L’ecografia polmonare (Lung Ultrasound - LUS), è una metodica non invasiva, economica, applicabile al letto del paziente, riproducibile e non gravata dall’utilizzo di radiazioni ionizzanti la cui diffusione è cresciuta esponenzialmente nel corso degli ultimi anni, soprattutto nei reparti di emergenze e nei reparti di terapia intensiva.
L'ecografia polmonare è un'indagine diagnostica che consente di individuare o escludere la presenza di malattie o anomalie del polmone e della membrana che lo avvolge, la pleura. Per effettuare questo esame si usa una sonda ecografica che invia ultrasuoni all’organo e converte le onde sonore che riceve in segnali elettrici.
Come si svolge l'esame ecografico
Per effettuare l’ecografia ai polmoni non è necessaria una preparazione specifica. Il paziente viene fatto sdraiare su un lettino a dorso nudo. Il medico applica poi un gel trasparente sulla pelle delle aree da esplorare per far scivolare meglio la sonda e permettere una migliore conduzione degli ultrasuoni e dunque una migliore qualità delle immagini. Lo specialista sposta delicatamente la sonda sulla superficie cutanea e può chiedere al paziente di cambiare posizione o di trattenere il respiro per pochi secondi per ottenere immagini più nitide.
Applicazioni Cliniche dell'Ecografia Polmonare
L’ecografia polmonare POCUS consente di gestire la diagnostica differenziale dell’insufficienza respiratoria acuta attraverso la ricerca e l’identificazione di determinati quadri patologici quali polmonite, edema polmonare acuto e pneumotorace. Altre applicazioni sono rappresentate dalla gestione del versamento pleurico e dal ruolo di guida durante le procedure interventistiche quali toracentesi e biopsie.
La LUS è una metodica rapida, ripetibile, eseguibile a letto del paziente, priva di radiazioni che consente di gestire la diagnostica differenziale dell’insufficienza respiratoria acuta, attraverso la ricerca e l’identificazione di determinati quadri patologici quali polmonite, edema polmonare acuto, versamento pleurico e pneumotorace.
Edema Polmonare e Scompenso Cardiaco Acuto
Nello scompenso cardiaco acuto, l’ecografia del torace insieme alla clinica, mostra una sensibilità e una specificità del 97% nella diagnosi (meglio dei peptidi natriuretici o della clinica + RX). La clinica è indispensabile per diminuire la percentuale di falsi positivi (polmonite bilaterale).
Versamento Pleurico
Nei casi di versamento pleurico, l’ecografia toracica rappresenta il gold standard diagnostico, equiparabile alla TC con mezzo di contrasto. Evidenzia versamenti anche di 20 ml o meno, mentre con l’esame radiologico, non si vede un versamento di meno di 200 ml. L’ecografia consente anche di orientare il medico sulla natura del versamento.
Pneumotorace
La sensibilità dell’ecografia nella diagnosi di pneumotorace è del 91% e la specificità del 98%, risultando superiore all'RX torace e all'esame obiettivo.
Sindromi Interstiziali
Nelle sindromi interstiziali, si verifica un aumento del liquido extravascolare polmonare che, in ecografia, si evidenzia con la presenza di linee B (code di cometa) che originano dalla pleura e si muovono insieme ad essa. Questi quadri possono essere focali (polmonite, fibrosi polmonare, neoplasia, contusione polmonare, etc) o bilaterali (ARDS, edema polmonare acuto). L’ecografia toracica è superiore all’RX per la predittività (VPP) nella diagnosi di sindrome interstiziale.
Vantaggi dell'Ecografia Toracica
- Esecuzione rapida al letto del paziente
- Assenza di radiazioni ionizzanti
- Utile nella diagnosi differenziale della dispnea acuta
Studio Comparativo con Radiografia del Torace
Uno studio ha arruolato 61 pazienti giunti in Pronto Soccorso con sospetto clinico di polmonite, sottoponendoli ad Rx del torace ed ecografia del torace. I markers ecografici considerati diagnostici per la polmonite sono la sindrome interstiziale focale e la sindrome alveolare (“liver-like” lung aspect). Dei 61 pazienti arruolati, 42 sono stati dimessi con diagnosi di polmonite.
I risultati hanno mostrato che l’ecografia del torace ha una sensibilità del 97% ed una specificità del 47%, mentre la radiografia del torace ha una sensibilità del 73% ed una specificità del 52%. Il potere predittivo positivo dell’ecografia e della radiografia del torace è rispettivamente 80% e 75%.
Nel nostro studio l’ecografia del torace ha mostrato una sensibilità, un potere predittivo positivo e negativo superiore rispetto alla radiografia del torace nella diagnosi di polmonite. Tali dati incoraggiano l’utilizzo dell’ecografia del torace come indagine di primo livello da effettuarsi al letto del paziente con sospetta polmonite.
L’ecografia del torace in emergenza è divenuta un caposaldo nella diagnostica dell’edema polmonare, dello pneumotorace e del versamento pleurico.
