Scopri Come Misurare e Interpretare l'Intervallo QTc nel Tuo Elettrocardiogramma!

L'elettrocardiogramma (ECG) è un esame diagnostico fondamentale in cardiologia. Fornisce informazioni preziose sull'attività elettrica del cuore. Tra i vari parametri valutati nell'ECG, l'intervallo QTc, ovvero l'intervallo QT corretto per la frequenza cardiaca, riveste un'importanza particolare per la sua associazione con il rischio di aritmie ventricolari, alcune delle quali potenzialmente letali.

Come Leggere un Elettrocardiogramma

Sapere come interpretare l’elettrocardiogramma è fondamentale. Uno degli argomenti più richiesti al test SSM di cardiologia è proprio la lettura ECG e l’interpretazione dell’ECG. Ma come si fa a leggere l’ECG? e come si interpreta un ECG? Le onde positive si distinguono per essere sopra la linea isoelettrica, mentre le negative stanno sotto di essa.

Quali Sono le Onde dell’ECG

Le onde del tracciato dell’elettrocardiogramma sono:

Onda P: piccola onda che rappresenta l’attivazione degli atri.
Intervallo PR: tempo necessario perché l’attivazione degli atri raggiunga i ventricoli. L’intervallo PR si calcola dall’inizio della P all’inizio del QRS.
Complesso QRS: rappresenta l’attivazione dei ventricoli.

Onda Q: prima piccola deflessione negativa del complesso QRS.
Onda R: prima deflessione positiva del complesso QRS.
Onda S: seconda deflessione negativa del complesso QRS.

Tratto ST: intervallo fra la fine dell’attivazione ventricolare e l’inizio della ripolarizzazione ventricolare.
Onda T: rappresenta la ripolarizzazione ventricolare.
Intervallo QT: rappresenta l’intera attività elettrica dei ventricoli.
Onda U: rappresenta la ripolarizzazione delle fibre del Purkinje. Ricorda: molto spesso non è visibile!

NB: Controlla che il ritmo sia sinusale, ovvero che ogni onda P sia seguita da un complesso QRS, con una FC tra 60 e 100 BPM, e senza alterazione delle varie onde e segmenti!

La Frequenza Cardiaca

La frequenza cardiaca (FC) è il numero delle contrazioni (o battiti) del cuore in un minuto ed è riferita alla frequenza di contrazione dei ventricoli. Per calcolare la frequenza cardiaca, si può dividere 300 per il numero di quadrati grandi fra due onde R. Un quadretto piccolo della carta millimetrata corrisponde a 0,04 secondi e un quadretto grande corrisponde a 0,2 secondi.

Quale è la frequenza cardiaca ottimale?

Una frequenza cardiaca normale va da 60 a 100 BPM. Le frequenze superiori si definiscono tachicardie mentre quelle inferiori bradicardie.

Analisi del Ritmo Cardiaco

Per valutare il ritmo cardiaco, si guarda se gli intervalli tra le onde R sono sempre uguali o differiscono di massimo 2 quadratini per poter definire il ritmo cardiaco regolare. Se l’onda P è positiva in DII e negativa in aVR, ed ogni P segue un QRS con un intervallo regolare, allora il ritmo è sinusale, ovvero il ritmo normale del cuore che origina dal nodo senoatriale.

Se l’onda P è negativa in DII, potrebbe esserci un’inversione degli elettrodi o una possibile extrasistole atriale (un battito che nasce da una zona diversa del nodo senoatriale) Se l’onda P si trova dopo il complesso QRS, Probabilmente ci troviamo in un quadro di aritmia in cui l’impulso si attiva per primo nei ventricoli e arriva successivamente agli altri (fenomeno della retro-conduzione). La fibrillazione atriale è la più frequente aritmia sostenuta riscontrabile negli elettrocardiogrammi e si presenta con un ritmo irregolare e senza una chiara onda P. Il flutter atriale, invece, si caratterizza per un ritmo spesso regolare e per onde P con aspetto di dente di sega, e che per questo motivo vengono chiamate onde F o onde di flutter.

Morfologia del QRS

Cosa indica il complesso QRS? Il Complesso QRS rappresenta la diffusione dello stimolo elettrico attraverso la muscolatura (miocardio) ventricolare.

