L'esame emocromocitometrico (EGM), comunemente noto come esame del sangue, è uno degli esami di laboratorio più richiesti nella pratica clinica. È un esame semplice, poco costoso e fonte di preziose informazioni sullo stato di salute di un paziente.
Mediante questo semplice esame possiamo conoscere la quantità delle cellule del sangue (globuli rossi, globuli bianchi e piastrine) e numerosi altri parametri che caratterizzano qualitativamente i diversi elementi corpuscolati. Nonostante sia l’esame di laboratorio più richiesto, l’esame emocromocitometrico probabilmente è il “meno letto”.
I moderni contaglobuli forniscono un numero sempre maggiore di nuovi parametri la cui corretta interpretazione è di notevole aiuto nella diagnostica ematologica di base; è importante quindi orientarsi bene fra i tanti numeri e le sigle, individuando una quantità non eccessiva di parametri informativi per il sospetto diagnostico.
Una corretta interpretazione dell’esame emocromocitometrico deve tener conto delle variazioni proprie dei parametri ematologici nei vari periodi dell’età pediatrica, dal neonato all’adolescente.
Parametri Eritrocitari
I globuli rossi (GR) sono definiti da parametri quantitativi e qualitativi.
I parametri quantitativi esprimono il numero di globuli rossi per unità di volume, il loro valore percentuale (ematocrito) e la concentrazione dell’emoglobina (un valore di emoglobina < 2DS per sesso ed età configura una condizione anemica).
I parametri qualitativi sono rappresentati dai classici indici di Wintrobe (volume corpuscolare medio, MCV; emoglobina corpuscolare media, MCH; concentrazione emoglobinica corpuscolare media, MCHC); dalle curve di distribuzione volumetrica degli eritrociti (Red Cell Distribution Width, RDW; Hemoglobin Distribution Width, HDV) e dal citogramma volume/concentrazione dell’emoglobina.
- MCV (Volume Corpuscolare Medio): Rappresenta il volume medio dei globuli rossi ed è indice di micro, normo e macrocitosi, costituendo un importante parametro nella classificazione delle anemie. Le anemie infatti possono essere classificate in rapporto alla loro fisiopatologia (iporigenerative, emolitiche, da perdita), al contenuto di emoglobina dei globuli rossi (normo, ipo, ipercromiche), ma la classificazione maggiormente utilizzata è quella che consente proprio in rapporto all’MCV, di distinguerle in microcitiche, normocitiche e macrocitiche.
- MCH (Emoglobina Corpuscolare Media): Rappresenta il contenuto emoglobinico medio dei GR ed è meno utilizzato dell’MCV nella diagnostica ematologica.
- MCHC (Concentrazione Emoglobinica Corpuscolare Media): Esprime la misura della concentrazione emoglobinica corpuscolare media ed è utilizzato quasi esclusivamente nella diagnostica della anemie emolitiche, in particolare nella sferocitosi in cui risulta ai limiti alti della norma o quasi sempre al di sopra della stessa.
- RDW (Red Cell Distribution Width): Misura l’ampiezza della curva di distribuzione volumetrica dei GR. Espresso come RDW-DS(fl) rappresenta la deviazione standard della distribuzione dei volumi di una popolazione eritrocitaria (indice di anisocitosi assoluta); espresso come RDW-CV (%) rappresenta il coefficiente di variazione della popolazione dei globuli rossi rispetto al valore medio (indice di anisocitosi relativa). Utile nella diagnostica differenziale fra una condizione microcitemica legata alla carenza marziale (RDW aumentato) e quella legata allo stato di portatore di beta-tal eterozigote (RDW normale o leggermente aumentato); anche una reticolocitosi solitamente si associa ad un aumento dell’RDW.
- HDW (Hemoglobin Distribution Width): Misura l’ampiezza di distribuzione della concentrazione emoglobinica corpuscolare media ed è indice di anisocromia.
Reticolociti
Sono eritrociti giovani appena immessi nel circolo che conservano per 24-48 ore residui di organuli citoplasmatici di derivazione ribosomiale; questi ultimi precipitano per effetto dei coloranti sopravitali (blu cresile brillante, blu di metilene) formando un reticolo che è alla base della loro denominazione.
Analogamente agli indici eritrocitari i contaglobuli di ultima generazione sono in grado di fornire nuove informazioni sui reticolociti calcolando i relativi indici:
- MCVr (110 fl 20%>GR)
- CHCM (MCHC; 20%
- CH r (MCH) contenuto Hb; 26-30 pg).
