L'attività fisica svolge un ruolo fondamentale nella promozione e nel mantenimento della salute. Uno stile di vita attivo e la pratica regolare di esercizio fisico riducono l'incidenza delle malattie cardiovascolari. È sempre consigliabile effettuare un controllo medico-sportivo prima di iniziare la pratica dello sport.
Serve a valutare lo stato di salute, evidenziare eventuali problematiche cardio-respiratorie (aritmie cardiache, allergie, etc) e/o strutturali (scoliosi, cifosi, piede piatto, etc), che potrebbero controindicare la pratica di alcune attività sportive, seppur ludiche e non agonistiche.
Il Decreto Ministeriale 8/2014 e le Linee Guida
Le linee guida emanate dal Decreto Ministeriale 8/2014 ben chiariscono la definizione di attività sportiva non agonistica indicando chi deve fare i certificati, quali sono i medici certificatori, la periodicità dei controlli e la validità del certificato, così come gli esami clinici da effettuare.
Il Ministero della Salute, con decreto 8 agosto 2014, ha approvato le “Linee guida di indirizzo in materia di certificati medici per l’attività sportiva non agonistica”. Rispetto al passato, la nuova normativa introduce una importante novità: l’obbligo di effettuazione dell’ECG per il rilascio del certificato medico.
L'Elettrocardiogramma (ECG)
In particolare, il Decreto Legge n. 243 del 18/10/2014 ha introdotto l’indicazione a eseguire un elettrocardiogramma (ECG) “almeno una volta nella vita”, comportando soprattutto in ambito pediatrico le maggiori novità. Prima della promulgazione di tale Decreto Legge, i bambini senza fattori di rischio cardiovascolare non eseguivano abitualmente l’ECG per la certificazione di attività fisica non agonistica.
Le indicazioni ministeriali hanno suscitato nei professionisti coinvolti, come manifestato anche dagli Ordini dei Medici e Chirurghi, diverse perplessità; tra queste in ambito pediatrico prevale la problematica sulla tempistica da adottare per l’esecuzione dell’ECG “almeno una volta nella vita”.
L’indicazione ad effettuare tale accertamento anche in bambini “sani”, deriva dal ruolo di trigger svolto dall’attività fisica per aritmie cardiache maligne in presenza di malattie cardiovascolari, come la cardiomiopatia ipertrofica, la cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro e le canalopatie a trasmissione genetica, nel cui percorso diagnostico il tracciato ECG assume un ruolo fondamentale.
Chi Rilascia il Certificato?
Il relativo certificato può essere redatto dal proprio medico di base o pediatra di base (in ragione dell’età dell’assistito) e dallo specialista in Medicina dello Sport. Sul versante dei certificati per l’attività sportiva non agonistica è previsto che questi “sono rilasciati dai medici di medicina generale e dai pediatri di libera scelta, relativamente ai propri assistiti, o dal medico specialista in medicina dello sport ovvero dai medici della Federazione medico-sportiva italiana del CONI”.
Quindi una volta prenotato l’ECG elettrocardiogramma, potrete prenotare la visita per il rilascio del libretto dello sportivo. In alternativa l’ECG-elettrocardiogramma potrà essere eseguito gratuitamente.
Si ricorda che l’idoneità all’attività sportiva non agonistica vale un anno, viene registrata sul libretto sanitario dello sportivo ed è valida per tutti gli sport, a meno che non sia espressamente esclusa qualche disciplina dal medico certificatore.
Eccezioni e Chiarimenti
L'obbligo di certificazione non è necessario per i bimbi di età inferiore ai 6 anni né per le attività ludiche e ricreative. Agli atleti che svolgono, in modo sistematico e continuativo, attività organizzate da società sportive affiliate al C.O.N.I. è richiesto il certificato.
Dopo appena un mese, il 21 agosto 2013, è entrato in vigore il decreto “Fare” che ha cambiato nuovamente le regole, eliminando l’obbligo di certificazione per l’attività ludico-motoria e l’obbligo di elettrocardiogramma a riposo, lasciando al medico certificante la responsabilità di prescrivere o effettuare eventuali accertamenti (Art. 42-bis: comma 1. … è soppresso l’obbligo di certificazione per l’attività ludico-motoria e amatoriale previsto dall’articolo 7 … pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 169 del 20 luglio 2013. Comma 2).
In particolare per la seconda viene confermata la cancellazione dell’obbligo, per quanto concerne invece la certificazione per l’attività sportiva non agonistica viene chiarito che il discusso “obbligo” dell’elettrocardiogramma non esiste.
Attività Sportiva Amatoriale vs. Non Agonistica
Le attività sportive amatoriali, come per esempio andare in palestra o giocare a calcetto con gli amici, si svolgono in forma autonoma, e di solito non richiedono un impegno cardiaco importante (!) né competizione. Chi invece partecipa a un torneo di calcetto, svolge attività sportiva non agonistica, come pure gli alunni che seguono attività parascolastiche organizzate dal CONI o dagli istituti in orario extracurricolare.
