Ematoma Dopo Laparoscopia: Scopri Cause, Sintomi e Trattamenti Efficaci!

Praticamente tutte le chirurgie sono accompagnate dalla presenza di un livido più o meno importante. Tecnicamente il livido si chiama “Ematoma post-chirurgico“. Spesso la presenza di un ematoma spaventa il paziente, ma non dovrebbe essere così.

Cercherò di aiutarvi a capire che cosa provoca l’ematoma per convincervi a non avere paura se dovesse capitarvi di vederlo dopo l’intervento. Il sangue è un colorante molto forte: soltanto una goccia può colorare moltissimo tessuto. Vi sarà successo di vedere l’effetto di una sola goccia di sangue nell’acqua. Infatti l’emoglobina, che è la responsabile del colore rosso del sangue, è chiamata anche “pigmento respiratorio” proprio per la sua intensa proprietà colorante.

Potete capire allora come solo poche gocce di sangue possano colorare i tessuti sotto la pelle facendoli apparire viola. Lentamente il sangue verrà digerito dal vostro organismo e questo gli farà cambiare colore. Da violaceo, a verde-giallo, al colore normale della vostra pelle. Ci vorrà qualche settimana e tutto sarà come prima.

In alcuni casi un ematoma intenso dopo l’intervento può essere correlato all’uso comune delle Eparine per la prevenzione delle trombosi. In tal caso, ma solo dopo il giudizio del vostro medico di famiglia oppure del medico specialista che vi ha operato, l’eparina potrà essere sospesa.

Cos'è la Laparoscopia?

La laparoscopia è una tecnica chirurgica mininvasiva che ha rivoluzionato molte procedure sia diagnostiche che operative perché consente non solo di studiare organi e tessuti all’interno di addome e pelvi, ma anche di effettuare interventi con notevoli vantaggi per la paziente. Viene impiegata sia a scopi diagnostici che operativi in caso di disturbi di carattere ginecologico che interessano la cavità pelvica femminile.

Rispetto alla chirurgia tradizionale, infatti, questa procedura permette un recupero più rapido delle condizioni di forma ottimali, meno dolore post-operatorio, cicatrici più piccole, un minor rischio di infezioni e un’ospedalizzazione più breve. In ginecologia è molto utilizzata sia per la diagnosi sia per intervenire per esempio in caso di tumori di utero e ovaio, cisti ovariche, fibromi uterini ed endometriosi.

A cosa serve la Laparoscopia?

Le condizioni patologiche o sospette in cui è indicato l’impiego della laparoscopia in ginecologia sono numerose:

Endometriosi pelvica
Neoformazioni (cisti) ovariche e annessiali
Fibromi uterini, specie se sottosierosi e/o peduncolati
Infertilità, in particolare nel caso di un sospetto di fattore tubarico
Gravidanza extrauterina
Dolore pelvico
Malattia infiammatoria pelvica (PID)
Sterilizzazione tubarica
Incontinenza urinaria
Trattamento di malformazioni uterine
Diagnosi e terapia chirurgica dei tumori ginecologici (utero e ovaio), in stadio iniziale

La laparoscopia si definisce esplorativa o diagnostica quando l’obiettivo è diagnosticare o confermare un sospetto diagnostico. Si parla invece di laparoscopia operativa o terapeutica quando la tecnica è utilizzata per intervenire chirurgicamente.

Come e dove si fa la Laparoscopia

La laparoscopia si esegue in anestesia generale. Il chirurgo pratica una piccola incisione sull’addome, generalmente in corrispondenza dell’ombelico, dove inserisce un tubicino attraverso cui insufflare dell’anidride carbonica necessaria a distendere la cavità addominale e permettere, dunque, una migliore visione.

Attraverso la stessa incisione è introdotto il laparoscopio. Qualora la laparoscopia sia utilizzata per operare, il chirurgo pratica altre piccole incisioni (da 2 a 4) in corrispondenza delle zone su cui intervenire, per farvi passare gli strumenti necessari all’intervento.

La durata della laparoscopia diagnostica può variare dai 30 ai 60 minuti, ma può protrarsi ulteriormente nel caso si tratti di una laparoscopia operativa.