Una diminuzione di CHr è espressione di una eritropoiesi ferrocarenziale recente, mentre l’MCVr rappresenta il volume corpuscolato medio, direttamente proporzionale allo stato marziale; diminuisce infatti nel caso di eritropoiesi ferro carente per aumentare rapidamente in risposta alla terapia marziale.
Altri parametri reticolocitari consentono di dividere i reticolociti totali in tre classi in rapporto al diverso contenuto ribosomiale che è inversamente proporzionale al loro grado di maturità:
- LFR (Low Fluorescence Ratio) frazione di reticolociti più maturi (78%-92%);
- MFR (Medium Fluorescence Ratio) frazione di reticolociti con caratteristiche maturative intermedie (6%-18%)
- HFR (High Fluorescence Ratio ) che rappresentano la frazione di reticolociti più immaturi (0%-4%).
L’IRF (frazione reticolociti immaturi) è un indice precoce di attività eritropoietica midollare e pertanto consente di monitorare la ripresa eritropoietica (trattamenti con rh-EPO, trapianto cellule staminali, TEC, trapianti renali, risposta a terapia con B12, folati, ferro), prima ancora che il numero totale dei reticolociti sia aumentato.
Il numero dei reticolociti (espresso in valore assoluto) è un indice attendibile dell’attività eritropoietica del midollo; un midollo normofunzionante è in grado di aumentare fino ad otto volte la produzione di GR e pertanto una reticolocitosi è espressione di una intensa attività eritropoietica in risposta ad una aumentata distruzione periferica o intramidollare (emolisi).
Una condizione di reticolocitopenia invece è espressione di una ridotta attività midollare e quindi associata ad una anemia iporigenerativa.
Parametri Leucocitari
I globuli bianchi (GB) in rapporto alla presenza o meno di granulazioni citoplasmatiche possono essere distinti in: granulari (neutrofili, basofili, eosinofili) e non granulari (linfociti, monociti).
La conta totale è espressa come 109 cell/l, deve sempre essere accompagnata dalla formula leucocitaria che esprime il rapporto quantitativo e percentuale fra le diverse popolazione di GB.
Come i GR anche i leucociti variano in rapporto all’età, sia in valore assoluto che in percentuale. Nel neonato il numero dei globuli bianchi è molto più alto rispetto a quello delle successive età pediatriche e a quello dell’adulto; la formula leucocitaria è caratterizzata, per le prime 48 ore di vita, da una neutrofilia cui segue una linfocitosi che persiste fino al 3-4 anno di età, quando il rapporto tra neutrofili e linfociti si inverte nuovamente a favore dei neutrofili che rappresenteranno la popolazione più espressa negli anni successivi.
I contaglobuli elettronici classificano come globuli bianchi tutte le cellule generanti impulsi corrispondenti ad un volume superiore a 35 fl. La differenziazione nelle cinque popolazioni leucocitarie, con l’impiego di diverse tecnologie applicate simultaneamente (forward-scatter, conduttività/opacità), è in grado di differenziare le cellule non solo per il loro volume ma anche per il loro contenuto (grandezza del nucleo, rapporto nucleo/citoplasma, presenza di granuli, quantità e volume dei granuli).
La metodica quindi estremamente sofisticata permette di conoscere in tempo reale il completo assetto leucocitario. In presenza di monociti attivati le caratteristiche fisiche e morfologiche di queste cellule non sono dissimili da quelle presentate dai blasti, per cui tali elementi sono conteggiati insieme e classificati come LUC (“large unstained cells“) ovvero cellule grandi non differenziate.
Il riscontro di LUC aumentati impone sempre l’esecuzione di uno striscio periferico per una corretta identificazione di queste cellule.
Un altro parametro leucocitario che viene fornito dalle letture automatizzate è l’indice di lobularità (LI), espressione del grado di segmentazione dei neutrofili, corrispondente alla classica formula di Arneth. Un LI basso (shift a sinistra della curva di Arneth) indica un incremento in circolo di “nuovi” neutrofili, con nucleo poco o nulla segmentato (infezione batterica, mobilizzazione di neutrofili dopo terapia con GCSF).
Un LI aumentato corrisponde ad uno spostamento a destra della curva di Arneth, quindi ad un incremento in circolo di neutrofili ipersegmentati come si può osservare nell’anemia perniciosa o nell’anemia megaloblastica da deficit di acido folico e/o di vit. B12. o in caso di leucemia mieloide.
