Scopri Come l'Ecografia Rivoluziona la Diagnosi del Reflusso Gastroesofageo negli Adulti!

La malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE) è definita come quell’insieme di sintomi dolorosi e/o fastidiosi generati dal refluire in esofago del contenuto gastrico. Il reflusso gastroesofageo di per sé è un fenomeno fisiologico, se occasionale ed asintomatico, o se causa piccoli disturbi saltuari.

Epidemiologia della Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo

L’incidenza della Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo nella popolazione sana è elevata e va dal 20 al 40%, manifestandosi con percentuali elevate tra i giovani adulti. La storia naturale della malattia presenta un andamento altalenante, spesso legato a situazioni contingenti e di stress ambientale.

Definizione del Reflusso Gastro-Esofageo

Il reflusso gastro-esofageo è definito come il “passaggio involontario ed incosciente di una parte del contenuto gastrico nell’ esofago , senza compartecipazione della muscolatura gastrica ed addominale”.

Eziopatogenesi della Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo

Il reflusso gastro-esaofageo è legato alla risalita del contenuto gastrico nell’ esofago. Nell’individuo sano, i movimenti peristaltici dell’ esofago , fanno progredire il cibo deglutito verso lo stomaco. Il passaggio in cavità gastrica è regolato dal L.E.S. (Lower Esophageal Sphincter) (sfintere esofageo inferiore), che si rilascia permettendo il transito del cibo. Lo sfintere si richiude subito dopo, impedendo la risalita verso l’ esofago del materiale gastrico.

Se questo sfintere si rilascia in momenti impropri e consente il transito verso l’alto del contenuto gastrico, si hanno i sintomi del reflusso, dovuti al materiale che va ad irritare l’epitelio piatto esofageo. In condizioni normali, il contenuto gastrico può refluire in esofago in modesta quantità ed in maniera episodica. La pH-Impedenzio-metria delle 24 ore documenta un anomalo aumento di frequenza e durata di tali episodi, configurando un quadro patologico.

Cause della Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo

Una delle cause principali è la diminuzione costante del tono dello Sfintere Esofageo Inferiore (SEI in italiano), che è la così detta valvola che separa l’ esofago dallo stomaco. L’ipotonia sfinteriale può essere un atteggiamento congenito, ma può essere favorita e causata da alcuni nutrienti e da alcuni farmaci. Il ritardo dello svuotamento dello stomaco facilita il reflusso. I pasti copiosi e l’aumento della pressione gastrica, come nell’obesità, in gravidanza e negli sforzi del torchio addominale favoriscono il problema. È predisponente anche un atteggiamento muscolare del diaframma, che può essere corretto con un’appropriata fisioterapia.

Il fumo è un fattore di rischio importante, perchè la nicotina aumenta la secrezione acida e altera la composizione salivare e la funzionalità dello sfintere gastroesofageo. Ansia e stress sono fattori predisponenti, anche per la loro azione di tensione muscolare, oltre che per azione del sistema nervoso centrale e dei suoi trasmettitori.

L’ernia gastrica iatale è un atteggiamento muscolare, spesso indotto dalla discinesia, legata all’infiammazione dell’ esofago distale ed è un elemento predisponente alla malattia da reflusso gastroesofageo.

L’apertura e il rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore (LES), implicati nella patogenesi del reflusso gastro-esofageo , sono scoordinati rispetto alla peristalsi gastrica e all’apertura dello sfintere pilorico, con ritardo dello svuotamento gastrico, aumento della distensione della parete gastrica e accorciamento dell’esofago addominale. I rilasciamenti transitori del LES sono ritenuti i principali responsabili.

Essi durano 5-30 secondi ed hanno lo scopo di espellere aria gastrica dall’ esofago (eruttazioni), in risposta alla distensione gastrica in condizioni di normalità. Questi meccanismi di rilasciamento muscolare sono mediati da riflessi vagali, che possono condurre a MRGE in caso di alterato controllo neurogeno.

Responsabili della gravità della MRGE sono le alterazioni della peristalsi esofagea (soprattutto nei bambini si manifestano tendenza alla dismotilità esofagea e scarsa coordinazione della deglutizione), le alterazioni della saliva, la quale, essendo ricca di bicarbonato, possiede un’azione neutralizzante i succhi gastrici, del muco e delle prostaglandine, che sono fattori protettivi.

