e la riduzione del peso nei pazienti patologicamente obesi nella fase preoperatoria è un obiettivo preliminare alla chirurgia. La malnutrizione è un noto fattore di rischio per infezione della ferita, guarigione ritardata, ospedalizzazione prolungata, aumento dei tempi di riabilitazione e mortalità dopo l'intervento chirurgico.
  • Anemia: Pertanto, poiché l'anemia preoperatoria nella PTA è associata a una maggiore morbilità post-operatoria, dovrebbe essere rilevata nella valutazione preoperatoria e trattata prima dell'intervento chirurgico. L'anemia preoperatoria è associata ad un aumentato rischio di ricevere trasfusioni durante il ricovero, aumento del rischio di riammissione entro 90 giorni dalla chirurgia e aumento del rischio di degenza postoperatoria di oltre cinque giorni.
  • Diabete: La regolazione del diabete dovrebbe essere ottimizzata soprattutto nel diabete di tipo 1 prima della chirurgia. I pazienti con diabete di tipo 1 hanno un rischio peri-operatorio complessivo significativamente più alto e richiedono più risorse sanitarie rispetto ai pazienti con diabete di tipo 2 a seguito di PTA.
  • Dieta iperproteica: I pazienti vengono incoraggiati a consumare una dieta ricca di proteine per aumentare la concentrazione sierica di albumina nel periodo perioperatorio.
  • Età avanzata e comorbilità: Una gestione aggressiva delle comorbidità nel programma ERAS può minimizzare l'influenza delle stesse sulla durata della degenza in ospedale. L'età e la comorbilità del paziente possono aumentare la degenza postoperatoria, la riammissione e la mortalità dopo un intervento chirurgico alla PTA. Una riabilitazione rapida di successo può essere ottenuta nella popolazione molto anziana sottoposta a chirurgia sostitutiva elettiva delle articolazioni; questa fascia di età di pazienti vulnerabili può effettivamente avere il massimo da guadagnare dai programmi di recupero multidisciplinare accelerati.
  • Disturbi psichiatrici: Pertanto è importante concentrarsi su una valutazione preoperatoria più completa e personalizzata nei pazienti psichiatrici; alcuni pazienti con disturbi psichiatrici potrebbero essere ritenuti non idonei alla chirurgia o essere assegnati a una corsia preferenziale ottimizzata che coinvolge un regime post-operatorio più vigile. Studi recenti suggeriscono che i pazienti con disturbi psichiatrici tendono a peggiorare rispetto ai pazienti senza una diagnosi psichiatrica quando sono sottoposti a PTA, con degenza postoperatoria più lunga, aumento del tasso di riammissione e morbilità dopo PTA.
  • Disturbi del sonno: I pazienti con insonnia acuta hanno ricevuto un uso a breve termine di benzodiazepine, mentre l'applicazione del farmaco per l'insonnia cronica viene determinata da una consulenza neurologica. La gestione del sonno è stata utilizzata per trattare il disturbo del sonno perioperatorio, che ha un impatto significativo sulla riabilitazione postoperatoria e sulla soddisfazione dei pazienti.
  • Bassa funzione preoperatoria: I pazienti con uno stato funzionale preoperatorio basso possono in teoria rappresentare una sfida nella mobilizzazione post-operatoria e nella dimissione in un percorso paziente accelerato dopo PTA.

Gestione Post-Operatoria e Complicanze

Trasfusioni ed eventi avversi in situazione perioperatoria: la comparsa di anemia determina una maggiore possibilità di dover ricorrere alla trasfusione di globuli rossi. Insieme all’aumento della performance cardiaca, l’aggiustamento dell’estrazione cellulare dell’ossigeno da Hb è una delle strategie utilizzate dai tessuti per adattarsi all’anemia.

Altre possibili cause di ipossia postoperatoria:

  • Atelettasia polmonare: Può verificarsi attraverso tappi di muco o compressione meccanica dei polmoni. Qualche volta l’atelettasia polmonare può ulteriormente complicarsi con un versamento pleurico, che nel caso specifico tende a formarsi con un meccanismo cosiddetto “ex-vacuo”.
  • Embolia Polmonare: Una delle principali cause di ipossiemia da escludere nel post-operatorio è sicuramente l’embolia polmonare e, in particolar modo, la tromboembolia polmonare (TEP). Proprio per questo, specie nei pazienti sottoposti a chirurgia addominale (ma non solo), è ormai nell’uso comune fare indossare al paziente le calze elastiche antitrombosi e praticare dosi frazionate di farmaci anticoagulanti (eparina a basso peso molecolare) per via sottocutanea, al fine di ridurre il rischio tromboembolico (prevenzione della TVP - trombosi venosa profonda).
  • Scompenso Cardiaco: Specie in pazienti con precedenti di patologia cardio-circolatoria, una possibile causa di ipossia postoperatoria può trovare giustificazione in una condizione di scompenso cardiaco che compaia nelle fasi successive all’intervento, qualche volta sostenuto da disturbi del ritmo cardiaco (fibrillazione atriale contachi-aritmia, tachicardia parossistica sopra-ventricolare (TPSV), ecc.).
  • Polmonite e Broncopolmonite: Anche la polmonite e la broncopolmonite possono complicare un intervento chirurgico, rendendosi responsabili di ipossiemia nel periodo post-operatorio.
  • ARDS - Sindrome da distress respiratorio: Un’altra ben più rara causa d’ipossia post-operatoria può trovare giustificazione in un’ARDS (vedi “ ARDS - Sindrome da distress respiratorio dell’adulto e del bambino”), condizione clinica di particolare gravità, anche nota come edema polmonare non cardiogeno.

Per contrastare l'ipossia post-operatoria si ricorre all'ossigenoterapia. Essa consente di vicariare l’insufficiente ossigenazione del sangue, indipendentemente dalla causa che la provoca (vedi “Insufficienza respiratoria e ossigenoterapia” - “L’ossigenoterapia domiciliare spiegata dallo pneumologo”). Qualora risultasse insufficiente la ventilazione non invasiva (NIV) è poi possibile ricoverare il paziente in terapia intensiva o in rianimazione, con la possibilità di procedere con la ventilazione meccanica. Con la fisiokinesiterapia respiratoria (FKTR), specie in caso di atelettasia polmonare, si potrà favorire una più rapida riespansione dei polmoni attraverso una serie di facili esercizi di ginnastica respiratoria (vedi “Esercizi respiratori per pazienti con BPCO: la ginnastica respiratoria consigliata dallo pneumologo”). Ricordo come il dolore post-operatorio possa comportare una riduzione della ventilazione polmonare a causa della volontaria riduzione dell’espansione del torace praticata dal paziente a scopo antalgico (il paziente respira in modo superficiale per limitare il dolore provocato da respiri più profondi).

Caso Clinico

Il caso riguarda una paziente di 88 anni con diverse comorbidità, inclusa anemia cronica multifattoriale, sottoposta a intervento di endoprotesi biarticolare all’anca destra a seguito di una frattura del collo del femore. Dopo l’intervento, l’emocromo ha mostrato un’ulteriore riduzione dell’emoglobina (7,8 g/dl) e dell’ematocrito (24%). La paziente ha richiesto diverse trasfusioni di GRC e ha sviluppato complicanze come insufficienza renale acuta e sepsi, portando al decesso. Questo caso evidenzia l'importanza di una gestione perioperatoria attenta e multidisciplinare nei pazienti anziani con comorbidità.

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