Scopri il Segreto del Corretto Posizionamento degli Elettrodi ECG per Risultati Precisi!

Il corretto posizionamento degli elettrodi ECG è essenziale per una diagnosi accurata e puntuale. Un ECG standard è una registrazione grafica dell’attività elettrica del muscolo cardiaco su 12 derivazioni: 6 precordiali (da V1 a V6) e 6 periferiche (D1, D2, D3, VR, VL, VF) da 3 elettrodi + una massa.

La conoscenza della procedura per il corretto posizionamento degli elettrodi è fondamentale per diversi motivi: una procedura standard permetterà di ritrovare sempre gli stessi segni elettrocardiografici, sia in tempi diversi che eseguiti da diversi operatori. Ciò è fondamentale per ridurre il rischio di errori durante l’interpretazione dell’elettrocardiogramma. Di seguito descriveremo nel dettaglio come trovare ogni singola posizione degli elettrodi ECG per ridurre il rischio di errori al minimo.

Posizionamento degli Elettrodi Precordiali (V1-V6)

Come Posizionare l’Elettrodo V1:

Posizionati alla sinistra del paziente. Usando come riferimento la fossa soprasternale, fossetta dove si congiungono le clavicole, si apprezza sulla parte alta dello sterno, posizionarvi sopra il pollice della mano sx. Cercare con l’indice il primo spazio intercostale (allungandovi verso destra e un po’ più in basso del pollice), da qui sarà automatico trovare il secondo spazio con il medio, il terzo con l’anulare ed infine con il mignolo troverete il 4° spazio intercostale parasternale di destra. Posiziona in questo punto l’elettrodo V1. Lì sarà posizionato l’elettrodo V1.

Come Posizionare l’Elettrodo V2:

Al suo controlaterale, alla sinistra dell’elettrodo V1, nella parte opposta dello sterno, troverete il 4° spazio intercostale parasternale di sinistra, posizionatevi qui l’elettrodo V2 come da immagine sopra.

Come Posizionare l’Elettrodo V3:

Posizionare l’elettrodo V3 è facile: è il punto a metà della linea tra l’elettrodo V2 e V4, ovunque questo punto si trovi, anche se nelle donne è presente il seno (non impedisce la rilevazione del segnale elettrocardiaco).

Come Posizionare l’Elettrodo V4:

Prima posizioniamo l’elettrodo V4: individuate la clavicola sx e fissate un punto a metà lungo l’osso. In seguito con il riferimento costale di V2 apprezzate il 5° spazio intercostale con la tecnica del dito. Ora individuate il punto dove posizionare V4 nell’intersezione tra una linea che scende dalla metà della clavicola e che infine incontri il 5° spazio intercostale.

Come Posizionare gli Elettrodi V5 e V6:

Gli elettrodi V5 e V6 sono descritti nel libro "Ecg Facile: dalle basi all’essenziale", ed Maggioli Editore.

Posizionamento degli Elettrodi Periferici

Per ricordare il posizionamento degli elettrodi sul torace, quale mnemotecnica più famosa del classico “GIRONEVE” universalmente utilizzato in tutta Italia? Partendo dall’arto sinistro in senso antiorario posizioneremo le restanti periferiche nell’ordine: GIallo, ROsso, NEro, VErde.

Posizionamento Alternativo degli Elettrodi Periferici: Sul Torso o Sugli Arti?

In molte realtà ospedaliere non è raro trovare le periferiche posizionate direttamente sul torace. Gli elettrodi sul torso tendono a produrre meno artefatti perché meno soggetti ai movimenti corporei, soprattutto durante l’ECG da sforzo o nell’Holter ECG in cui i movimenti degli arti sono continui. Ma quanto è corretto questo posizionamento alternativo degli elettrodi?

Se da un lato abbiamo dei benefici nel posizionamento degli elettrodi ecg periferici sul torso, è anche vero che il discostamento dalla procedura standard implica anche delle variazioni che mettono a rischio l’identificazione di segni elettrocardiografici patologici e possono causare falsi positivi o falsi negativi. La questione sull’efficacia di posizionamenti alternativi degli elettrodi è stata ampiamente dibattuta in molti studi scientifici.