Limiti dell'Ecografia Polmonare
Nonostante le caratteristiche e le qualità operative, l’ecografia polmonare risulta caratterizzata da limiti tipici legati alla metodica ecografica stessa (operatore-dipendente, qualità della finestra acustica legata alle caratteristiche del paziente).
La tecnica risulta caratterizzata da limiti tipici legati alla metodica ecografica stessa. Nella fattispecie, oltre ad essere una metodica operatore-dipendente, talvolta l’acquisizione dell’immagine ecografica risulta limitata dalla scarsità della finestra acustica legata alle caratteristiche del paziente.
Il polmone sano risulta fisiologicamente pieno di aria. L’aria presente all’interno del polmone sano rappresenta una barriera acustica per la conduzione degli ultrasuoni e questo elemento definisce la peculiarità della LUS, una metodica basata prevalentemente sullo studio degli artefatti ecografici generati dalla perdita di aerazione del polmone di variabile entità.
Pattern Ecografico Normale
Il pattern ecografico di un polmone normalmente aerato è definito dalla presenza di alcuni segni semeiologici quali Linee A, la presenza dello sliding pleurico (Lung Sliding) e dal segno della tendina a livello delle basi polmonari (Curtain Sign). Il riscontro di un pattern ecografico normale non esclude necessariamente un processo patologico del polmone in quanto quest’ultimo può essere riscontrato in quadri clinici quali l’asma bronchiale, la broncopneumopatia cronica ostruttiva, l’embolia polmonare o consolidamenti parenchimali non periferici.
Linee A
Le linee A sono definite come linee orizzontali iper-ecogene che appaiono parallele alla linea pleurica, equidistanti tra loro. La loro profondità è pari a multipli della distanza tra la sonda e la linea pleurica. Esse rappresentano un artefatto fisiologico che esprime il riverbero della linea pleurica e possono inoltre essere associate a fenomeni che si verificano a livello dello spazio compreso tra la sonda ecografica e la superficie polmonare. Pertanto le linee A indicano che l’aria è presente al di sotto della linea pleurica e risultano visibili nel caso dello studio di un normale parenchima polmonare pieno d’aria.
Lung Sliding
Lo sliding pleurico (Lung Sliding) è un reperto dinamico osservato nel polmone sano quando i foglietti pleurici, parietale e viscerale, sono in opposizione e la superficie pleurica viscerale si muove liberamente durante gli atti respiratori. Lo scivolamento dinamico della linea pleurica ha un aspetto ecografico iper-riflettente.
Curtain Sign
Il Curtain Sign è espressione di normale aerazione a livello delle basi polmonari. Tale segno va ricercato a livello della zona di passaggio tra base polmonare normalmente areata e le strutture sottodiaframmatiche, fegato e milza. In condizioni fisiologiche, durante gli atti respiratori, il polmone sano si muove sulle strutture sottodiaframmatiche “oscurando” il campo durante la fase inspiratoria e “liberandolo” durante la fase espiratoria. Questo movimento a tendina appunto, viene definito “Curtain Sign” e rappresenta un segno di polmone fisiologicamente areato insieme alle Linee A e al Lung Sliding.
Pattern Ecografico Patologico
La presenza di quadri polmonari patologici che interessano le zone periferiche del polmone può essere studiata in ecografia polmonare attraverso l’analisi di specifici elementi associati a condizioni patologiche come: l’assenza dello sliding pleurico, le linee B, i consolidamenti polmonari e la presenza di versamento pleurico.
Assenza di Sliding Pleurico
L’assenza di sliding pleurico è un segno patologico e suggerisce la possibilità di uno pneumotorace. L’accumulo di aria tra la pleura viscerale e la parietale separa i due foglietti pleurici determinando la mancata visualizzazione ecografica. Tuttavia, lo pneumotorace non è l’unica causa di assenza di sliding pleurico. Tra le condizioni patologiche che possono esprimersi ecograficamente con l’assenza di sliding pleurico ricordiamo la perdita di volume (atelettasia completa), la pleurodesi chimica, i processi infettivi, le malattie polmonari interstiziali fibrosanti e la ridotta o assente ventilazione polmonare (apnea, iper-inflazione). Pertanto l’assenza di sliding pleurico non è specifico di pneumotorace, ma la sua presenza lo esclude con una specificità del 100%.
Il Lung Point rappresenta la zona di transizione tra lo pneumotorace e il polmone normalmente aerato. È un segno dinamico caratterizzato dalla presenza del bordo del polmone normalmente aerato che scivola all’interno di un’intercapedine in cui si vedono l’assenza di sliding pleurico e le linee A.
Artefatti Verticali e Sindrome Interstiziale
Normalmente, i setti interlobulari subpleurici non riescono ad essere evidenziati dagli ultrasuoni. La presenza di stati patologici quali l’accumulo di fluido interstiziale da edema polmonare, la presenza di una polmonite, di linfangite carcinomatosa, l’ispessimento dell’interstizio a causa del deposito di fibre collagene come nelle interstiziopatie polmonari fibrosanti o la presenza di alterazioni della permeabilità capillare come nella ARDS, determina la comparsa di artefatti verticali, generati a partire dalla linea pleurica, che prendono il nome di Linee B.
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