Effetto Digitalico all'ECG: Riconoscere i Segnali, Sintomi di Intossicazione e Soluzioni Efficaci

La digossina è un farmaco largamente utilizzato per il trattamento dell’insufficienza cardiaca, agendo come inotropo positivo. Viene impiegata per il trattamento di disturbi cardiaci per i quali è necessario incrementare la forza di contrazione delle fibre del miocardio sia atriali che ventricolari.

Ruolo della Digossina nello Scompenso Cardiaco

Per chiarire il ruolo della digitale ed individuare il paziente che effettivamente possa beneficiare dell’uso di questo farmaco, Kapelios e coll hanno condotto un’analisi molto interessante pubblicata sull’ultimo numero di European Heart Journal of Cardiovascular Pharmacotherapy. Alcuni di questi risultati possono essere spiegati alla luce delle linee guida che raccomandano l’impiego della digitale come seconda linea di trattamento, dopo i beta-bloccanti, per la riduzione della frequenza cardiaca nei pazienti con scompenso cardiaco con FE ridotta e fibrillazione atriale [1].

L’uso prevalente nella popolazione più giovane e con una migliore funzionalità renale può essere interpretato alla luce del fatto che l’età avanzata e l’insufficienza renale sono fattori legati ad una ridotta clearance del farmaco e quindi ad un maggior rischio di andare incontro alla tossicità digitalica.

Studio Svedese sull'Insufficienza Cardiaca

Lo Swedish-HF Registry ha arruolato 42456 pazienti, di questi 22119 (52%) riferivano una storia di fibrillazione atriale. In generale la digossina è stata impiegata in 6420 soggetti con concomitante fibrillazione atriale ed in 564 senza tale aritmia.

I pazienti digitalizzati presentavano una età media di 74 anni, nel 31% dei casi erano donne e nel 54% dei casi presentavano una frazione d’eiezione del ventricolo sinistro < 30%. Per quanto riguarda i pazienti con scompenso cardiaco e storia di fibrillazione atriale, quelli trattati con digossina risultavano più giovani e con una più breve storia di scompenso rispetto a quelli non digitalizzati, inoltre erano più frequentemente ospedalizzati, con una più bassa frazione d’eiezione, con una più alta prevalenza di fibrillazione atriale all’ECG basale e con una maggiore risposta ventricolare.

Inoltre in questi pazienti era meglio ottimizzata la terapia farmacologica per lo scompenso cardiaco, ma meno frequentemente venivano sottoposti ad impianto di defibrillatore (ICD) oppure a resincronizzazione (RCT). In questo sottogruppo i fattori che indipendentemente si associavano all’impiego della digitale erano: il sesso femminile, la giovane età, lo scompenso cardiaco avanzato, la frequenza cardiaca > 70 bpm, l’anamnesi negativa per ipertensione e cardiopatia ischemica, la storia di broncopneumopatia ostruttiva cronica, la migliore funzione renale, il mancato uso di Ace-inibitore e sartani ed il maggior impiego di beta-bloccanti e diuretici.

Dopo un propensity score matching con un gruppo di controllo che ha permesso la valutazione degli outcome, l’impiego della digitale è risultato associato ad un rischio significativamente ridotto dell’endpoint composito di morte per tutte le cause e di nuove ospedalizzazioni per scompenso cardiaco (HR:0.95; 95% CI:0.91-0.99), dell’endpoint singolo delle recidive per scompenso (HR:0.93; 95% CI:0.88-0.98), ma non della mortalità per tutte le cause (HR:1.03; 95% CI:0.99-1.09).

Per quanto riguarda i pazienti con scompenso cardiaco ma senza storia di fibrillazione atriale, anche in questo caso quelli trattati con digossina risultavano più giovani, più ospedalizzati, con una più bassa frazione d’eiezione e con una più elevata frequenza cardiaca rispetto a quelli non digitalizzati; inoltre erano più frequentemente ospedalizzati, ma presentavano una più alta incidenza di comorbidità, di impiego di diuretici e di impianto di ICD e CRT.

I predittori indipendenti di uso della digitale sono risultati in parte sovrapponibili a quelli del sottogruppo con fibrillazione atriale (il sesso femminile, lo scompenso cardiaco avanzato, la frequenza cardiaca > 70 bpm, l’anamnesi negativa per ipertensione arteriosa, una migliore funzione renale, il maggior impiego di diuretici) ad eccezione del più frequente impianto di ICD e CRT.