Le società scientifiche nazionali e internazionali (Documento di consenso ANMCO/AIIC/SIT, 2016; AHA, Recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram, 2007) sono diffidenti sul posizionamento alternativo degli elettrodi soprattutto quando non indicato. ECG seriali registrati con diversi metodi di posizionamento potrebbero differire notevolmente uno dall’altro e occultare importanti variazioni elettrocardiografiche.

Posizionamento Modificato di Mason-Likar

Il posizionamento più utilizzato (almeno per quanto visto nella mia esperienza) per facilitare l’esecuzione dell’elettrocardiogramma può essere rappresentato dall’immagine seguente. Si può notare la posizione standard degli elettrodi precordiali (V1-6) ed un riposizionamento degli elettrodi periferici nel torso oppure sulle spalle. Questo posizionamento prende il nome di posizionamento modificato di Mason-Likar, nato per l’utilizzo durante i test da sforzo in quanto riduce gli artefatti da movimento. Applicato al contesto di PS/118, permette di eseguire l’ECG senza dover spogliare completamente il paziente, ma scoprendo unicamente il torso.

Nonostante i punti di riferimento anatomici per le derivazioni precordiali siano noti e di solito ben utilizzati, vi è una variazione significativamente maggiore nel posizionamento delle derivazioni periferiche dovuta da circostanze o preferenze personali per cui le derivazioni degli arti possono essere posizionate in un numero di posti che vanno dalla parete anteriore del torace all’addome, fino ai polsi e alle caviglie distali. L’American Heart Association afferma che i tracciati che utilizzano il posizionamento degli elettrodi sul tronco differiscono significativamente dall’ECG standard a 12 derivazioni ma la diagnosi del ritmo non è influenzata.

È quindi importante ricordare che questa posizione degli elettrodi non è standard e dovrebbe essere evitata in quanto potrebbe causare una distorsione della morfologia dei complessi dell’elettrocardiogramma. Queste differenze morfologiche del complesso QRS possono quindi rendere positivi o negativi i criteri STEMI creando rispettivamente falsi positivi o negativi. Nonostante il grande beneficio di ridurre gli artefatti gli ECG registrati con il posizionamento degli elettrodi periferici nel torso non possono essere considerati equivalenti agli ECG standard e non dovrebbero essere usati in modo intercambiabile per un confronto seriale.

Uno Scientific Statement dell’AHA intitolato “Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram” pubblicato nel 2007 riporta che gli elettrodi periferici dovrebbero essere posizionati nelle braccia e gambe distalmente dalle spalle e fianchi e non necessariamente nei polsi e caviglie [1].

Il Problema degli Artefatti e delle Soluzioni Alternative

Dispnea, dolore, paura e tremori sono le cause principali del movimento involontario del paziente. Il posizionamento da manuale è noto a tutti per registrare maggiormente artefatti alterando le capacità di interpretazione. Al contrario, il posizionamento sul torso degli elettrodi periferici ha dimostrato una drastica riduzione di questi artefatti.

In molti hanno provato ad investigare sull’argomento. Takuma e colleghi hanno eseguito due ECG per ogni paziente (n = 30). Nel primo utilizzando il posizionamento standard e nel secondo spostando gli elettrodi nella punta delle spalle e nell’estremità anteriore della cresta iliaca. In questo modo un’acquisizione più facile, più rapida e di qualità superiore in situazioni di emergenza è stata possibile provocando però un incremento dell’ampiezza dell’onda R nelle derivazioni II, III e aVF associato con uno spostamento dell’asse verso destra. Gli autori non ne consigliano l’uso di routine [2].

Jowett e colleghi (n = 100) hanno evidenziato la scomparsa di 5 su 6 infarti inferiori attraverso il posizionamento modificato di Takuma e colleghi precedentemente osservati nel posizionamento standard, comparsa di infarti laterali falsi-positivi, alterazione dell’ampiezza dell’onda R e scomparsa degli artefatti [3].

