Ecografia Toracica: Scopri il Segreto delle Linee B e Cosa Rivelano sulla Tua Salute Polmonare

L’ecografia polmonare (Lung Ultrasound - LUS) è una metodica non invasiva, economica, applicabile al letto del paziente, riproducibile e non gravata dall’utilizzo di radiazioni ionizzanti la cui diffusione è cresciuta esponenzialmente nel corso degli ultimi anni, soprattutto nei reparti di emergenze e nei reparti di terapia intensiva [1-3]. Le malattie polmonari sono tra le patologie più comuni e più diffuse al mondo. Le metodiche di imaging più comunemente utilizzate per la diagnosi e per il monitoraggio delle patologie polmonari sono la radiografia del torace (RX) e la tomografia assiale computerizzata (TC) del torace, entrambe basate sull’utilizzo di radiazioni ionizzanti.

Introduzione all'Ecografia Polmonare

Le prime descrizioni in letteratura dello studio dei versamenti pleurici attraverso la metodica dell’ecografia polmonare risalgono agli anni ‘60 [4]. Per diverso tempo, le applicazioni dell’ecografia polmonare non sono state esplorate per via dell’errata convinzione che la LUS fosse limitata a causa delle proprietà altamente riflettenti dell’aria contenuta nel polmone e pertanto della ritenuta “impossibilità” a studiare il parenchima polmonare.

Negli anni ‘90, con degli studi innovativi, Daniel Lichtenstein ed i suoi collaboratori dimostrarono che gli artefatti ecografici generati dall’incontro del fascio di ultrasuoni con la linea pleurica erano correlabili a patologie pleuriche e parenchimali presenti nei pazienti critici [5-10]. Nella fattispecie, gli artefatti studiati comprendevano la descrizione del fisiologico scivolamento della pleura parietale sulla viscerale (sliding pleurico) e la presenza di linee perpendicolari all’interfaccia pleurica (Linee B) che erano espressione di processi patologici caratterizzati dall’ispessimento dei setti interlobulari e intralobulari. [3,7]. Basandosi su questi risultati Lichtenstein dimostrò che il parenchima polmonare consolidato (privo di aria) era facilmente esplorabile attraverso la LUS, estendendo di fatto le potenziali applicazioni della metodica [11].

Il chiarimento di questi aspetti, determinò negli anni successivi un incremento della diffusione e della pratica della metodica dell’ecografia polmonare fino ai nostri giorni, dove la LUS rappresenta una metodica routinariamente utilizzata ed indispensabile per la comune pratica clinica degli operatori sanitari.

POCUS: Ecografia al Letto del Paziente

POCUS, è un acronimo che sta per “Point of Care Ultrasound” una pratica ecografica che viene eseguita direttamente al letto del paziente. Tale approccio consente con estrema immediatezza, ed in real-time, l’interpretazione e l’integrazione clinica dei risultati di imaging ottenuti attraverso lo studio e la ricerca di specifici reperti patologici di interesse. Tale esame risulta complementare all’esame obiettivo del paziente, con la finalità di studiare ed integrare elementi diagnostici per l’interpretazione di eventuali reperti poco chiari.

L’applicazione della metodica POCUS al polmone, può essere utile per sospettare, diagnosticare e gestire diverse patologie polmonari, soprattutto nella patologia respiratoria acuta e nel setting intensivo, in attesa di eseguire eventuali metodiche radiologiche di secondo livello, se necessarie.

Indicazioni e Applicazioni della LUS

La LUS è una metodica rapida, ripetibile, eseguibile a letto del paziente, priva di radiazioni che consente di gestire la diagnostica differenziale dell’insufficienza respiratoria acuta, attraverso la ricerca e l’identificazione di determinati quadri patologici quali polmonite, edema polmonare acuto, versamento pleurico e pneumotorace. Inoltre, l’utilizzo del protocollo BLUE (bedside LUS in emergenza) descritto da Lichtenstein, consente di discriminare, oltre i quadri patologici già menzionati, tra la presenza di malattia polmonare ostruttiva ed embolia polmonare.