Per quanto riguarda invece la correlazione con gli outcome, in questo setting l’uso della digossina si associava ad un maggior rischio dell’endpoint composito mortalità per tutte le cause e nuove ospedalizzazioni per scompenso cardiaco (HR:1.24; 95% CI:1.09-1.43) e dell’endpoint singolo delle recidive di scompenso (HR:1.34; 95% CI:1.14-1.57), ma non della mortalità per tutte le cause (HR:1.07; 95% CI:0.92-1.25).

Gli autori dello studio hanno quindi concluso che nei pazienti con scompenso cardiaco e frazione d’eiezione ridotta l’impiego della digitale risulta modesto (16%) e sicuramente più frequente nei pazienti con fibrillazione atriale, rispetto a quelli non fibrillanti.

Intossicazione Digitalica

L’intossicazione digitalica è un avvelenamento derivante da dosi eccessive di digossina. Nel primo caso, l’intossicazione può essere accidentale oppure volontaria (a scopo anticonservativo) e deriva da un’assunzione di elevate quantità del farmaco in breve tempo; nella forma cronica, invece, essa è dovuta ad un accumulo di sostanza in un paziente già in terapia con digossina. Nel caso di intossicazione cronica, invece, vi è un aumento progressivo dei livelli del potassio sierico, che può arrivare a dose mortale.

La somministrazione di digossina può causare effetti collaterali in grado di alterare la capacità di guidare veicoli e/o di utilizzare macchinari (vertigini, disturbi della vista, ecc.). La digossina, come del resto qualsiasi altro principio attivo, è in grado di causare differenti effetti collaterali, anche se non tutti i pazienti li manifestano o li manifestano nello stesso modo.

Talvolta, la comparsa di nausea e/o vomito può precedere l'insorgenza di aritmie cardiache. Il trattamento del sovradosaggio da digossina può essere diverso a seconda dei casi: è possibile somministrare carbone attivo - anche in grandi quantità - e/o ricorrere all'esecuzione di una lavanda gastrica.

Diagnosi ECG dell'Effetto Digitalico

L’ecg rivela l’effetto digitalico, dove dobbiamo conoscere alcuni pattern morfologici tipici:

ST depresso scavato concavo - “Salvador Dali mustache” o “bastone da hockey”
Onda T piatta / invertita, eventuale eseguita da un onda U prominente
Intervallo QT accorciato

Ricordati: L'effetto digitalico rivela la presenza di digossina ma non correla con la tossicità clinica da digossina.

Nell’intossicazione digitalica il tratto ST assume un aspetto concavo “a cucchiaio” diffuso ed evidente in diverse derivazioni e tipicamente non ha un aspetto rapidamente ascendente come nel pattern di de Winter e non si evidenziano onde T alte e simmetriche.

Interpretazione dei Livelli di Digossina

I livelli sierici di digossina non correlano bene con i livelli tessutali e con la tossicità clinica. La tossicità può manifestarsi anche con livelli lievemente aumentati e livelli elevati di digossina possono anche non esitare in tossicità clinica.

Ricordati: Dopo la somministrazione di terapia antidotica, i livelli di digossinemia diventano senza significato (il laboratorio misura sia i livelli liberi che quelli "legati").

Valori di riferimento della digossinemia:

Dosaggio	Livello
Livello terapeutico	0.5 - 2 ng/ml
Livello ideale	0.5 - 1 ng/ml
Intossicazione Cronica allarmante	> 4 ng/ml
Intossicazione Acuta allarmante	> 10 ng/ml

Trattamento dell'Intossicazione Digitalica

Quale è la terapia dell’intossicazione digitalica? Anzi meglio: quale è la terapia che il paziente merita?

Di loro - i DigiFab o i DigiBIND = i frammenti anticorpali specifici per la digossina - in sintesi: chelano e neutralizzano la azione della digossina. Sono disponibili due brand - digiBIND e DigiFAB - che sono intercambiabili.