La Soluzione Proposta dal Dott. Khan

Il Dott. Gli obiettivi erano:trovare un posizionamento che non aumenti l’ampiezza dell’onda R/deviazione assiale destra;non posizionare gli elettrodi nel processo acromiale e nel torso perché invalidano la teoria di Einthoven;lasciare gli elettrodi rosso/giallo posizionati in qualsiasi punto del braccio al di sotto dell’articolazione della spalla;ridurre gli artefatti.

Riassumendo il posizionamento corretto dovrebbe evitare un cambiamento dell’ampiezza dell’onda R che causa la scomparsa di infarti inferiori, la comparsa di complessi QS in I e aVL e deviazione assiale destra. Dallo studio è emerso che il posizionamento nell’immagine seguente raggiungeva gli obiettivi prefissati.

Gli elettrodi Rosso e Giallo possono essere posizionati al centro del braccio, immediatamente sotto V4 (R e G nell’immagine). Gli elettrodi delle gambe possono essere posizionati sull’addome a circa 8 cm sotto la linea orizzontale dell’ombelico e 5 cm per lato della linea verticale ombelicale. La distanza tra questi due elettrodi è di 10 cm (corrispondenti a N e V nell’immagine).

Il posizionamento utilizzato nello studio di Khan si è dimostrato efficace nell’acquisire ECG identici al posizionamento standard fornendo allo stesso tempo una qualità maggiore della traccia riducendo gli artefatti. L’autore ha concluso che può essere utilizzato in modo interscambiabile con il posizionamento standard.

Sebbene tra questi 1112 pazienti arruolati ci siano SCA con elevazione del tratto ST è importante notare che questo studio non è stato eseguito in un setting di Pronto Soccorso e quindi sarebbe interessante studiare e verificare in questa popolazione di pazienti in cui l’ECG serve, ad esempio, per escludere uno STEMI.

Consigli Pratici

Dopo che avrete posizionato tutti gli elettrodi, e se non siete in una situazione di urgenza, potrebbe essere necessario attendere qualche minuto prima che tutto il segnale sia privo di artefatti o rumore e fino ad allora il tracciato potrebbe apparire tremolante. Se il problema persiste rivalutate ogni singolo elettrodo (partendo dalle derivazioni periferiche) verificando che sia ben adeso alla cute del paziente e che il cavo non si incroci direttamente con altri elettrodi.

Generalmente il segno grafico del tracciato tende a ripulirsi e a delinearsi in poco tempo. Non cercate la perfezione nei segni, anatomie diverse possono rientrare in “limiti della norma” in quanto le strutture toraciche, l’età, il sesso e tanti altri fattori comportano vari risultati possibili. Siate perfezionisti sull’esecuzione tecnica, piuttosto.

Errori Comuni nel Posizionamento degli Elettrodi e Come Riconoscerli

Durante un singolo turno di Pronto Soccorso vengono eseguiti e letti moltissimi tracciati elettrocardiografici, per i più svariati motivi. Come qualsiasi procedura, anche questa è soggetta a errore, sia nella fase di esecuzione che in quella di lettura e interpretazione. La frequenza con cui si verificano errori nel collocare gli elettrodi ECG non è molto alta, ma se si considera quanti tracciati vengono eseguiti in Pronto Soccorso, si può ben ipotizzare che il problema interesserà un numero non insignificante di esami.

Su 838 elettrocardiogrammi analizzati da Rudiger e colleghi, 7 presentavano un errore da malposizionamento degli elettrodi (0,8%). La prevalenza di errore era maggiore in Unità di Terapia Intensiva (4%) rispetto all’ambulatorio di cardiologia (0,4%). Purtroppo, non sono riuscito a trovare dati riguardanti l’ Emergenza-Urgenza.