Alla paziente può essere richiesto di seguire una dieta priva di scorie per alcuni giorni prima dell’intervento. Non bisogna mangiare o bere nulla nelle otto ore precedenti la laparoscopia; inoltre, poche ore prima dell’operazione, può essere somministrato un clistere di pulizia. Il medico valuterà se sospendere la somministrazione di farmaci normalmente assunti dalla paziente, quali per esempio farmaci antiaggreganti, anticoagulanti e antinfiammatori.

Una controindicazione relativa è la presenza di esiti di peritonite o di un esteso processo aderenziale dovuto a una patologia infiammatoria o a un precedente intervento chirurgico: in queste situazioni aumenta il rischio di lesioni degli organi addominali e il tasso di conversione laparotomica.

La laparoscopia, inoltre, non sempre è possibile in presenza di obesità grave, che aumenta del 5-10% il rischio di convertire l’intervento laparoscopico in laparotomia.

Abitualmente i disturbi post operatori sono di modesta entità e scompaiono in pochi giorni. Può essere avvertito dolore alle spalle, alla schiena o all’addome: sono sensazioni dovute alla diffusione del gas utilizzato per distendere la cavità addominale.

Può persistere anche per parecchi giorni una modesta perdita di sangue dalla vagina. La cicatrizzazione delle ferite sull’addome richiede di solito 7-10 giorni.

Come in tutti gli interventi chirurgici, può comparire nausea o, più raramente, vomito e fastidio alla deglutizione a causa dell’intubazione tracheale.

Talvolta la Paziente lamenta difficoltà di concentrazione nelle ore successive l’intervento a causa dei farmaci utilizzati (le attività che richiedono particolare concentrazione, come guidare l’automobile, devono essere evitate per 48 ore).

La degenza post-operatoria è breve, generalmente 1-2 giorni; già la sera dopo l’intervento è possibile consumare un pasto leggero. Solo raramente è necessario prolungare la degenza: in caso di interventi radicali o coinvolgenti l’apparato urinario o digerente.

La convalescenza domiciliare è breve: di regola è possibile ritornare alle normali attività entro 7-10 giorni. I rapporti sessuali possono essere ripresi dopo 7-8 giorni dall’intervento.

I Rischi della Laparoscopia

La laparoscopia è un intervento molto sicuro. Grazie ai progressi delle tecnologie mediche, gli interventi chirurgici in laparoscopia sono diventati ormai una pratica sicura: la comparsa di gravi complicanze, infatti, è molto rara.

Le complicanze minori sono i rischi che si celano dietro ogni intervento chirurgico in cui è prevista l'anestesia generale. Tra queste:

Infezioni post-operatorie delle ferite chirurgiche.
Emorragie ripetute e comparsa di ematomi attorno alle incisioni (N.B: un ematoma è una raccolta di sangue, che si concentra in una cavità o in un tessuto del corpo).
Senso di nausea e vomito, dovuti all'anestesia generale.
Danno a un organo addominale/pelvico (intestino, vescica ecc.) con conseguente perdita della sua funzionalità.
Danno a uno dei vasi arteriosi maggiori (per esempio l'aorta discendente).
Reazione allergica grave all'anestetico utilizzato.
Formazione di coaguli sanguigni all'interno delle vene (trombosi venosa profonda) e loro trasferimento nei vasi sanguigni che conducono al cuore (embolia polmonare).
Reazione avversa alla presenza di anidride carbonica all'interno dell'addome.
Formazione di gravi aderenze (o adesioni) intra-addominali. Le aderenze intra-addominali sono delle fasce di tessuto fibroso che si creano per effetto del processo di cicatrizzazione, e che pregiudicano la normale anatomia degli organi interni. Di fatto, sono delle cicatrici interne situate nei punti dov'è intervenuto il chirurgo.

La Chirurgia dei Laparoceli

Il laparocele, detto anche ernia post-laparotomica, è un’ernia che si forma su una cicatrice dopo un intervento di chirurgia addominale. In genere i laparoceli si verificano come risultato della incompleta guarigione di una precedente incisione, o per l’eccessiva tensione nella sede di una cicatrice addominale.

Il laparocele è causato dal cedimento della parete muscolo-fasciale che sostiene l’addome. Generalmente è una conseguenza di una ferita operatoria, la ferita creata dall’incisione non si richiude perfettamente e con il tempo può aprirsi una “breccia” dalla quale fuoriesce il peritoneo.