Consiglio: una volta che hai capito che ti servono, cercali subito. Solitamente ci vuole qualche ora fra l’idea di usarli, la possibilità di averli ed il beneficio clinico. Nel dubbio d’utilizzo, i centri antiveleno sono sempre una voce da ascoltare. E consulta il tuo farmacista per sapere quante fiale sono disponibili nel tuo ospedale.

Quando e Come Utilizzare i DigiFab

La digossina ha un elevato volume di distribuzione. Impiega circa 6/8 ore a distribuirsi completamente nei tessuti; li dosaggi ematici eseguiti prima delle 6 ore dopo l’ingestione possono essere falsamente elevate.

Spesso il caso più frequente è fronteggiare l'intossicazione cronica con pazienti stabili ma a rischio evolutivo. Soprattutto in questi casi probabilmente il numero delle fiale di anticorpi antidogissina possono essere più 3 che 6. Ossia per capirci: alcuni autori hanno suggerito come la metà dose di anticorpi specifici per la digossina sia efficace quanto la dose completa nella tossicità cronica da digossina negli adulti. Il nostro obiettivo non è invertire TUTTA la digossina (che teoricamente potrebbe essere nocivo e precipitare l'esacerbazione di CHF) ma solo di far tornare la digossinemia ad un intervallo terapeutico.

Ricordati: i FAB hanno un tempo di emivita di 20 ore versus 40 ore della digitale; pertanto il gg dopo la somministrazione di DigiFAB - ma fino a a 10 gg (nei casi di insufficienza renale), è possibile che i livelli di digossinemia si alzino di nuovo conducendo ad una possibile tossicità ritardata di rimbalzo - in questi caso la decisione di risomministrare la terapia antidotica sarà da prendere in base a sintomi ed ecg e non sui livelli di digossina dato che questi non sono più affidabili dopo la somministrazione “antidotica”.

Nel caso di intossicazione di glucosidi cardioattivi non digossina i FAB possono essere sempre efficaci; in queste occasioni tuttavia i livelli di digossinemia non sono attendibili/significativi e la terapia deve essere somministrata in maniera empirica basata sulla severità clinica, consapevoli che sono necessari spesso dose maggiori dato la minor affinità del prodotto per tale molecole.

La dialisi ha un ruolo nella gestione della iperpotassiemia o della insufficienza renale, non nella rimozione della digossinemia.

Gestione Concomitante

Resuscitazione volemica basandosi su dati clinici ed ecografici
Bradicardia: Atropina come buona misura ponte per l’eccesso effetto vagale del paziente con tossicità digitalica - 1 mg ripetibibile fino ad una dose massima di 3 mg, evita il pacing transcutaneo/transvenoso ed i beta stimolanti a causa del rischio di aritmie ventricolari
Tachicardia: CVE o trattamento con lidocaina per la tachicardia ventricolare, Amiodarone potrebbe esacerbare i blocchi AV
Pensa al Magnesio

Correzione delle Disionie

Ipomagnesemia può esacerbare la tossicità digitalica
Ipopotassiemia può esacerbare la tossicità digitalica, soprattutto correggila prima del trattamento con i digiFAB che possono ulteriormente aggravarla
Iperpotassiemia: elemento prognostico sfavorevole - tale che la sua presenza è già indicatore ai DigiFAB. In attesa dei DigiFAB inizia a trattarla in modo tradizionale. Ricordati del dibattito riguardo alla dubbia sicurezza ed efficacia della somministrazione di calcio in tale contesto.

La digossina espleta la sua attività di incremento della contrattilità miocardica attraverso un'azione diretta. Più nel dettaglio, questo principio attivo è in grado di legarsi alla pompa Na+/K+ ATPasi di membrana provocandone l'inibizione, con conseguente aumento dei livelli di sodio intracellulare. Tale aumento riduce il gradiente di concentrazione fra il sodio intracellulare e quello extracellulare con conseguente attivazione degli scambiatori sodio-calcio che provvedono ad estrudere dalla cellula ioni sodio e ad introdurre ioni calcio.

La scelta di utilizzare la digossina per via orale piuttosto della digossina per via parenterale deve essere presa dal medico che valuterà, caso per caso, il metodo di somministrazione più adeguato per ciascun paziente. Lo stato di gravidanza e l'allattamento al seno non rappresentano vere e proprie controindicazioni all'uso di digossina.