Inversione degli Elettrodi degli Arti Superiori

È quella più frequente (2). Si verifica quando l’elettrodo del braccio sinistro viene posizionato su quello destro e viceversa. Dato che la differenza di potenziale tra i due è registrata dalla derivazione I (DI), questa avrà un aspetto invertito, speculare, rispetto a quello che avrebbe normalmente: infatti, due dati caratteristici sono la presenza di onde P negative e un complesso QRS altrettanto negativo. Al di fuori del errore di posizionamento, la registrazione di queste alterazioni morfologiche è normalmente un’evenienza rara, la cui diagnosi differenziale dovrebbe includere la destrocardia, una cardiopatia congenita, la BPCO grave, il ritmo giunzionale o la tachicardia atriale (1, 2).

Nel caso che le onde P non siano visualizzabili (come per esempio nella fibrillazione atriale), è suggestiva di inversione degli elettrodi la presenza di un complesso QRS in DI principalmente negativo associato a un QRS positivo in V5 e V6, poco verosimile dal punto di vista fisiologico (2).

Inversione degli Elettrodi Posizionati sugli Arti Inferiori

L’elettrodo posizionato sulla gamba destra è convenzionalmente quello neutrale e quindi non contribuisce alla definizione della traccia di alcuna derivazione. Dato che non vi è di fatto alcuna differenza di potenziale tra i due arti inferiori, quando l’elettrodo della gamba destra viene per sbaglio posizionato su quella sinistra, e viceversa, si ottiene un tracciato sostanzialmente indistinguibile da quello ottenuto correttamente (1).

Altri Malposizionamenti Riguardanti l’Elettrodo della Gamba Destra

L’inversione degli elettrodi tra la gamba destra e il braccio destro e tra la gamba destra e il braccio sinistro, pur determinando tracciati ECG di aspetto diverso, hanno un tratto in comune: in entrambe i casi la traccia di una delle derivazioni standard sarà caratterizzata dalla presenza di voltaggi bassissimi (1, 2). Infatti, nel caso vi sia uno scambio tra elettrodo su braccio destro e gamba destra, la derivazione II (DII) non rileverà la differenza di potenziale tra braccio destro e gamba sinistra come al solito, bensì tra gamba destra e gamba sinistra (vedi figura 1); ma siccome non vi è differenza di potenziale tra i due arti, la traccia risultante sarà piatta.

Analogamente, nel caso di inversione tra braccio sinistro e gamba destra, sarà la derivazione III, che normalmente dovrebbe registrare la differenza di potenziale tra braccio sinistro e gamba omolaterale, a registrare la differenza di potenziale tra gamba destra e gamba sinistra e a presentarsi, per questo, piatta.

Inversione Braccio Sinistro e Gamba Sinistra

Questa evenienza è probabilmente la più difficile da riconoscere e potrebbe non essere sospettata fino a che il tracciato non viene confrontato con un precedente; anche in questo caso, però, le alterazioni potrebbero essere attribuite alla presenza di concomitante ischemia. Ciò è dovuto al fatto che si verificano due scambi paralleli: DI apparirà al posto di DII e aVF di AVL, mentre aVR è risparmiata. DIII, infine, ha un aspetto speculare rispetto alla norma.

Alcuni indizi che possono far sospettare l’errore sono: la presenza di un’onda P in DI più alta che in DII; un’onda P bifasica con parte finale positiva in DIII (in caso di onda P bifasica, la parte terminale in DIII di solito è negativa) (2). l’inversione della derivazione III e lo scambio di aVF e aVL (nella quale l’onda T può essere normalmente invertita) può determinare la comparsa di onde T negative sia in III e aVF, simulando un’ischemia inferiore (2).

In presenza di flutter atriale tipico, le onde tipo dente di sega appaiono in I, III e aVL ma non in II (2).

Derivazioni Pre-cordiali

Il malposizionamento, più frequentemente l’inversione, tra due elettrodi precordiali si manifesta essenzialmente con un’improvvisa interruzione della normale progressione della morfologia del QRS da V1, caratterizzato dall’incremento progressivo del voltaggio dell’onda R da V1 a V4-V5 e dalla progressiva riduzione da V3 a V6 del voltaggio dell’onda S, dopo un iniziale incremento da V1 a V2. In questi casi, è sempre prudente tenere in considerazione nella diagnosi differenziale la presenza di ischemia o ipertrofia ventricolare (2).