Una falsa leucocitosi può realizzarsi per la presenza in circolo di eritroblasti (soggetti splenectomizzati, talassemici non regolarmente trasfusi), per la presenza di aggregati piastrinici (artefatti di laboratorio senza significati clinico), per la presenza di crioglobuline, chetoacidosi diabetica (mobilizzazione di granulociti neutrofili dal pool marginato).
Una falsa leucopenia invece può essere espressione di un aumento del pool marginato come nei soggetti sottoposti a dialisi o espressione di condizione idiopatica.
L’osservazione dello striscio periferico per tutte queste ragioni costituisce un momento irrinunciabile nella valutazione di un esame emocromocitometrico.
Piastrine
La conta delle piastrine viene espressa come 109 cell/l ed analogamente agli eritrociti i contaglobuli, oltre al dato quantitativo, forniscono parametri qualitativi (indici piastrinici):
- MPV: volume piastrinico medio
- PDW: ampiezza di distribuzione volumetrica
- PcT: piastrinocrito
- P-LCR: % di larghe piastrine.
L’MPV esprime la media analitica dei volumi piastrinici (non esiste un MPV normale, ma l’MPV normale per quel numero di piastrine); più rallentato è il tasso di produzione delle piastrine più basso è l’MPV.
Un rallentato tasso di produzione delle piastrine infatti è associato ad una diminuizione dell’MPV, come avviene nelle piastrinopenie centrali, mentre è normale o francamente aumentato nelle forme periferiche (in rapporto alla velocità di produzione).
L’MPV è un parametro poco attendibile in presenza di una grave piastrinopenia.
Il PDW esprime la distribuzione volumetrica delle piastrine (anisocitosi piastrinica); un aumento del PDW è l’espressione di una grande differenza tra i volumi delle piastrine, mentre un PDW basso è dato dalla presenza di piastrine di dimensioni uniformi.
Il PcT esprime la massa piastrinica per unità di volume di sangue ed è il vero rischio reale di sanguinamento.
L’utilizzo degli indici piastrini costituisce un notevole aiuto in condizioni di piastrinopenia , in quanto è in grado di indirizzare il sospetto diagnostico.
Un MPV diminuito si riscontra in condizioni di ipersplenismo, anemia megaloblastica, in corso di chemioterapia, aplasia midollare, s. di Wiskott-Aldrich.
Un MPV e PDW aumentati sono caratteristici di piastrinopenia immune, delle malattie mieloproliferative, della s. di May-Hegglin, della s. Bernard-Soulier e dei soggetti splenectomizzati.
La piastrinosi può rappresentare una condizione primitiva o secondaria di molte patologie non solamente ematologiche. Una forma primitiva la si può riscontrare nella trombocitemia essenziale, policitemia vera, LMC o essere secondaria a disordini infiammatori, gravi stati di carenza marziale, neoplasie.
Una falsa piastrinosi può essere espressione di una microcitemia (piastrine e microciti hanno lo stesso volume e pertanto vengono letti sullo stesso canale delle piastrine), in condizioni di emoconcentrazione o in presenza di frammenti eritrocitari.
Una piastrinopenia in presenza di un esame obiettivo negativo per manifestazioni emorragiche deve sempre far pensare alla possibilità di una falsa piastrinopenia come viene a determinarsi nella pseudopiastrinopenia EDTA-dipendente, in presenza di microaggregati piastrinici o di coaguli.
La pseudopiastrinopenia EDTA-dipendente si registra in vitro ed è “tempo dipendente” e pertanto è utile ripetere il dosaggio subito dopo il prelievo o utilizzare l’eparina come anticoagulante e procedere alla lettura in camera di Burker.
La aggregazione piastrinica è un fenomeno fisiologico dovuto alla liberazione di ADP da parte delle piastrine adese fra di loro. La presenza di microaggregati è un artefatto di laboratorio senza significato clinico e la bassa conta piastrinica è dovuta al fatto che gli aggregati vengono letti come leucociti; utile anche in questo caso il cambio di anticoagulante.
PDW esprime il grado di variabilità delle dimensioni piastriniche (anisocitosi piastrinica); di conseguenza, alti valori di PDW indicano una grossa discrepanza tra i volumi piastrinici, mentre quando il PDW è basso significa che le piastrine hanno dimensioni uniformi.
Alti valori di PDW si registrano in tutte le situazioni di accelerata trombopoiesi per la produzione di piastrine giovani (> MPV) rispetto a quelle anziane presente in circolo (sindromi mieloproliferative, anemia megaloblastica, anemia refrattaria).