Nel complesso QRS di un cuore sano: L’onda R deve essere positiva in DI. l’onda R deve aumentare progressivamente da V1 a V6 e l’onda S deve ridursi. L’onda Q deve essere piccola: inferiore a 0,04 sec (un quadratino piccolo) e inferiore ad 1/4 dell’onda R successiva, altrimenti può essere segno di un pregresso infarto cardiaco.

Quanto dura il complesso QRS?

La durata normale del QRS è inferiore a 100-120 ms. La durata del complesso QRS definisce le tachicardie o bradicardie a QRS largo e stretto. Un QRS stretto (<0,1sec) indica una normale conduzione ventricolare. Un QRS largo (>0,12sec), invece, indica un rallentamento della conduzione nei ventricoli, che può essere causato da un cosiddetto blocco di branca del ritmo cardiaco. La Tachicardia ventricolare o fibrillazione ventricolare sono tachicardie maligne a QRS largo che possono causare un arresto cardiocircolatorio. Una stimolazione da PaceMaker può essere evidenziata da una rapida deflessione (detto spike) con una linea verticale prima del QRS largo.

Intervallo PR e relazione con il QRS

L’intervallo PR indica il tempo necessario all’impulso elettrico per raggiungere il ventricolo partendo dagli atri.

Quanto deve essere l’intervallo PR in un ECG?

L’intervallo PR ha una durata di 120-200 ms (da 3 a 5 quadratini). Quando l’intervallo PR è più breve, potrebbe indicare la presenza di una via anomala che collega atri e ventricoli (pre-eccitazione ventricolare). Un intervallo PR più corto è invece normale nelle gestanti.

Quando l’intervallo PR è più lungo o si allunga in un ECG si possiamo trovare in queste condizioni:

Blocco atrio-ventricolare di 1° grado: intervallo del PR costantemente lungo e fisso ( ad esempio sempre 250 msec).
Blocco atrio-ventricolare di 2° grado - Mobitz 1: progressivo allungamento del PR fino a che un complesso QRS viene a mancare dopo un’onda P (l’impulso atriale dell’onda P non arriva ai ventricoli, ovvero non è condotta).
Blocco atrio-ventricolare di 2° grado - Mobitz 2: onde P in modo intermittente non sono condotte, e l’intervallo PR non è allungato (la conduzione è di tipo 1 P e due QRS, 1:3, 1:4, ..)
Blocco atrio-ventricolare di 3° grado: non vi è relazione tra onde P e complessi QRS Viene detto blocco completo o dissociazione atrio-ventricolare e generalmente il numero di onde P è maggiore rispetto a quello dei QRS.

La morfologia dell’onda T

Cosa rappresenta l’onda T nell’elettrocardiogramma? La morfologia dell’onda T in un ECG rappresenta la ripolarizzazione dei ventricoli, nella maggior parte delle derivazioni è positiva (tranne in aVR e V1). Deve essere sempre concordante con la polarità del QRS che la precede.

Quando non è concorde con la polarità del QRS, si definisce invertita e può rappresentare un segno di sofferenza cardiaca come ischemia o ipertrofia ventricolare.

Intervallo QTc

L'intervallo QT - che si misura dall'inizio del complesso QRS alla fine dell'onda cardiaca - è pertanto un elemento del tracciato elettrocardiografico corrispondente al tempo che intercorre tra la depolarizzazione e la ripolarizzazione ventricolari. Questo intervallo QT varia in base alla frequenza cardiaca ed è misurato come QTc, dove la “c” sta per corretto per la frequenza cardiaca.

Cosa indica l’intervallo QT in un ECG?

L’Intervallo QT rappresenta il tempo necessario per depolarizzare e ripolarizzare i ventricoli del cuore.

Quali sono i valori normali del QT?

Il valore normale del QTc varia da 360 a 440 ms. Un QT più corto o più lungo del normale può indicare la presenza di patologie e aumenta il rischio di tachicardia ventricolare.