Anche quando compaiono delle inversioni delle onde T isolate in una singola derivazione, è opportuno prendere in considerazione lo scambio di posizione tra due derivazioni. Anche in presenza di una corretta sequenza degli elettrodi, il differente posizionamento degli elettrodi sul torace può comportare modificazioni del voltaggio delle onde R e S sulle derivazioni pre-cordiali. Inoltre, il posizionamento di V1 e V2 uno spazio inter-costale più in alto può comportare il manifestarsi di un pattern tipo blocco di branca destro incompleto (1).

Tabella riassuntiva degli errori di posizionamento degli elettrodi e relativi segni ECG:

Errore di Posizionamento	Segni ECG Caratteristici
Inversione elettrodi arti superiori	Onde P negative e complesso QRS negativo in DI
Inversione elettrodi arti inferiori	Tracciato indistinguibile da quello corretto
Scambio elettrodo braccio destro e gamba destra	Linea piatta in DII
Scambio elettrodo braccio sinistro e gamba destra	Linea piatta in DIII
Inversione braccio sinistro e gamba sinistra	Onda P in DI più alta che in DII; Onda P bifasica con parte finale positiva in DIII
Malposizionamento elettrodi precordiali	Interruzione della progressione normale del QRS da V1 a V6; Inversioni isolate delle onde T

Take Home Message

Posizionare gli elettrodi nel torso produce un ECG diverso rispetto a posizionarli nella modalità standard.
Se l’ECG viene eseguito in modo non standard dovrebbe essere annotato il posizionamento utilizzato.
L’ECG viene eseguito in modo non standard non dovrebbe essere usato come ECG seriale.
Se esegui un ECG a 12 derivazioni con un posizionamento standard o che non ne modifichi la morfologia della traccia allora può essere considerato parte del monitoraggio elettrocardiografico seriale dei pazienti con sindrome coronarica acuta.

Se è importante saper interpretare un ECG, è ugualmente importante saperlo eseguire correttamente, una corretta interpretazione deriva da una corretta esecuzione, e una corretta interpretazione permette al paziente di ricevere cure migliori.

Riferimenti

Kligfield, P., Gettes, L. S., Bailey, J. J., Childers, R., Deal, B. J., Hancock, E. W., … Wagner, G. S. (2007). Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram. Part I: The Electrocardiogram and Its Technology. A Scientific Statement From the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Cli. Circulation. - link
Takuma, K., Hori, S., Sasaki, J., Shinozawa, Y., Yoshikawa, T., Handa, S., … Aikawa, N. (1995). An alternative limb lead system for electrocardiographs in emergency patients. The American Journal of Emergency Medicine, 13(5), 514-517. - link
Jowett, N. I., Turner, A. M., Cole, A., & Jones, P. A. (2005). Modified electrode placement must be recorded when performing 12-lead electrocardiograms. Postgraduate Medical Journal, 81(952), 122-125. - link
Khan, G. M. (2015). A new electrode placement method for obtaining 12-lead ECGs.
Tobruk, D. (2021). ECG Facile: dalle basi all’essenziale. Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri, Associazione italiana Ingegneri Clinici, Societa’ italiana di Telemedicina. Documento di consenso ANMCO/AIIC/SIT: Definizione, precisione e appropriatezza del segnale elettrocardiografico di elettrocardiografi, sistemi per ergometria, sistemi Holter ECG, telemetrie e monitor posto-letto.
American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology, American College of Cardiology Foundation, Heart Rhythm Society, Josephson, M., Mason, J. W., Okin, P., Surawicz, B., … Wellens, H. (2007). Recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part I: The electrocardiogram and its technology: a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society: endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology. Circulation, 115(10), 1306-1324.
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