Cause del Laparocele

Obesità: è una delle cause principali dello sviluppo dei laparoceli
Età avanzata
Malnutrizione
Ascite
Ematoma postoperatorio
Infezione di ferita postoperatoria: rappresenta il fattore causale più frequente
Dialisi peritoneale
Gravidanza e altre situazioni che aumentano la pressione intraddominale
Farmaci: gli steroidi e la chemioterapia sono associati allo sviluppo di laparoceli

Sintomi del Laparocele

Il laparocele si presenta come una tumefazione di dimensioni variabili che si trova al di sotto di una cicatrice chirurgica. Il laparocele può essere del tutto asintomatico, cioè essere visibile senza dare alcun disturbo.

In genere però causa fastidio o dolore, soprattutto in caso di affaticamento, esercizio fisico, lunghe camminate, stazione eretta prolungata oppure sforzi addominali intensi (tosse, starnuti e defecazione). In alcuni casi il laparocele può strozzarsi o incarcerarsi, dando i sintomi tipici di una occlusione intestinali e richiedendo un intervento chirurgico d’urgenza.

Trattamento del Laparocele

Il trattamento dei laparoceli è esclusivamente chirurgico e consiste nel ridurre l’ernia in addome e ricostituire, mediante chiusura diretta o attraverso protesi, la parete addominale. La riparazione dovrebbe avvenire quando le condizioni mediche di base del paziente si sono stabilizzate e lo stato nutrizionale ha raggiunto un livello ottimale.

La perdita di peso, la sospensione del fumo, il controllo del diabete e la sospensione dei farmaci, che possono indebolire la guarigione della ferita, sono obiettivi da perseguire durante la preparazione preoperatoria.

Salvo per i casi che si presentano in urgenza perché strozzati o incarcerati, la maggior parte dei laparoceli possono essere riparati in elezione. Un laparocele piccolo con tessuti circostanti adeguati può essere riparato con suture a punti staccati.

Tuttavia è molto più probabile che siano necessari materiali protesici per la riparazione. Alcuni piccoli laparoceli vengono riparati con l’inserimento di una rete protesica superficiale (soprafasciale), che ricopre ciascuno dei margini della ferita per alcuni (circa 3) centimetri, ma, più spesso, invece di avvicinare i margini della ferita viene impiegata una rete protesica.

Questa seconda metodica consente di riparare l’ernia “tension-free”. Ad oggi sono molti i materiali protesici a disposizione ed è compito del chirurgo scegliere quello più adatto al singolo paziente.

L’intervento nel caso di laparoceli voluminosi o recidivi è piuttosto indaginoso. Già la lisi delle aderenze può costituire un tempo complesso ma la difficoltà maggiore è nella ricostruzione della parete, in particolare dello strato muscolo-aponeurotico, quando vi siano ampie perdite di sostanza.

Un tempo anche interventi tecnicamente corretti potevano avere risultati deludenti e le recidive erano frequenti. Oggi invece è possibile correggere questi difetti di parete utilizzando materiale protesico tipo MARLEX® (polipropilene), GORE-TEX® (politetrafluoroetilene espanso) o DUALMESH® che risultano determinanti nella tenuta della plastica.

Si tratta di patch, reti o toppe, costruite con materiale biocompatibile che all’occorrenza possono essere messe anche a diretto contatto con l’intestino senza che si formino aderenze. L’evoluzione tecnologica, di pari passo con quella video-assistita, ha fatto sì che nuove generazioni di protesi composite e/o parzialmente riassorbibili (Composix EX - Preceed), possano essere posizionate in addome in laparoscopia.

Questa tecnica può essere impiegata in oltre il 50% di tutti i difetti parietali, con indubbio miglioramento del comfort e riduzione dei tempi di recupero delle normali abitudini di vita e con abbassamento del tasso di recidiva.

La chirurgia laparoscopica viene utilizzata con sempre maggiore frequenza anche per laparoceli di grosse dimensioni. Questo tipo di chirurgia porta ad una notevole riduzione delle infezioni e delle complicanze di ferita, con eccellenti risultati.

Come per il trattamento delle ernie inguinali, anche la chirurgia dei laparoceli è un trattamento “su misura” per ogni singolo paziente.