Cos'è l'Intervallo QT e Perché Deve Essere Corretto

L'intervallo QT nell'ECG rappresenta il tempo impiegato dai ventricoli cardiaci per depolarizzarsi (contrarsi) e ripolarizzarsi (rilassarsi). La durata di questo intervallo è influenzata dalla frequenza cardiaca: più la frequenza è elevata, più l'intervallo QT tende ad accorciarsi, e viceversa. Per questo motivo, si utilizza il QTc, che è una correzione matematica dell'intervallo QT che tiene conto della frequenza cardiaca. La formula più comunemente utilizzata è quella di Bazett (QTc = QT / √RR), dove RR è l'intervallo tra due onde R successive nell'ECG, espresso in secondi. Esistono anche altre formule di correzione, come quella di Fridericia e Hodges, che possono essere più accurate in determinate situazioni cliniche. La scelta della formula di correzione può influenzare l'interpretazione del QTc, specialmente a frequenze cardiache estreme.

Valori Normali e Soglie di Allarme del QTc

I valori normali del QTc variano leggermente tra uomini e donne. Generalmente, si considerano normali valori inferiori a 450 ms negli uomini e inferiori a 460 ms nelle donne. Un QTc prolungato è definito come un valore superiore a 470 ms negli uomini e 480 ms nelle donne. Tuttavia, è importante sottolineare che questi sono solo valori di riferimento e che l'interpretazione del QTc deve sempre essere contestualizzata in base alla situazione clinica del paziente, alla sua storia medica e ai farmaci che assume. Un QTc significativamente corto (inferiore a 350 ms) è meno comune, ma può essere associato a ipercalcemia o ad alcune rare sindromi genetiche.

Prolungamento del QTc: Cause e Fattori di Rischio

Un QTc prolungato indica un'alterazione della ripolarizzazione ventricolare, che può aumentare il rischio di aritmie ventricolari, in particolare la torsione di punta, una tachicardia ventricolare polimorfa che può degenerare in fibrillazione ventricolare e morte improvvisa. Le cause del prolungamento del QTc sono molteplici e possono essere classificate in:

Farmaci: Molti farmaci possono prolungare l'intervallo QTc, tra cui antiaritmici (es. amiodarone, sotalolo), antipsicotici (es. aloperidolo, quetiapina), antidepressivi (es. citalopram, amitriptilina), antibiotici (es. macrolidi, chinoloni), antimicotici (es. ketoconazolo) e altri. È fondamentale valutare attentamente il rischio-beneficio di questi farmaci, soprattutto in pazienti con altri fattori di rischio per il prolungamento del QTc.
Condizioni cardiache: Alcune condizioni cardiache, come la sindrome del QT lungo congenita, la bradicardia, l'insufficienza cardiaca congestizia e l'ischemia miocardica, possono aumentare il rischio di prolungamento del QTc. La sindrome del QT lungo congenita è una malattia genetica caratterizzata da un'alterazione dei canali ionici cardiaci, che predispone al prolungamento del QTc e al rischio di aritmie ventricolari.
Anomalie elettrolitiche: Squilibri elettrolitici, come ipokaliemia (bassi livelli di potassio), ipomagnesiemia (bassi livelli di magnesio) e ipocalcemia (bassi livelli di calcio), possono prolungare l'intervallo QTc.
Altre condizioni mediche: Alcune condizioni mediche, come l'ipotiroidismo, l'anoressia nervosa e le malattie renali, possono essere associate al prolungamento del QTc.

I fattori di rischio per il prolungamento del QTc includono l'età avanzata, il sesso femminile, la presenza di cardiopatie strutturali, l'assunzione di farmaci che prolungano il QTc, la presenza di anomalie elettrolitiche e la storia familiare di sindrome del QT lungo.

QTc Corto: Cause e Significato

Un QTc corto, sebbene meno comune del QTc prolungato, può anch'esso avere implicazioni cliniche. Può essere associato a ipercalcemia (alti livelli di calcio nel sangue), ipertermia (temperatura corporea elevata) e alcune rare sindromi genetiche, come la sindrome del QT corto congenita. La sindrome del QT corto congenita è una malattia genetica rara caratterizzata da un intervallo QT significativamente corto e da un aumentato rischio di fibrillazione atriale e morte improvvisa. Un QTc persistentemente corto dovrebbe indurre ulteriori indagini diagnostiche per escludere cause sottostanti.