Come Leggere i Valori dell'Emocromo
Tra gli esami del sangue standard ci sono i valori dell’emocromo. Vediamo cosa significa se uno dei parametri è più alto o più basso di ciò che viene considerato ottimale.
Ricordate però che è fondamentale sentire il parere di un medico e non interpretare da soli le informazioni!
Globuli Rossi (RBC)
- Se aumentano: produzione in eccesso, perdite di liquidi (diarrea, ustioni, disidratazione), malattia cardiaca congenita.
- Se diminuiscono: anemia, emorragie, malattie renali, malnutrizione, carenze di ferro e vitamine B6, B9 e B12.
Emoglobina (HGB)
- Se aumenta: disidratazione, eccessiva produzione di globuli rossi (policitemia), gravi malattie polmonari.
- Se diminuisce: malattie ereditarie (talassemie, anemia falciforme), carenza di ferro e vitamine B6, B9 e B12, emorragie, eccessiva distruzione dei globuli rossi (emolisi), anemie, malattie renali, cirrosi epatica.
Ematocrito (HCT)
- Se aumenta: disidratazione, eccessiva produzione di globuli rossi (policitemia) causata da malattie del midollo osseo, da disturbi polmonari o da farmaci che stimolano la produzione di globuli rossi.
- Se diminuisce: anemie soprattutto da carenza di ferro, emorragie, carenza di vitamine e altri minerali, cirrosi epatica.
Globuli Bianchi e Formula Leucocitaria
- Se aumentano: infezioni, infiammazione, leucemie, traumi, stress.
- Se diminuiscono: malattie autoimmuni, infezioni gravi, malattie del midollo osseo, assunzione di alcuni farmaci (es. metotrexato).
Neutrofili (NEUT)
- Se aumentano: infezioni batteriche e fungine, malattie infiammatorie, alcuni tipi di leucemia.
- Se diminuiscono: infezioni gravi, chemioterapia.
Linfociti (LIMPH)
- Se aumentano: infezioni, infiammazione.
- Se diminuiscono: malattie del sistema immunitario (lupus), stadi terminali dell’AIDS.
Monociti (MONO)
- Se aumentano: infezioni virali, alcuni tipi di leucemie e tumori del midollo osseo, radioterapia.
- Se diminuiscono: alcune malattie del midollo osseo, alcuni tipi di leucemie.
Eosinofili (EOS)
- Se aumentano: allergie, infezioni di parassiti, scarlattina.
- Se diminuiscono: insufficienza renale cronica, shock anafilattico, traumi, interventi chirurgici, uso di farmaci cortisonici.
Basofili (BASO)
- Se aumentano: alcuni tipi di leucemie, infezioni croniche, reazioni allergiche verso gli alimenti e in seguito a radioterapia.
- Se diminuiscono: alcune infezioni acute, stress, gravidanza (in cui, fisiologicamente, si osserva una leucopenia), farmaci (cortisone, antineoplastici), ipertiroidismo.
Piastrine
- Se aumentano: alcuni tumori, artrite reumatoide, lupus, disordini mieloproliferativi, patologie infiammatorie intestinali, pillola anticoncezionale.
- Se diminuiscono: alcuni tipi di leucemie e malattie che causano una crescita alterata delle cellule del sangue, chemio/radio terapia, farmaci (paracetamolo, chinidina, sulfamidici, ecc.), autoanticorpi contro piastrine.
MCV (Volume Corpuscolare Medio)
- Se aumenta: carenza di vitamine B9 e B12.
- Se diminuisce: carenza di ferro, talassemie.
MCHC (Concentrazione Emoglobinica Corpuscolare Media)
- Se aumenta: disidratazione, aumento dell’emoglobina.
- Se diminuisce: riflette i risultati MCV.
RDW (Ampiezza di Distribuzione Eritrocitaria)
- Se aumenta: un suo aumento può indicare la presenza di globuli rossi di dimensioni diverse (gli eritrociti immaturi sono di maggiori dimensioni). Ad esempio carenze nutrizionali di ferro, folati, vit. B12.
- Se diminuisce: la maggior parte dei globuli rossi ha uguale dimensione.
MCH (Contenuto Emoglobinico Corpuscolare Medio)
- Se aumenta: riflette i risultati di MCV.
- Se diminuisce: riflette i risultati di MCV.
