Le fratture osteoporotiche rappresentano una problematica di grande rilevanza sanitaria, sociale ed economica, soprattutto nella popolazione anziana. In Italia, si stima che circa 3,5 milioni di donne e 1 milione di uomini siano affetti da osteoporosi. L’incidenza di osteoporosi aumenta con l’età e arriva a interessare la maggior parte della popolazione oltre l’ottava decade di vita.
Tra i soggetti anziani le fratture osteoporotiche sono una delle maggiori cause di mortalità, con incidenza sostanzialmente sovrapponibile a quella correlata all’ictus e al carcinoma mammario e superiore di 4 volte a quella del carcinoma endometriale. Le fratture osteoporotiche hanno importanti implicazioni sociali ed economiche, oltre che sanitarie.
Oltre al collo del femore, le fratture da fragilità possono interessare tutti i segmenti scheletrici, ma principalmente il corpo vertebrale, il radio distale e il collo dell’omero. Il life time risk di frattura osteoporotica a carico del polso distale, dei corpi vertebrali o del femore prossimale è di circa il 15% per ogni sito specifico e del 40% per tutti i siti complessivamente.
Fattori di rischio
Nella patogenesi della frattura intervengono molti fattori di rischio, che possono direttamente ridurre la BMD o che ne risultano indipendenti. Da questo deriva che, mentre con la densitometria possiamo identificare una soglia diagnostica di osteoporosi, solo valutando i fattori di rischio indipendenti dalla BMD possiamo individuare una soglia terapeutica. I pazienti andranno pertanto trattati dal punto di vista farmacologico in base all’integrazione tra BMD e fattori di rischio di frattura.
I principali fattori di rischio includono:
- Età: Il rischio di frattura correlato all’età è parzialmente mediato dalla riduzione della BMD, ma dipende da altri fattori, quali alterazioni qualitative della struttura ossea, aumento della frequenza di cadute e rallentamento delle risposte protettive.
- Pregresse fratture: L’aver subito una frattura da fragilità è il principale fattore di rischio per l’insorgenza di altre fratture, anche indipendentemente dai valori della BMD.
- Comorbidità: Le malattie più frequentemente associate ad aumentato rischio di frattura sono Artrite reumatoide e altre connettiviti, diabete (i soggetti con questa patologia tendono a fratturarsi a livelli di BMD superiori rispetto a quelli dei soggetti non diabetici), BPCO, malattie infiammatorie croniche intestinali, AIDS, Parkinson, Sclerosi Multipla e grave disabilità motoria.
- Terapie farmacologiche.
- Fattori di rischio per cadute.
Diagnosi
La diagnosi di osteoporosi si basa sull’indagine densitometrica, che misura in modo abbastanza accurato e preciso la massa ossea e la densità (Bone Mineral Density - BMD), responsabile della resistenza meccanica dell’osso per il 60-80%.
Per l’Organizzazione Mondiale della Sanità la soglia per diagnosticare la presenza di osteoporosi (T-score < -2,5 DS) è applicabile soltanto ai valori densitometrici ottenuti con tecnica DEXA (Dual-Energy X-ray Absorptiometry). Talvolta per sospetti clinici mirati bisogna procedere con indagini di laboratorio di II livello più specifiche (calcio ionizzato, TSH, paratormone sierico, 25-OH-vitamina D, cortisolemia, testosterone nei maschi, immunofissazione sierica e/o urinaria ac. anti-transglutaminasi, esami specifici per patologie associate). Stante l’alta incidenza di ipovitaminosi D e di iperparatiroidismo secondario, il dosaggio della vitamina D e del paratormone sono spesso inseriti in quelli di I livello.
Nell’ultimo decennio sono stati sviluppati algoritmi scaricabili dal web quali il FRAX e il DeFRA (quest’ultimo basato sui dati relativi al rischio di frattura della popolazione italiana stratificando in modo più accurato alcune delle variabili già presenti nel FRAX), che calcolano il rischio delle principali fratture da fragilità (vertebre, femore, omero e polso) nei 10 anni successivi.
Trattamento
Presso l’UOC di Ortopedia e Traumatologia dell’Ospedale Fatebenefratelli di Milano (ASST Fatebenefratelli-Sacco) è attivo un protocollo per la gestione dei pazienti con frattura del collo femorale che prevede che il soggetto venga operato nelle prime 48 ore dopo il ricovero. Dalla seconda-terza giornata post-operatoria il malato viene posizionato in poltrona e inizia il trattamento riabilitativo e l’integrazione farmacologica con calcio e vitamina D. Tuttavia, può risultare problematico somministrare una terapia antiosteoporotica durante il periodo della degenza. Per questo, si imposta la terapia medica più adeguata dopo circa 60 giorni dall’intervento, in occasione del primo controllo clinico-radiografico eseguito nell’ambulatorio dedicato all’osteoporosi e alle malattie metaboliche dell’osso.
Un attento e costante intervento riabilitativo permette di limitare la disabilità, di modificare il rischio di cadute e di realizzare un rapido reinserimento sociale. La persistenza del dolore e la limitazione articolare si associa a una sindrome depressiva, specialmente nell’anziano, che innesca un circolo vizioso: il paziente ha paura di cadere e di uscire e si chiude sempre più in se stesso, determinando una progressiva perdita della funzione che può arrivare all’immobilità.
Prove cliniche hanno dimostrato che il trattamento medico può ridurre il rischio di future fratture sino al 50%. Il trattamento medico può anche aiutare a ridurre gli insuccessi della tenuta dei mezzi di sintesi nelle fratture pertrocanteriche, valutati in letteratura nell’ordine del 10%.