Alcuni farmaci (come la teofillina, i beta-agonisti, i calcio-antagonisti, i narcotici, le benzodiazepine, gli anticolinergici) e alcuni alimenti (cioccolato, grassi, caffeina, liquirizia, bevande gassate, alcool, nicotina) contribuiscono a causare la malattia da reflusso gastro-esofageo MRGE.

Sintomi della Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo

I sintomi associati al reflusso si distinguono in esofagei ed extra-esofagei.

Sintomi Esofagei

Questi si suddividono ulteriormente in tipici e atipici. Fra i primi, sono frequenti la pirosi (il bruciore dietro lo sterno, che può irradiarsi al collo oppure posteriormente, tra le scapole) e il rigurgito (la risalita del contenuto gastrico fino al cavo orale, spesso di notte ed in posizione supina).

Tra i sintomi atipici, abbiamo la disfagia (cioè la sensazione di difficoltà a deglutire, spesso legata ad alterazioni motorie, indotte dalla flogosi associata al reflusso), l’odinofagia (che è il dolore associato alla deglutizione) ed il dolore toracico che simula un attacco cardiaco (dolore retrosternale irradiato al mento, alla mandibola, alle braccia e tra scapole). È opportuno sempre effettuare indagini di primo livello, per escludere problemi polmonari o cardiaci.

Sintomi Extra-Esofagei

Possono essere oro-faringei, come la glossite, la bocca urente, la faringite, la scialorrea, la tosse secca, la raucedine, la sensazione di nodo in gola, l’alitosi, il russamento e le apnee notturne, il raclage o “grattino in gola” (sensazione di dover raschiare continuamente la gola), il vellicchio faringeo, che consiste in un fastidioso senso di raucedine, con prurito alla gola.

Abbiamo i disturbi otorinolaringoiatrici, come quelli laringei, la laringite cronica, la faringo-laringite con faringodinia, lo scolo retronasale (detto post nasal drip), i polipi, le ulcere ed i granulomi delle corde vocali. Sempre di competenza dell’Otorinolaringoiatra sono le otiti medie essudative, le otiti atelettasiche e le stenosi tubariche, anche queste imputabili al reflusso gastro-esofageo.

Disturbi extra-esofagei sono anche i disturbi bronco-polmonari, spesso conseguenti a quelli otorino-laringo-iatrici. Sono la tosse stizzosa o cronica, o catarrale a componente bronchiale, l’asma o la difficoltà respiratoria con senso di soffocamento notturno, fino ad arrivare alla bronco-polmonite ab ingestis ed alla sinusite cronica.

Diagnosi del Reflusso Gastro-Esofageo

Per stabilire la causa della malattia da reflusso, oltre gli esami ematici specialistici e la ricerca del sangue occulto fecale, due sono le indagini di imaging da eseguire: la gastroscopia e l’ecografia addominale.

Se vengono diagnosticate patologie che giustifichino la sintomatologia, la malattia da reflusso sarà secondaria alla patologia evidenziata ( esofagite , calcolosi biliare , connettivopatia, acalasia, diabete o altro). Se invece i sintomi non sono giustificati da lesioni organicamente dimostrabili, come l’ esofagite erosiva o ulcerosa, si usa il termine di NERD (Non Esophagitis Reflux Disease) proprio per distinguerla dalla GERD (Gastro-Esophageal-Reflux-Disease).

Questa (la NERD) è caratterizzata dalla presenza dei sintomi del reflusso, ma senza danno mucoso esofageo. Tale condizione rappresenta il 60-70% dei casi di malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE). La NERD non è esattamente una malattia funzionale, perché il problema reflusso è documentabile alla pH-Impedenzio-metria delle 24 ore.

La pH-impedenziometria esofagea/24 ore (MII- pH/24) è un’indagine di secondo livello, cioè da effettuare dopo gli esami base, che sono la gastroscopia e l’ecografia dell’addome. Essa è riservata a casi specifici, individuati dallo Specialista Gastroenterologo, e consente di sotto-classificare i Pazienti con in tre categorie:

Categoria 1: Pazienti con tracciato pH-impedenzometrico patologico, con un reflusso patologico, che potrà essere acido, non acido o misto.
Categoria 2: Pazienti con esofago ipersensibile, ovvero senza un reflusso patologico, ma con un’associazione positiva tra sintomi e reflusso documentato alla pH-Impedenzio-metria, che potrà essere acido, non acido o misto. Quindi reflussi considerati nell’ambito della normalità, rispetto al tracciato pH-impedenzio-metrico delle 24 ore, ma che determinano sensazioni dolorose.
Categoria 3: Pazienti affetti da pirosi funzionale. Sono coloro che hanno sintomi da reflusso non avendo né un reflusso patologico, né un’associazione positiva tra sintomi e reflussi evidenziati al tracciato pH-Impedenzio-metrico. Questi Pazienti rientrano nella classificazione dei disturbi funzionali e spesso presentano anche sintomi dispeptici e sindrome dell’intestino irritabile , come pure disturbi psicologici, come ansia e/o depressione.