Elettroforesi delle Proteine Plasmatiche
L’esame serve a verificare la quantità e la qualità delle proteine che circolano nel sangue. L’esame viene usato per facilitare la diagnosi di una malattia maligna chiamata mieloma multiplo, soprattutto quando sono presenti alcuni sintomi come dolore alle ossa, stanchezza, infezioni ricorrenti, anemia e fratture ossee senza cause apparenti.
Anche la diagnosi di altri disturbi può essere facilitata da questo esame: per esempio malattie infiammatorie e autoimmunitarie, infezioni croniche e acute, malattie dei reni e del fegato, disturbi del sistema immunitario (gammopatie) e condizioni di malnutrizione.
Albumina
- Se aumenta: disidratazione, vomito, diarrea, eccessiva sudorazione.
- Se diminuisce: malnutrizione, digiuno prolungato, malassorbimento, malattie renali ed epatiche, alcolismo, ustioni, infiammazioni, ipertiroidismo, gravidanza.
Alfa1 Globuline
- Se aumentano: malattie infiammatorie croniche, malattie infettive, infarto cardiaco, assunzione pillola contraccettiva, gravidanza.
- Se diminuiscono: malattie epatiche gravi, una malattia ereditaria rara chiamata enfisema congenito, malattie renali.
Alfa2 Globuline
- Se aumentano: malattie renali, malattie infiammatorie croniche e acute, infezioni, infarto cardiaco, sindrome di Down, diabete, alcuni tumori maligni.
- Se diminuiscono: malattie epatiche gravi, diabete, ipertiroidismo, rottura dei globuli rossi (emolisi), artrite reumatoide.
Beta Globuline
- Se aumentano: anemia da carenza di ferro, alcuni casi di mieloma multiplo, ipercolesterolemia (elevati livelli di colesterolo nel sangue), gravidanza.
- Se diminuiscono: malnutrizione, cirrosi.
Gamma Globuline
- Se aumentano: alcune malattie del sistema immunitario dette gammopatie (MGUS), mieloma multiplo, malattie epatiche croniche (epatite, cirrosi), infezioni, alcuni tumori, artrite reumatoide, lupus.
- Se diminuiscono: alcune malattie ereditarie del sistema immunitario.
ENG/EMG (Elettroneurografia/Elettromiografia)
L’esame ENG/EMG è un esame strumentale effettuato dal neurologo, affiancato dal tecnico di neurofisiologia, che trova la sua indicazione nel processo diagnostico di un ampio spettro di patologie. La prima parte dell’esame, ovvero l’elettroneurografia viene utilizzata per studiare la conduzione dei principali nervi motori e sensitivi sotto stimolazione. Seguirà l’esame elettromiografico per analizzare i potenziali elettrici che si generano dalla contrazione delle fibre muscolari.
I dati ricavati dai due esami forniranno informazioni complementari per studiare il sistema nervoso periferico. L’esame viene eseguito previa indicazione medica.
L’elettromiografia è un esame sicuro e indolore. Per effettuare l’elettroneurografia o studio di conduzione nervosa vengono erogati impulsi elettrici a bassa intensità per mezzo di appositi stimolatori. I potenziali vengono registrati grazie a elettrodi adesivi di superficie.
Si calcolano, quindi, i diversi parametri ottenuti: latenza, ampiezza, velocità di conduzione e risposte riflesse. Per effettuare l’elettromiografia viene inserito nel muscolo da esaminare un elettrodo di registrazione ad ago, sterile, monouso, di piccolo diametro, così da registrare l’attività elettrica a riposo e durante la contrazione muscolare.
Quando Fare l'Elettromiografia
L'elettromiografia è un'indagine diagnostica che viene prescritta per accertare e valutare la salute e la funzionalità dei muscoli e dei nervi che li attivano. Quando diventa difficile capire se un quadro di ipostenia - ovvero di perdita di forza muscolare - sia dovuto a una patologia di un nervo, di un muscolo o della placca neuromuscolare, l'elettromiografia può aiutare a fare chiarezza.
Comprende due metodiche distinte:
- EMG propriamente detta: che consiste nella valutazione della funzionalità elettrica del muscolo, a riposo e durante l'attivazione volontaria, eseguita mediante ago-elettrodo.
- ENG-elettroneurografia: che consiste nella valutazione della funzionalità della conduzione nervosa motoria e sensitiva, eseguita abitualmente mediante elettrodi di superficie.
I test sono il più delle volte complementari uno all'altro per giungere alla diagnosi finale.
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