Scopri la Rara Connessione tra Bisalbuminemia e Sindrome Nefrosica che Potrebbe Cambiare la Diagnosi!

La presenza nel quadro elettroforetico di una doppia banda di albumina è stata definita bisalbuminemia (BA). È una rara anomalia ereditaria oppure acquisita, osservata con una frequenza di 0.2- 0.033% nella popolazione generale.

La maggior parte degli individui è omozigote per il gene dell’albumina, con una singola banda all’elettroforesi.

Caso Clinico: Bisalbuminemia Acquisita in un Paziente con Sindrome Nefrosica

Un uomo di 62 anni giungeva alla nostra osservazione per stato anasarcatico in corso di sindrome nefrosica (proteinuria 20 g/24h) ed insufficienza renale (creatininemia 2.5 mg/dl). In anamnesi: ipertrofia prostatica benigna, un episodio di trombosi venosa profonda all’arto superiore destro circa un anno prima, in terapia con dicumarolici. In tale occasione, la funzione renale era normale e l’esame urine negativo; il tracciato elettroforetico risultava privo di alterazioni.

Durante il ricovero, agli esami si confermava la sindrome nefrosica con ipercolesterolemia ed ipertrigliceridemia; i restanti parametri ematochimici, markers epatite, HIV, autoanticorpi, complemento, IEF sierica e urinaria erano negativi. All’elettroforesi proteica era presente una doppia banda di albumina, con proteine totali pari a 4.4 g/dl (albumina 45% (1.9 g/dl), alfa1 4%, alfa2 26%, beta 14%, gamma 11%). L’ecografia renale mostrava reni di normali dimensioni, con rapporto cortico-midollare conservato.

Veniva eseguita una biopsia renale che mostrava: "Dieci glomeruli, di cui sette in sclerosi globale; i tre glomeruli residui presentavano membrane basali sottili, capillari pervi ed assi mesangiali per lo più nella norma. L'interstizio di connettivo finemente fibroso era diffusamente ampliato con aree di infiltrato infiammatorio linfo-mononucleato, numerosi tubuli atrofici. Vasi di piccolo e medio calibro mostravano un lieve ispessimento fibroso dell'intima con modesto ispessimento della tonaca media. L'indagine immunoistochimica era negativa".

Veniva iniziata terapia con ACE-inibitore, furosemide, metolazone, statina e steroide (0.5 mg/kg/die) con progressivo décalage. A cinque mesi dal trattamento si osservavano il recupero della funzione renale (creatininemia 1.1 mg/dl), la parziale riduzione della proteinuria (4 g/24h) e la scomparsa della BA.

Bisalbuminemia: Caratteristiche Generali

La BA è definita come la coesistenza di due tipi di albumina sierica con differente mobilità elettroforetica. La BA congenita è permanente e ha rare conseguenze in termini di morbidità; tuttavia, alcune varianti dell’albumina possono avere differente affinità con gli ormoni o i farmaci aumentandone la biodisponibilità. La BA acquisita è usualmente transitoria.

Sono state riconosciute diverse possibili cause. I beta-lattamici ad alto dosaggio, ad esempio, possono legare l’albumina modificandone la migrazione elettroforetica; in presenza di malattie pancreatiche quali pseudocisti o pancreatiti, la lisi proteica indotta dagli enzimi potrebbe essere responsabile del duplice picco.

Bisalbuminemia e Sindrome Nefrosica: Una Rara Associazione

I casi di BA associata a SN rappresentano un’evenienza particolarmente rara: solo 4 casi inclusi il nostro sono stati descritti finora in letteratura. Nei precedenti report la lesione istologica descritta era la minimal change disease; in 3 casi la BA scompariva alla remissione della proteinuria, mentre in un caso si manifestava in corso di remissione della SN.

L’interpretazione di questo risultato non è quindi immediata né semplice; l’albumina rappresenta la principale componente proteica del siero, è prodotta dal fegato in condizioni fisiologiche normali. Il livello di albumina è ridotto in circostanze in cui si verifichi una riduzione nella produzione, oppure un aumento della perdita o nei processi di smaltimento. Malnutrizione, una sofferenza del fegato, una ridotta capacità di recupero delle proteine a livello renale (ad esempio in caso di sindrome nefrosica), terapie ormonali e gravidanza possono spiegare un basso livello di albumina.

Elettroforesi delle Proteine: Frazioni e Significato Clinico

L’elettroforesi proteica è un esame che permette la separazione delle proteine circolanti in cinque raggruppamenti: le albumine, le alfa1-globuline, le alfa2-globuline, le beta-globuline e le gamma-globuline (anticorpi o immunoglobuline). Variazioni delle singole frazioni sono caratteristiche di numerosi stati patologici.