A questo punto nasce spontanea una domanda: dal punto di vista dell’impegno cardiovascolare, respiratorio e muscolare e del rischio di incidenti, che cosa cambia tra chi gioca una partita di calcetto tra amici e chi gioca una partita di calcetto in un torneo organizzato da un circolo sportivo?
E poi un’altra domanda: ma che conoscenze di fisiologia dello sport, valutazione funzionale, effetti sull’organismo dei carichi di allenamento sportivo … ha un medico di medicina generale e/o un pediatra?
A questo punto mi permetto di dare un consiglio a tutti i praticanti attività sportiva amatoriale: il controllo medico sportivo periodico deve essere effettuato per salvaguardare la propria salute e deve essere eseguito da uno specialista in Medicina dello Sport che conosce la fisiologia dello sport e i rischi che si possono correre con attività non corrette o eccessivamente pesanti: un ginecologo, un cardiologo, un ortopedico, un fisiatra, uno pneumologo, ecc.
Studio sull'Implementazione dell'ECG in Età Pediatrica
Uno studio ha valutato la frequenza dell'esecuzione dell'ECG per la certificazione di idoneità ad attività sportiva non agonistica nella popolazione pediatrica e rilevare l’incidenza del riscontro di patologie cardiovascolari. Il questionario è stato sottoposto a 7 pediatri operanti nel Comune di Genova, che hanno complessivamente in cura circa 3500 bambini.
I dati hanno evidenziato un netto aumento dell’esecuzione dell’ECG dopo le indicazioni ministeriali, passando dalla prescrizione di meno di 10 ECG/anno per pediatra a oltre 50 ECG/anno. La principale indicazione all’esecuzione dell’accertamento, dopo la pubblicazione del Decreto Legge, è risultata essere l’idoneità per il certificato di attività sportiva non agonistica: si è passati da un 5% prima delle nuove indicazioni ministeriali al 45% successivamente.
Analizzando la popolazione per fasce di età, il 45% dei bambini tra 6 e 12 anni è stato sottoposto all’esecuzione dell’ECG. Nella popolazione sotto i 6 anni di età, la percentuale media di prescrizione dell’ECG variava molto tra i vari pediatri, con un minimo del 15% ed un massimo del 48% dei bambini coinvolti.
Su tutta la popolazione sottoposta allo screening, in 2 casi è stato riscontrato un pattern di Brugada tipo 1 ed in un caso un allungamento del QTc. Il percorso diagnostico ha portato anche all’individuazione inattesa di 3 difetti interventricolari e 3 difetti interatriali, clinicamente silenti. Il 43% dei pediatri a cui è stato sottoposto il questionario ha giudicato utile l’esecuzione dell’ECG per l’idoneità all’attività sportiva non agonistica.
Tabella dei Risultati dello Studio
| Parametro | Prima del Decreto Legge | Dopo il Decreto Legge |
|---|---|---|
| ECG/anno per pediatra | Meno di 10 | Oltre 50 |
| Indicazione all'ECG per attività sportiva non agonistica | 5% | 45% |
| Utilità dell'ECG (giudizio dei pediatri) | 43% | |
I dati raccolti evidenziano che le linee guida ministeriali in tema di certificazione per attività fisica non agonistica hanno determinato un netto cambiamento nelle indicazioni per l’esecuzione dell’ECG da parte dei pediatri. A dispetto di questo dato, la metà dei pediatri sottoposti al questionario ha ritenuto poco utile l’esecuzione dell’ECG per il certificato di attività sportiva non agonistica.
La percezione di ridotta utilità di questo percorso è in gran parte legata alla bassa incidenza, nella popolazione generale pediatrica, delle patologie che possono essere diagnosticate con l’esecuzione dell’ECG. Inoltre, l’aggravio di costi che comporta l’esecuzione dell’ECG, sia per il Sistema Sanitario Nazionale sia per le famiglie, può essere un disincentivo all’attività sportiva che il pediatra di base deve invece incoraggiare.
Nonostante questo, l’esecuzione dell’ECG in età pediatrica in un’ampia fascia di popolazione riteniamo porti dei risvolti positivi sulla salute della collettività. In Italia dal 1982, con l’introduzione dell’obbligatorietà all’esecuzione dell’ECG per svolgere sport a livello agonistico, vi è stata una netta riduzione dell’incidenza di morte improvvisa. Su tali basi l’esecuzione dell’ECG per l’idoneità all’attività sportiva non agonistica potrebbe condurre ad un’ulteriore drastica riduzione dell’incidenza di morte improvvisa.
Il decreto appare poco chiaro anche in un altro aspetto rilevante: l’età a cui far eseguire l’ECG. La definizione ”almeno una volta nella vita” lascia al pediatra e al cardiologo la discrezionalità sulle tempistiche per la sua esecuzione. Deve esserci un’applicazione univoca del Decreto Legge su tutto il territorio italiano e non deve essere lasciato al singolo medico, responsabile del rilascio dell’idoneità, la soggettiva decisione su come procedere.
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