In particolare, per porre indicazione alla terapia chirurgica, endoscopica o laparoscopica, è essenziale verificare una corrispondenza tra il reflusso, documentato dal tracciato pH-impedenzio-metrico e i sintomi lamentati dal Paziente.

Altro esame di fisiopatologia importante per la diagnosi è la manometria esofagea, per definire la tonia del cardias. Oggi è utilizzata la manometria ad alta definizione, che rileva con maggior dettaglio le anomalie e la loro sede. Questo esame è essenziale per la diagnostica differenziale, cioè per escludere che ci sia una malattia motoria dell’esofago.

Complicanze della Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo

Le complicanze della malattia da reflusso gastro-esofageo e dell’infiammazione dell’ esofago possono essere la stenosi esofagea, il sanguinamento e l’anemizzazione. Altra complicanza è l’ esofago di Barrett , dovuto all’infiammazione cronica, che consiste nella trasformazione metaplasico della mucosa in epitelio enterico. Il Paziente con persistenza di sintomi di malattia da reflusso gastrico MRGE è ritenuto ad alto rischio di sviluppo dell’adenocarcinoma dell’ esofago distale, in presenza o meno dell’ esofago di Barrett.

Terapia per il Reflusso Gastro-Esofageo

La dietoterapia, consiste in regole alimentari e comportamentali , che sono auspicabili sempre. Evitare grassi, caffè, tè, cioccolata, menta, alcolici, agrumi, soprattutto a stomaco vuoto. Alcuni nutrienti, come il caffè, il tè e la cioccolata, contengono sostanze (le xantine e le metil-xantine), che facilitano il reflusso, perchè rilasciano lo sfintere cardiale.

Tali alimenti vanno evitati, così come le sostanze irritanti, gli alcolici, gli agrumi, le spezie, che producono acidità di stomaco. Altre norme igieniche sono importanti, come tenere la testata del letto rialzata, evitare di forzare i muscoli del torchio addominale, coricarsi non prima di due ore dopo la cena.

La terapia farmacologica è spesso necessaria: antiacidi ed antisecretivi. Talora e nei casi ribelli, lo specialista Gastroenterologo prescriverà farmaci che agiscono innalzando la soglia del dolore e regolando la motilità intestinale, agendo sul Sistema Nervoso Enterico.

Il ricorso alla chirurgia andrà riservato ai casi che non rispondono alla terapia medica ed a casi particolari, che saranno valutati di volta in volta dal Gastroenterologo.

Fisioterapia Posturale per la Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo

La terapia meccanica riabilitativa della malattia da reflusso è un’alternativa o, comunque, una possibilità complementare, per ridurre, se non abolire, il ricorso ai farmaci.

La rieducazione posturale globale è una tecnica messa a punto da P.E. Souchard, un fisioterapista francese, sulla scorta delle intuizioni di F. Mèzières, che mira al ripristino di una condizione di “omeostasi” dell’organismo ed alla rimozione dei compensi, messi in atto con la correzione della morfologia del corpo.

La tecnica della rieducazione posturale prevede un ri-allungamento dei muscoli antigravitari. Quando l’organismo subisce un trauma, uno stimolo doloroso, un condizionamento a una postura fissa e prolungata nel tempo, reagisce contraendo ed accorciando la muscolatura tonica. Questo avviene, nel caso della malattia da reflusso gastro-esofageo , per il muscolo diaframmatico.

La tecnica prevede di recuperare l’equilibrio morfologico e le corrette lunghezze muscolari. L’ernia iatale è il passaggio di parte dello stomaco al di sopra del muscolo diaframma. Nel 90% dei casi si tratta di ernia da scivolamento ed è un fenomeno modificabile con un trattamento meccanico conservativo, quale la rieducazione posturale globale (RPG).

Infatti, oltre alle altre cause note del reflusso gastro-esofageo R.G.E. (rilasciamento sfinteriale, ipersecrezione cloridro-peptica, alterazioni della motilità gastrica) un’alterata meccanica diaframmatica e respiratoria possono essere concause importanti. L’alterazione posturale può favorire l’insorgenza di reflussi gastro-esofagei e di ernia gastrica iatale.