Albumina: Aumenta nei casi di disidratazione (vomito, diarrea, ustioni) e diminuisce in patologie epatiche, renali, gastrointestinali e malnutrizione.
Alfa1 globulina: Diminuisce nell’enfisema congenito (deficienza di a1-antitripsina) e nelle patologie severe del fegato. Aumenta nelle malattie infiammatorie acute e croniche.
Alfa2 globulina: Diminuisce nell’ipertiroidismo o nelle patologie severe del fegato, emolisi (rottura degli eritrociti). Aumenta nelle malattie renali (sindrome nefrosica), malattie infiammatorie acute o croniche.
Beta globuline: Diminuisce nella malnutrizione e nella cirrosi. Aumenta nell’ipercolesterolemia, nell’anemia sideropenica, alcuni casi di mieloma multiplo e MGUS.
Gamma globuline: Diminuisce in svariati disordini immunitari e nelle immunodeficienze secondarie. Aumenta in caso di malattia infiammatoria cronica, artrite reumatoide, lupus sistemico eritematoso, cirrosi, malattie croniche del fegato, infezioni acute e croniche, immunizzazioni recenti.

Gran parte dell’interesse clinico dell’elettroforesi è focalizzato sulla regione gamma dello spettro delle proteine sieriche, perché rappresenta la quantità di anticorpi in circolo (proteine del sistema immunitario). L’elettroforesi viene usata per identificare la presenza o l’assenza di proteine aberranti e per identificare quando differenti gruppi di proteine sono aumentati o diminuiti nel siero o nelle urine.

Sindrome Nefrosica: Patogenesi e Manifestazioni

In presenza di sindrome nefrosica si registra una perdita di selettività della barriera glomerulare sia per dimensioni molecolari che per carica elettrica: di conseguenza, importanti quantità di proteine vengono perdute con l'urina. In presenza di sindrome nefrosica, la principale proteina che si trova nelle urine è l'albumina (proteinuria selettiva); possono tuttavia essere presenti in misura variabile anche altre proteine plasmatiche (proteinuria non selettiva), come transferrina, inibitori della coagulazione e carriers ormonali; la perdita di questi elementi spiega le possibili complicanze della patologia (malnutrizione, infezioni, trombosi, anemia, debolezza).

Il nefrone è l'unità funzionale del rene, che svolge tre processi fondamentali: filtrazione, riassorbimento e secrezione. La perdita urinaria di proteine, in particolare di immunoglobuline, può associarsi ad un'aumentata suscettibilità alle infezioni. In risposta alla riduzione delle proteine plasmatiche, il fegato produce una grande quantità di fibrinogeno. Se a ciò sommiamo la perdita renale di antitrombina III e di altri fattori anticoagulanti, emerge un quadro di ipercoagulabilità che si riscontra frequentemente nella sindrome nefrosica. Una complicanza dell'ipercoagulabilità è la possibile trombosi della vena renale, oltre all'aumento generalizzato del rischio cardiovascolare. La perdita di Transferrina facilita invece l'anemia, mentre la diminuzione delle IgG e di alcuni fattori del Complemento, come la Properdina, aumenta la sensibilità alle infezioni.

Le manifestazioni cliniche includono edema, inizialmente localizzato nella zona periorbitale soprattutto al mattino, l'edema tende poi ad estendersi ad altre zone, come il dorso dei piedi, la regione presacrale e l'addome, o a divenire generalizzato (anasarca) con ascite e versamento pleurico e/o pericardico. La presenza di schiuma nelle urine è un segno riconducibile alla proteinuria. Urine scure, color tè o coca-cola sono invece tipiche della sindrome nefritica. Il paziente può sentirsi debole, astenico, presentandosi cachettico solo nei casi più gravi e oggi ormai rari.

Nei bambini piccoli la sindrome nefrosica è causata, nel 90% dei casi, da una glomerulonefrite a lesioni minime o da una glomerulosclerosi focale e segmentaria. Tale percentuale scende al 50% nei bambini con più di 10 anni. Negli adulti la sindrome nefrosica è più frequentemente causata da una glomerulonefrite membranosa, seguita per incidenza dalla glomerulosclerosi focale e segmentaria e dalla glomerulonefrite a lesioni minime.

Terapia della Sindrome Nefrosica

La scelta della terapia dipende ovviamente dalla malattia di cui la sindrome Nefrosica è conseguenza ed espressione. In genere il trattamento prevede la somministrazione di farmaci diuretici, eventualmente associati all'infusione di albumina umana; questo approccio ha lo scopo di ridurre gli edemi. Tra i farmaci utili per contrastare la proteinuria si ricordano gli ACE-inibitori, particolarmente indicati in caso di sindrome nefrosica associata ad ipertensione. Eventuali alterazioni del metabolismo lipidico possono essere corrette attraverso l'assunzione di farmaci ipolipidemizzanti, come le statine. L'aumento del rischio trombotico può essere corretto mediante l'utilizzo di farmaci anticoagulanti.

A ciò si associa il riposo a letto, la restrizione globale dell'apporto di liquidi, l'assunzione di una dieta iposodica ed ipolipidica e l'astensione dai farmaci che possono peggiorare il danno renale associato alla sindrome nefrosica (agenti di contrasto, antibiotici e FANS come l'ibuprofene, il Naprossene ed il celecoxib).