Tale protocollo, utilizzato per standardizzare l’utilizzo della LUS in terapia intensiva, è facilmente applicabile al letto del paziente e richiede meno di 3 minuti per poter eseguire una valutazione ecografica completa del paziente con insufficienza respiratoria acuta, con un’accuratezza diagnostica superiore al 90% nel caso di asma/BPCO, pneumotorace, edema polmonare acuto, polmonite ed embolia polmonare [1,12].

Un’altra delle applicazioni della LUS è rappresentata dalla gestione del versamento pleurico (VPL). Nella fattispecie, la LUS può essere utilizzata per definire l’ecogenicità ed il volume del VPL, oltre che rappresentare un ausilio fondamentale per la sua gestione [13-15].

Le caratteristiche ecografiche del VPL, come ad esempio il grado di ipo-anaecogenicità o la presenza di setti di fibrina o di caratteristiche complesse, possono essere utili nel discriminare rispettivamente un versamento pleurico semplice da uno complesso e di conseguenza la presenza di un trasudato da un essudato. L’analisi di questi aspetti risulta quindi determinante per la gestione del versamento, come ad esempio l’esecuzione di una toracentesi, l’apposizione di un drenaggio toracico o la decisione tra toracoscopia o intervento chirurgico.

Un altro ruolo ormai consolidato della LUS è quello legato alla guida delle procedure interventistiche. Nello specifico, la guida ecografica trova spazio nelle procedure diagnostiche e/o terapeutiche quali toracentesi e biopsie, dimostrando di migliorare gli outcome riducendo le complicanze (es. pneumotorace) [16-17].

Limitazioni della LUS

Nonostante le caratteristiche e le qualità operative della LUS, la tecnica risulta caratterizzata da limiti tipici legati alla metodica ecografica stessa. Nella fattispecie, oltre ad essere una metodica operatore-dipendente, talvolta l’acquisizione dell’immagine ecografica risulta limitata dalla scarsità della finestra acustica legata alle caratteristiche del paziente. Il polmone sano risulta fisiologicamente pieno di aria.

Il parenchima polmonare è rappresentato da una raffinata architettura che comprende la presenza di lobuli polmonari che circondano i bronchioli respiratori e di uno strato di surfattante che lubrifica e consente lo scivolamento tra i due foglietti pleurici.

L’aria presente all’interno del polmone sano rappresenta una barriera acustica per la conduzione degli ultrasuoni e questo elemento definisce la peculiarità della LUS, una metodica basata prevalentemente sullo studio degli artefatti ecografici generati dalla perdita di aerazione del polmone di variabile entità.

La progressiva perdita di aerazione che avviene nel polmone patologico infatti, che prevede la sostituzione dell’aria fisiologicamente contenuta nel polmone con elementi patologici quali ad es. il fluido interstiziale, consente la propagazione delle onde ultrasoniche nel polmone e la generazione di artefatti che rendono “visibile” ecograficamente il parenchima polmonare.

La presenza di fluido interstiziale a livello dei setti comporta la generazione di artefatti che vengono definiti come Linee B. Il progressivo accumulo di fluido nell’interstizio e negli alveoli, modifica il normale rapporto aria/fluido del polmone progredendo dalle Linee B fino al consolidamento alveolare. [4]

Pattern Ecografico Polmonare Normale

Il pattern ecografico di un polmone normalmente aerato è definito dalla presenza di alcuni segni semeiologici quali Linee A, la presenza dello sliding pleurico (Lung Sliding) e dal segno della tendina a livello delle basi polmonari (Curtain Sign) [18]. Il riscontro di un pattern ecografico normale non esclude necessariamente un processo patologico del polmone in quanto quest’ultimo può essere riscontrato in quadri clinici quali l’asma bronchiale, la broncopneumopatia cronica ostruttiva, l’embolia polmonare o consolidamenti parenchimali non periferici.