Complicazioni Post-Operatorie

Sieromi: rappresentano la complicazione più frequente. Si tratta di raccolte sierose sottocutanee o sottofasciali che solitamente si risolvono spontaneamente ma che possono richiedere una aspirazione.
Ematomi: sono raccolte ematiche che si risolvono spontaneamente nella maggior parte dei casi.
Infezione della protesi: è la complicazione più temibile e porta nella maggior parte dei casi ad un nuovo intervento chirurgico per asportare la protesi infetta.

La chirurgia dei laparoceli, soprattutto per i grandi “disastri di parete”, è una chirurgia che deve essere effettuata preferibilmente in centri dedicati, per ottenere così il miglior risultato possibile oltre che un trattamento precoce delle complicazioni.

Ematoma Intraepatico Subglissoniano Dopo Videolaparocolecistectomia

La colecistectomia laparoscopica è una procedura sicura e ben standardizzata ma può essere gravata da complicanze, seppure con diversa specificità e percentuale di incidenza rispetto alla procedura chirurgica tradizionale. In particolare complicanze emorragiche si possono verificare a seguito di colecistectomia laparoscopica generalmente per emostasi incompleta del letto epatico, inefficace legatura dell’arteria cistica o gemizio dagli orifici di accesso dei trocars.

Gli Autori riportano un caso caratterizzato dal rilievo postoperatorio di un voluminoso ematoma epatico subglissoniano sviluppato, probabilmente, a seguito di inadeguato controllo di un modesto sanguinamento dall’orificio di accesso del trocar epigastrico.

Sulla base della revisione della letteratura internazionale ne analizzano le possibili cause, la presentazione clinica, la diagnosi e le diverse possibilità terapeutiche. Rilevano che gli ematomi subglissoniani non complicati e che non mostrano incremento dimensionali ai controlli strumentali, possono giovarsi di un trattamento non operativo.

Ematomi di maggiori dimensioni o sui quali si sovrappone un processo infettivo possono essere trattati mediante drenaggio percutaneo ecoguidato. Il trattamento chirurgico è indicato nei pazienti nei quali si manifesti un quadro emodinamico instabile o che presentino un incremento progressivo delle dimensioni dell’ematoma.

Laparoscopia Diagnostica e Sterilità

La laparoscopia diagnostica è una tecnica fondamentale per una corretta diagnosi di sterilità, e dovrebbe essere sempre eseguita come ultima indagine nei casi di sterilità apparentemente inspiegata. Un momento diagnostico indispensabile nell’ambito della laparoscopia è rappresentato dalla salpingocromoscopia.

Tale metodica fornisce informazioni precise sulla condizione di pervietà tubarica e, in caso di occlusione, dà indicazioni relative alla sede del blocco; essa prevede l’iniezione di un colorante, in genere blu di metilene, nelle salpingi attraverso la cavità uterina, mediante la cannula uterina collocata inizialmente ai fini della mobilizzazione del viscere.

Lesioni Vascolari e Gastrointestinali

Le lesioni vascolari maggiori (aorta, vena cava, arterie e vene iliache, vasi mesenterici superiori, vasi epigastrici) rappresentano le complicanze più pericolose. L’incidenza di tali complicanze è in realtà molto bassa (0,0093%) e la loro diagnosi è in genere immediata.

Le lesioni vascolari minori possono interessare i vasi mesenterici e sacrali. La frequenza di lesioni gastro-intestinali è stimata intorno allo 0,027%. La causa principale di tali complicanze è data dall’alterazione dell’anatomia addominale da precedente chirurgia.

Condizioni predisponenti sono rappresentate dall’estrema magrezza e, di contro, dalla notevole obesità.

Altre Possibili Complicazioni

Enfisema sottocutaneo: Consiste nella dissezione dello spazio preperitoneale ed infiltrazione nello spazio sottocutaneo della CO2 durante la sua insufflazione, per malposizione dell’ago nello spazio preperitoneale.
Perforazione dei vasi epigastrici: Possono essere perforati dall’infissione dei trocar accessori; fattori favorenti sono le cicatrici addominali e l’obesità.
Lesioni vescicali: Si verificano durante l’inserzione dei trocar secondari e sono dovute a distensione vescicale da non adeguata cateterizzazione in pazienti con antecedenti di chirurgia pelvica.