Ecografia Pelvica di Secondo Livello: Scopri Quando Farla e Perché è Fondamentale!

L’ecografica ginecologica ha imposto oramai la sua presenza nell’ambito diagnostico ginecologico, essendo l’esame indolore, poco invasivo e facilmente accessibile. L'ecografia ginecologica di secondo livello è un'ecografia più approfondita, di solito eseguita da un ginecologo ecografista esperto. Spesso viene effettuata dopo un’ecografia di primo livello per un approfondimento di tipo diagnostico. Offre una visione dinamica e interattiva della morfologia degli organi pelvici, permettendo una valutazione dettagliata e precisa. Si parla di ecografia ginecologica di secondo livello quando l’expertise di un operatore dedicato, raggiunta dopo training teorico e pratico in centri di eccellenza, permette di comprendere con un’accuratezza molto alta la patologia che sottende alla richiesta di diagnosi.

Cos'è l'Ecografia di Secondo Livello?

L’ecografia fetale di II livello consiste in uno studio fetale “su indicazione”. È un esame ecografico effettuato da un medico esperto nella diagnosi prenatale delle patologie del feto e dei suoi annessi. L’ecografia ostetrica di II livello cerca di fornire risposte mirate agli specifici quesiti clinici per cui è stata richiesta; la sua accuratezza dipende dal tipo di richiesta e dalla possibilità di diagnosticare una specifica condizione patologica.

L’ecografia può prevedere lo studio Doppler flussimetrico e la valutazione 3D della cavità uterina, per osservare il flusso sanguigno e la struttura vascolare degli organi genitali interni, sia in condizioni normali che patologiche. L’ecografia tridimensionale consente di studiare contemporaneamente un determinato settore dell’organo interessato sui tre piani ortogonali e di ricostruirne un volume. Un ulteriore vantaggio dell’ecografia tridimensionale è la possibilità di archiviare i volumi e di studiarli successivamente, procedimento particolarmente utile nell’inquadramento di patologie complesse o rare o per una migliore gestione della paziente pre e post-trattamento.

Quando è Necessaria?

Viene effettuato in situazioni specifiche, come nei casi in cui all’esame ecografico di screening si rilevino reperti anomali/ sospetti, nei casi in cui esiste una familiarità o un rischio aumentato per malformazioni congenite, nei feti con translucenza nucale aumentata nel primo trimestre. Pertanto, l'indicazione più frequente è proprio la richiesta da parte di un altro ginecologo che si trovi nella situazione prima enunciata. Un'altra indicazione è rappresentata dalla gravidanza a rischio per malattie materne (ad esempio diabete, epilessia e patologie autoimmuni) oppure in caso di esposizione del feto a farmaci o a sostanze teratogene e in presenza di alcune particolari infezioni materne insorte durante la gravidanza.

Questa è anche necessaria quando si ha un cariotipo normale sul sangue materno o da procedure invasive (amniocentesi e villocentesi), in concomitanza di una NT aumentata nel primo trimestre o in presenza di altri soft marker (segni sfumati) di anomalie cromosomiche nel corso del 4°-5° mese. Infatti, in presenza di un quadro di questo tipo, è aumentato il rischio di malformazioni in generale e in particolare di quelle cardiache.

sospetto o presenza di malformazione all'ecografia di primo livello;
precedente gravidanza con feto malformato;
liquido amniotico scarso;
liquido amniotico troppo abbondante;
aumentato rischio genetico per cardiopatia e altre malformazioni congenite;
ultrascreen (translucenza nucale + bitest) positivo con rischio >1/350;
riscontro ecografico di uno o più soft markers al 4° - 5° mese;
cromosomopatie rilevate con il Prenatal Safe / Harmony test;
cromosomopatie rilevate con amniocentesi o villocentesi;
infezioni in gravidanza (toxoplasmosi - CMV - rosolia - varicella - quinta malattia);
diabete e altre malattie materne (epilessia - malattie autoimmuni);
assunzione di farmaci che possono dare malformazioni al feto;
esposizione ad agenti ambientali che possono dare malformazioni al feto;
aumento alfa-fetoproteina sul sangue materno e nel liquido amniotico;
gravidanza multipla;
il feto cresce meno di quanto dovrebbe;
abuso di droghe e alcool.

Ulteriori Applicazioni dell'Ecografia di Secondo Livello

Trova ampia applicazione anche nello studio di quadri indefiniti di dolore pelvico, non riconducibili clinicamente ad una precisa patologia; l’ecografia di secondo livello, attraverso un’accurata esplorazione dell’intera regione pelvica e addominale, è in grado di individuare focolai endometriosici non altrimenti rilevabili o in alternativa la presenza di miomi o masse responsabili della sintomatologia.