Linee A

Le linee A sono definite come linee orizzontali iper-ecogene che appaiono parallele alla linea pleurica, equidistanti tra loro. La loro profondità è pari a multipli della distanza tra la sonda e la linea pleurica. La distanza infatti tra 2 linee A è la stessa distanza presente tra la sonda e la linea pleurica (Figura 1). Esse rappresentano un artefatto fisiologico che esprime il riverbero della linea pleurica e possono inoltre essere associate a fenomeni che si verificano a livello dello spazio compreso tra la sonda ecografica e la superficie polmonare [18]. Pertanto le linee A indicano che l’aria è presente al di sotto della linea pleurica e risultano visibili nel caso dello studio di un normale parenchima polmonare pieno d’aria.

Lung Sliding

Lo sliding pleurico (Lung Sliding) è un reperto dinamico osservato nel polmone sano quando i foglietti pleurici, parietale e viscerale, sono in opposizione e la superficie pleurica viscerale simuove liberamente durante gli atti respiratori. Lo scivolamento dinamico della linea pleurica ha un aspetto ecografico iper-riflettente.

Il movimento della linea pleurica può essere difficile da apprezzare nelle zone interessate daridotti movimenti della parete toracica come agli apici polmonari, nei pazienti BPCO iper-inflati o durante degli atti respiratori superficiali.

Uno strumento utile per valutare lo sliding pleurico e confermare la presenza o meno di scivolamento della pleura, quando non risulta chiaro ed evidente in modalità bidimensionale (B-mode), è la modalità ecografica M (M-mode), una tecnica che rappresenta l’intensità degli echi provenienti da strutture in movimento, espresse in funzione del tempo in una linea di base che scorre a velocità uniforme.

L’uso dell’M-mode rappresenta in maniera esatta la correlazione tra lo sliding pleurico e l’assenza di movimento della parete. Tale modalità analizza il movimento (sliding) della pleura e dei tessuti circostanti rappresentati come singole lineedi scansione nel tempo.

In M-mode, il pattern fisiologico associato al Lung Sliding in cui è presente lo scivolamento della pleura viscerale viene definito “Seashore Sign” o “segno del bagnasciuga” (Figura 2). È possibile apprezzare come in questo caso l’area che rappresenta la parete toracica, meno mobile, appare come una serie di linee orizzontali (mare), mentre il parenchima polmonare al di sotto di essa, dotato di maggiore mobilità e muovendosi avanti e indietro genera un pattern granulare (sabbia) [19].

Curtain Sign (Segno della tendina)

Il Curtain Sign è espressione di normale aerazione a livello delle basi polmonari. Tale segno va ricercato a livello della zona di passaggio tra base polmonare normalmente areata e le strutture sottodiaframmatiche, fegato e milza (Figura 3). In condizioni fisiologiche, durante gli atti respiratori, il polmone sano si muove sulle strutture sottodiaframmatiche “oscurando” il campo durante la fase inspiratoria e “liberandolo” durante la fase espiratoria. Questo movimento a tendina appunto, viene definito “Curtain Sign” e rappresenta un segno di polmone fisiologicamente areato insieme alle Linee A e al Lung Sliding.

Pattern Ecografico Polmonare Patologico

La presenza di quadri polmonari patologici che interessano le zone periferiche del polmone può essere studiata in ecografia polmonare attraverso l’analisi di specifici elementi associati a condizioni patologiche come: l’assenza dello sliding pleurico, le linee B, i consolidamenti polmonari e la presenza di versamento pleurico.

Assenza di Sliding Pleurico

L’assenza di sliding pleurico è un segno patologico e suggerisce la possibilità di uno pneumotorace. L’accumulo di aria tra la pleura viscerale e la parietale separa i due foglietti pleurici determinando la mancata visualizzazione ecografica. Tuttavia, lo pneumotorace non è l’unica causa di assenza di sliding pleurico. Tra le condizioni patologiche che possono esprimersi ecograficamente con l’assenza di sliding pleurico ricordiamo la perdita di volume (atelettasia completa), la pleurodesi chimica, i processi infettivi, le malattie polmonari interstiziali fibrosanti e la ridotta o assente ventilazione polmonare (apnea, iper-inflazione) [20]. Pertanto l’assenza di sliding pleurico non è specifico di pneumotorace, ma la sua presenza lo esclude con una specificità del 100% [21].