Misurazione e Interpretazione del QTc nell'ECG

La misurazione accurata dell'intervallo QT è fondamentale per il calcolo del QTc. È importante utilizzare un ECG di buona qualità, con una linea di base stabile e onde ben definite. La misurazione dell'intervallo QT deve essere effettuata dalla comparsa dell'onda Q all'inizio del complesso QRS fino alla fine dell'onda T. In caso di onde T bifasiche o con morfologia complessa, è necessario misurare fino al punto in cui l'onda T ritorna alla linea di base. La misurazione deve essere ripetuta su diversi complessi QRS e calcolata la media per ottenere una stima più accurata. È consigliabile utilizzare un calibro elettronico o un software dedicato per la misurazione dell'intervallo QT, al fine di ridurre gli errori di misurazione.

L'interpretazione del QTc deve essere effettuata da un medico esperto in elettrocardiografia, che tenga conto della situazione clinica del paziente, della sua storia medica e dei farmaci che assume. Un QTc prolungato o corto, anche se isolato, deve essere valutato attentamente per escludere cause sottostanti e per stratificare il rischio di aritmie ventricolari.

Gestione del Prolungamento del QTc

La gestione del prolungamento del QTc dipende dalla causa sottostante e dal rischio di aritmie ventricolari. In generale, le misure da adottare includono:

Identificazione e sospensione dei farmaci che prolungano il QTc: Questa è la prima e più importante misura da adottare. È importante effettuare un ECG basale in pazienti che iniziano una terapia con farmaci che prolungano il QTc e monitorare il QTc durante il trattamento. È inoltre essenziale educare i pazienti sui rischi del prolungamento del QTc e sulla necessità di segnalare tempestivamente eventuali sintomi, come sincope o palpitazioni.
Per i pazienti, è importante informare il proprio medico di tutti i farmaci che si assumono, inclusi farmaci da banco e integratori alimentari. È inoltre importante sottoporsi a controlli medici regolari e segnalare tempestivamente eventuali sintomi, come sincope o palpitazioni.

Tratto ST

Cosa significa tratto ST? Il tratto ST è l’indicatore della depolarizzazione ventricolare, rilevabile tra l’onda S e la dine dall’onda T. In ogni derivazione, eccetto V1 e V2, deve trovarsi sullo stesso piano della linea isoelettrica (ovvero la linea piatta dell’ECG). Un sopraslivellamento del tratto ST superiore alla norma indica lesione miocardica o infarto miocardico acuto (IMA). La localizzazione del sopraslivellamento in un ECGci dà informazioni circa l’arteria coronaria colpita dall’ostruzione completa, ad esempio uno sopraslivellamento del tratto ST in DII, DIII ed aVF (derivazioni che ci danno informazioni sulla parte inferiore del cuore) IMA inferiore e spesso occlusione della arteria coronaria destra.

Invece, un sopraslivellamento del tratto ST in DI, V2-V4 con sottoslivellamento speculare nelle derivazioni inferiori, indica IMA anteriore e occlusione della coronaria sinistra nel ramo interventricolare anteriore. Anche un sottoslivellamento del tratto ST può indicare la presenza di una ischemia cardiaca senza occlusione completa delle arterie coronarie.

Punti Chiave per Leggere un Elettrocardiogramma

Ricapitolando ecco i punti chiave da seguire in ordine per leggere un elettrocardiogramma:

Calcola la frequenza cardiaca. Per farlo, ti basta dividere 300 per il numero di quadrati da 5mm presenti tra due complessi QRS.
Controlla che il ritmo sia sinusale, ovvero che ogni onda P sia seguita da un complesso QRS, con una frequenza cardiaca (FC) tra 60 e 100 BPM, e senza alterazione delle varie onde e segmenti.
L’onda P rappresenta la depolarizzazione degli altri, dura 60-120 ms ed è ampia 2.5 mm.
- Assenza → fibrillazione atriale, blocco senoatriale, flutter atriale… ecc.
- Ampiezza aumentata → ingrandimento atriale, ipopotassiemia.
L’intervallo PR dura 120-200 ms e indica il tempo necessario all’impulso elettrico per raggiungere il ventricolo.
- Blocco atrio-ventricolare di 1° grado: allungamento costante del PR.
- Blocco atrio-ventricolare di 2° grado - Mobitz 1: progressivo allungamento del PR fino a che un complesso QRS viene a mancare.
- Blocco atrio-ventricolare di 2° grado - Mobitz 2: onde P in modo intermittente non sono condotte, e l’intervallo PR non è allungato.
- Blocco atrio-ventricolare di 3° grado: non vi è relazione tra onde P e complessi QRS.
Il complesso QRS rappresenta la diffusione dell’impulso elettrico attraverso il miocardio ventricolare, ed è formato da un’onda verso il basso (Q), un’onda positiva (R), seguita da un’onda negativa (S).
- In V1 il QRS a un’iniziale onda positiva, mentre in V6 a un’iniziale onda negativa
- Da V1 a V6 l’ampiezza dell’onda R aumenta progressivamente
- La durata massima è 120 ms, se maggiore si parla di blocco di branca completo .
Per calcolare l’asse cardiaco bisogna verificare se il QRS delle derivazioni D1 e aVF è positivo o negativo:
- Se il QRS in D1 e aVF è positivo, l’asse è normale.
- Se entrambe le derivazioni sono negative, l’asse ha una deviazione estrema.
- Se in D1 è negativo e in aVF è positivo, l’asse è deviato a destra.
- Se è positivo in D1 e negativo in aVF, è necessario valutare la derivazione II.
  - Se è positivo in D2, l’asse è normale.
  - Se è negativo in D2, l’asse è deviato a sinistra.
Il segmento ST ha una durata tra 80 e 120 ms e normalmente è all’isoelettrica. Rappresenta il periodo di depolarizzazione dei ventricoli.
- Sottoslivellamento → NSTEMI, specularità STEMI, tachicardia, ipokaliemia, ipotermia
- Sopraslivellamento → STEMI, pericardite acuta, aneurisma ventricolare
L’onda T rappresenta la ripolarizzazione dei ventricoli, nella maggior parte delle derivazioni è positiva (tranne in aVR), è concordante con QRS e asimmetrica.
- Inversione → possibile ischemia, ipertrofia ventricolo sinistro,
- Alte e strette → iperkaliemia
- Piatte → ipokaliemia
Infine, l’intervallo QT indica la depolarizzazione e ripolarizzazione del miocardio ventricolare, e si può calcolare con la formula di Bazett: QTc = QT/√FC.

Sindrome del QT Lungo

La sindrome del QT lungo o Long QT Syndrome (LQTS) è una patologia cardiaca, sia congenita che acquisita, che riguarda una anomalia dell'attività elettrica del cuore. È solitamente una malattia genetica ereditaria determinata da alterazioni elettrofisiologiche, con una gravità variabile a seconda del tipo di mutazione implicata. Può essere anche secondaria a fattori ambientali come l'assunzione di alcuni farmaci e disordini elettrolitici. La diagnosi di LQTS è basata principalmente sull'ECG eseguito a riposo o sotto sforzo. Il riscontro può essere occasionale oppure in corso di tachicardia ventricolare documentata in assenza di altre cause di intervallo QT prolungato.

Terapia e prognosi

La sindrome è curabile. Le possibilità di cura attualmente disponibili sono i farmaci beta bloccanti, preferibilmente a lunga durata d'azione e a lento rilascio. La risposta terapeutica è tuttavia variabile, la loro efficacia dipende dal tipo di difetto genetico coinvolto e dalla durata dell'intervallo QT. Se la risposta ai betabloccanti non è sufficiente e le aritmie sono gravi, può rendersi necessario ricorrere in aggiunta all'impianto di un defribillatore automatico (ICD, Impiantable Cardioverter Defribillator). La tachicardia ventricolare tipo torsione di punta può essere trattata con la cardioversione e il solfato magnesio EV. Nei casi più problematici si può attuare, anche se raramente, la denervazione simpatica cardiaca sinistra: consiste nell'asportazione chirurgica delle terminazioni nervose responsabili di alterazioni del ritmo. La prognosi varia da paziente a paziente. Per qualcuno, il QT lungo è asintomatico per tutta la vita.