L'Ecografia dell'esofago condotta mediante sonda a media frequenza da 3.5-5 Mhz ed anche con sonda ad alta frequenza da 10 MHz permette di diagnosticare ispessimenti delle pareti generalmente conseguenti a cause tumorali. In mani esperte potranno essere visti anche i diverticoli esofagei, piccole estroflessioni del lume principale che causano, a seconda della sede e delle dimensioni, difficoltà nella deglutizione o rigurgito di materiale alimentare soprattutto in posizione sdraiata.

Fino a pochi anni fa, l’ecografista volutamente tralasciava lo studio del tratto gastroenterico; il miglioramento delle apparecchiature ed il sempre crescente bagaglio conoscitivo dell’operatore, ha permesso, nel nostro centro, di approfondire l’utilizzo di questa metodica per identificare tra le altre patologia ad esempio l’ernia iatale, caratterizzata da uno scivolamento sia su base congenita che acquisita dello stomaco verso l’alto con conseguente reflusso di succo gastrico nell’esofago e irritazione della sua mucosa.

Aliotta, et coll. Lo studio ecografico del reflusso gastroesofageo è una procedura diagnostica non invasiva utilizzata per valutare il funzionamento dell'esofago e dello stomaco nel contesto del reflusso gastroesofageo (GERD). Il reflusso gastroesofageo si verifica quando il contenuto dello stomaco, inclusi acido e cibo, risale nell'esofago a causa di un malfunzionamento dello sfintere esofageo inferiore (LES).

Prima dell'esame, il paziente potrebbe essere istruito a digiunare per alcune ore per svuotare lo stomaco e migliorare la qualità delle immagini. Lo studio ecografico del reflusso gastroesofageo è uno strumento diagnostico utile e non invasivo che può essere impiegato in specifiche circostanze per valutare e monitorare il reflusso gastroesofageo. Il passaggio di materiale dallo stomaco in esofago avviene fisiologicamente durante la giornata, soprattutto in seguito ai pasti e nella maggior parte dei casi non è associato a sintomi.

A sua volta, la ridotta tenuta dello sfintere può dipendere da fattori di diversa natura - anatomici, alimentari, ormonali, farmacologici e funzionali. Obesità, sovrappeso e stato di gravidanza, per esempio, determinano un aumento della pressione intra-addominale che può alterare il tono della giunzione esofago-gastrica favorendo così episodi di reflusso.

Alcuni consigli sullo stile di vita e alimentazione:

smettere di fumare;
raggiungere e/o mantenere un corretto peso forma (soprattutto riducendo la circonferenza addominale);
evitare di coricarsi subito dopo i pasti ma attendere almeno 3 ore;
prestare particolare attenzione agli alimenti che si consumano, evitando o almeno limitando alcuni cibi che potrebbero peggiorare i sintomi, l’acidità e il reflusso come cioccolata, caffè, alcolici, pomodoro, agrumi, bevande gassate, menta, kiwi, aceto, brodo di dado, cibi piccanti, spezie (fanno eccezione curcuma e zenzero che, invece, possono ridurre i sintomi da reflusso promuovendo la motilità dell’esofago), cibi grassi e/o fritti (es: intingoli, formaggi stagionati, soffritti ecc).

Farmaci utilizzati per il trattamento del reflusso gastroesofageo:

antiacidi: agiscono rapidamente neutralizzando l’acido presente nello stomaco e riducendo la sintomatologia da reflusso gastroesofageo. Il loro abuso può portare a stipsi o diarrea;
farmaci che bloccano la produzione di acido a livello gastrico: in questa classe di farmaci troviamo gli inibitori della pompa protonica (come omeprazolo, lansoprazolo, rabeprazolo, pantoprazolo ed esomeprazolo) che sono i farmaci più utilizzati nella terapia del reflusso. Il loro effetto inizia a presentarsi a circa 48 ore dall’inizio della loro assunzione, e sono efficaci sia nell’alleviare i sintomi sia nella guarigione di eventuali complicanze come l’esofagite erosiva;
farmaci procinetici: ostacolano il reflusso promuovendo la corretta motilità e lo svuotamento di stomaco ed esofago, in particolarmodo dopo il consumo di pasti. In questa classe di farmaci troviamo domperidone, metoclopramide e levosulpiride.