Lung Point e Pneumotorace

Un segno specifico per lo pneumotorace è il “Lung Point”. Il Lung Point rappresenta la zona di transizione tra lo pneumotorace e il polmone normalmente aerato. È un segno dinamico caratterizzato dalla presenza del bordo del polmone normalmente aerato che scivola all’interno di un’intercapedine in cui si vedono l’assenza di sliding pleurico e le linee A.

Lo pneumotorace può anche essere identificato utilizzando la metodica ecografica M-mode. Nello specifico, le linee orizzontali precedentemente descritte nel pattern di Lung Sliding fisiologico in M mode (mare) sono ininterrotte dall’alto verso il basso dello schermo. Allo stesso modo della parete toracica anche l’aria fino in fondo alla pleura risulta essere stazionaria e priva di movimento, generando un aspetto ecografico uguale ed in continuità alle linee orizzontali della parete toracica [1].

Questo aspetto ecografico all’ M-mode è stato soprannominato “segno del codice a barre” (Barcode Sign) o “segno della stratosfera” (Stratosphere Sign).

Sebbene l’identificazione del Lung Point abbia una specificità del 100% per lo pneumotorace [22], la contemporanea presenza di una serie di reperti ecografici come lo sliding pleurico, le linee B e il Lung Pulse (pulsazioni pleuriche ecografiche ritmiche, dovute alla trasmissione delle contrazioni cardiache alla pleura), può escludere lo pneumotorace [21].

Artefatti Verticali e Sindrome Interstiziale

Normalmente, i setti interlobulari subpleurici non riescono ad essere evidenziati dagli ultrasuoni. La presenza di stati patologici quali l’accumulo di fluido interstiziale da edema polmonare, la presenza di una polmonite, di linfangite carcinomatosa, l’ispessimento dell’interstizio a causa del deposito di fibre collagene come nelle interstiziopatie polmonari fibrosanti o la presenza di alterazioni polmonari determina la comparsa delle Linee B.

Linee B: Cosa Sono e Cosa Indicano

Le linee B (Ring Down) sono artefatti di riverbero verticale che derivano dalla linea pleurica e si estendono sul fondo dello schermo senza sbiadirsi, muovendosi in modo sincrono con lo scorrimento polmonare. Le sindromi intersitiziali sono condizioni patologiche in cui è possibile visualizzare artefatti verticali (linee B) in numero variabile.

Le linee “B” sono state ulteriormente divise in linee B7 (ad intervalli di 7 mm) che indicano ispessimento dei setti interlobulari e linee B3 (ad intervalli di 3 mm) che corrispondono alle opacità a vetro smerigliato presenti in TC. L’esperienza delle linee “B” in ambito pediatrico riguardo all’edema interstiziale è molto più limitata.

Ecografia Polmonare e COVID-19

L’ecografia toracica risulta essere un mezzo diagnostico dinamico, utile per i pazienti con COVID-19. L’ecografia del torace è in grado di intercettare le minime alterazioni iniziali della pneumopatia, di stimare un indice di gravità e di possibile evoluzione.

L’esame ecografico deve eseguito esplorando tutta la superficie toracica con paziente seduto, se supino posizionando il paziente in decubito laterale per poter esaminare le zone posteriori e declivi (soprattutto nei pazienti COVID-19). Le scansioni ecografiche possono essere eseguite sia longitudinalmente (cranio caudali) che trasversalmente (tra gli spazi intercostali) cercando di valutare la maggior parte della superficie polmonare.

In sintesi, l'ecografia polmonare è uno strumento diagnostico prezioso e versatile, con un ruolo sempre più importante nella gestione di diverse patologie polmonari. La comprensione del significato delle linee B e degli altri artefatti ecografici è fondamentale per una corretta interpretazione delle immagini e per una diagnosi accurata.