È di fondamentale importanza sensibilizzare le figure interessate alla gestione del soggetto con frattura del collo del femore riguardo ai fattori di rischio e alle numerose e valide strategie farmacologiche oggi a disposizione: in questo sono coinvolti l’Ortopedico, che opera il paziente con frattura del collo del femore, il Fisiatra che interviene per una riabilitazione “personalizzata” e il Medico di Famiglia, che esercita un monitoraggio globale delle comorbidità.
Nella gestione del paziente anziano con frattura di femore il ruolo dell’Ortopedico deve tornare centrale, di guida, ma deve prevedere la collaborazione per il trattamento riabilitativo e per quello farmacologico, con il Fisiatra, il Medico di Famiglia e tutti gli altri Specialisti deputati alla gestione delle comorbidità (basti pensare alla problematiche farmacologiche del paziente con insufficienza renale).
I pazienti con frattura del femore prossimale presentano mortalità del 5% in acuto e del 15-30% entro un anno dall’evento. A un anno dalla frattura del femore il 40% dei pazienti non è in grado di camminare autonomamente, il 60% è limitato in attività di classe 1 (mangiare, lavarsi e vestirsi) e l’80% in attività di classe 2 (fare la spesa, salire e scendere le scale ed esercitare il giardinaggio). Questa riduzione del livello di autosufficienza comporta l’istituzionalizzazione a lungo termine in circa il 20% dei casi.
La pianificazione chirurgica nei casi di frattura del collo del femore è un tema rilevante dal punto di vista sanitario. Con un’incidenza media annua di 120 casi ogni 100.000 abitanti in Europa come negli Stati Uniti e una netta prevalenza nella popolazione over 70, le fratture femorali prossimali sono altresì gravate da un lato dall’impossibilità di ottenere esiti funzionali soddisfacenti con un trattamento non chirurgico e dall’altro da tassi di mortalità post-operatoria riportati in letteratura che a carico dei pazienti anziani variano tra il 20 e il 40% a un anno dall’intervento.
L’obiettivo primario della ricerca, un’indagine retrospettiva sulla casistica ospedaliera recente, è stato infatti quello di assegnare un valore prognostico in termini di mortalità a breve e a lungo termine ai diversi timing di intervento comunemente contemplati: entro 48 ore, a 48-72 ore e dopo 72 ore dal ricovero.
Lo studio si è concluso, con l’indicazione di considerare l’intervallo di 48 ore dal ricovero come unico cut-off accettabile per l’attuazione in sicurezza dell’intervento, in quanto associato a un ridotto rischio di mortalità a un anno.
Quando viene superato il limite delle 48 ore, l’evenienza più frequente è che l’intervento venga effettuato entro le 72 ore. Questo è il motivo per cui abbiamo impostato la nostra analisi in modo tale da capire se un intervallo compreso tra le 48 e le 72 ore potesse essere un cut-off ancora accettabile.
Purtroppo tale tempestività non è facile da garantire per diverse problematiche, relative sia al paziente che agli aspetti organizzativi. Sicuramente alcuni fattori logistici possono influenzare la tempistica del trattamento chirurgico: l’indisponibilità del posto letto per la degenza è, in alcune realtà, un ostacolo frequente. Per quanto concerne la nostra casistica, la maggior parte degli interventi ritardati sono invece derivati da problemi clinici. Vanno sempre considerate le comorbidità preesistenti, le eventuali lesioni associate alla frattura del femore o al trauma, per esempio i traumi cranici maggiori, e quelle condizioni patologiche associate che possono peggiorare con la frattura o viceversa esserne la causa e aggravarne le conseguenze, per esempio gli eventi ischemici. Questi casi dovrebbero in realtà essere trattati a parte nelle statistiche relative al timing dell’intervento chirurgico, in quanto qui è spesso necessario procrastinare l’intervento chirurgico fino alla stabilizzazione del paziente.
Nel caso di un intervento posticipato oltre le 48 ore dal ricovero, sicuramente la mortalità aumenta ulteriormente nei pazienti più anziani, di sesso maschile o affetti da più patologie associate.
L’approccio al paziente geriatrico affetto da frattura del femore prossimale deve essere multidisciplinare, in modo da portarlo ad affrontare l’intervento chirurgico e il periodo post-operatorio nelle migliori condizioni possibili. Per quanto concerne la fase preoperatoria è fondamentale mantenere i parametri vitali stabili, correggere eventuali carenze di idratazione e nutrizionali, trattare adeguatamente il dolore, controllare al meglio le comorbidità preesistenti e lo stato mentale. Durante la fase intraoperatoria è fondamentale ridurre l’impatto dello stress chirurgico sul paziente. La gestione del sanguinamento è essenziale.
Infine, anche la corretta gestione post-operatoria è importantissima ai fini degli esiti dell’intervento e della sopravvivenza: evitare l’ipossiemia, eventualmente anche tramite ossigenoterapia per almeno sei ore dopo l’intervento; mantenere l’idratazione e il bilancio elettrolitico; correggere un’eventuale anemia e ipovolemia; prevenire lo sviluppo di lesioni da pressione con gli appositi presidi; provvedere alla mobilizzazione appena possibilein modo da favorire il recupero funzionale e ridurre il rischio di sindromi da allettamento; tenere sotto controllo le eventuali patologie associate.
leggi anche:
- Emocromo: Guida Completa all'Analisi del Sangue e Valori Normali
- Sigle Analisi del Sangue Emocromo: Guida alla Comprensione dei Valori
- Emocromo Completo con Formula: Guida all'Interpretazione
- Scopri Perché il LUC è Alto negli Esami del Sangue: Cause Incredibili e Cosa Significa Davvero!
- Oki e Esami del Sangue: Scopri Tutti gli Effetti Collaterali e le Interazioni per la Tua Salute!