Un’altra condizione per la quale l’ecografia di secondo livello si è rilevata determinante è la patologia endometriosica. L’ecografia di secondo livello è riconosciuta come primo step nell’imaging sia per diagnosticare l’endometriosi, sia per stabilirne la stadiazione e l’estensione. L’esame non si esegue con mestruazioni in corso ma in qualsiasi altro momento del ciclo mestruale (meglio dopo l'ovulazione, tra il 15° e il 28° giorno del ciclo). La mattina dell’esame fai un clistere o assumi un purgante per la pulizia intestinale. Presentati con la la vescica piena per una valutazione preliminare trans-addominale.

Ecocardiografia Fetale

L’ ecocardiografia è un esame mirato alla valutazione della anatomia cardiaca fetale; viene effettuato in presenza di un rischio aumentato di avere un feto affetto da cardiopatia congenita derivante dalla anamnesi materna, dalla pregressa storia ostetrica, da reperti anomali o sospetti dell’ecografia di screening.

Modalità di Esecuzione e Preparazione

Generalmente non è richiesta alcuna preparazione particolare nei giorni che precedono l’indagine ecografica; generalmente può essere eseguita in qualsiasi fase del ciclo mestruale. L’esame è indolore. La durata della procedura è di circa 25-30 minuti. La mattina dell'esame è preferibile effettuare un clistere o prendere un purgante per un’adeguata pulizia intestinale che permetta una corretta visualizzazione. La valutazione ecografica non si limita solo agli organi dell’apparato riproduttivo (utero ed ovaie), ma è determinata ad approfondire l’eventuale coinvolgimento di patologia degli organi limitrofi come il retto ed il sigma, la vescica, gli ureteri.

Esame transrettale: per esempio nel caso di pazienti con integrità imenale in cui l’approccio transaddominale non risulta soddisfacente o nel caso di patologie dell’apparato genitale femminile che si estendono al tratto distale dell’apparato gastroenterico (sigma e retto).

Stadiazione dell’endometriosi: fase preovulatoria (entro il 10° giorno del ciclo). La mattina dell’esame bisogna fare un microclisma per la pulizia intestinale.
Valutazione della pervietà tubarica: (fase proliferativa) 8-12 g del ciclo. L’esame può durare fino a 25-30 minuti.

Un ulteriore step aggiuntivo è rappresentato dall’”ecografia modificata”. Si effettua a discrezione dell’ecografista per migliorare la definizione diagnostica su indicazione delle localizzazioni di patologia: esame ecografico guidato dal dolore; esame ecografico eseguito con rettosonografia o con la sonovaginografia e l’ecografia tridimensionale.

Ruolo nella Diagnosi Oncologica

In oncologia è difatti fondamentale riuscire ad inquadrare in fase pre-operatoria una lesione in maniera precisa e dettagliata in modo da poter eseguire successivamente un intervento mirato ed adeguato; è in questa fase che l’ecografia di secondo livello si distingue per sensibilità e specificità stadiativa.

Non è doloroso, a detta delle pazienti che lo hanno eseguito, e permette, sotto guida ecografica, il prelievo di piccoli frustoli di tessuto generalmente neoplastico da analizzare con esame istologico ma anche immunoistochimico. E’ un esame dedicato alle pazienti che non sono in grado di sottoporsi a chirurgia. La programmazione dell’esame generalmente è brevissima, come pure la lettura del preparato.

L'Importanza della Formazione e dell'Esperienza

Le più importanti Società Scientifiche Internazionali impegnate nella ricerca auspicano che chi esercita l’ecografia ginecologica abbia svolto un percorso di formazione assistito da tutor esperto sia in ambito didattico teorico che pratico. Erroneamente si pensa basti un ecografo di alta fascia per fare una buona analisi e una diagnosi attendibile, ma in realtà l'expertise dell'operatore ha un enorme significato: bisogna essere aggiornati sui risultati degli studi più recenti, sulla base dei quali vengono redatte le linee guida, in costante evoluzione. Tuttavia, le società scientifiche acclamano da anni la necessità di una formazione specifica nell'ambito della scuola di specialità di ginecologia e ostetricia.

Collaborazione e Centri di Riferimento

È fondamentale eseguire l'esame in modo ottimale per ogni distretto fetale, dedicando tutto il tempo necessario, e che subito dopo venga fornita ai genitori una consulenza sia in caso di malformazioni sia in caso di normalità. Da questo punto di vista è utile la presenza del genetista che è sicuramente lo specialista più competente per gestire i casi patologici e illustrare ai futuri genitori i limiti dell'ecografia di secondo livello e degli altri esami prenatali. Inoltre è opportuno stabilire una collaborazione anche con altri specialisti che, a seconda delle patologie diagnosticate, seguiranno il bambino in futuro. Infine è opportuno individuare centri ultraspecialistici che si occupano di diagnosi prenatale dei singoli settori, come ad esempio la neurosonografia e l'ecocardiografia fetali. Questi centri, definiti di terzo livello, sono in grado di approfondire le diagnosi anche con l'impiego di altre metodiche (RMN) e persino di eseguire interventi in utero.