Ecografia in Assistenza Medica di Base: Scopri Indicazioni, Limiti e Vantaggi Essenziali!

L’ecografia è un'indagine diagnostica non invasiva che utilizza innocui ultrasuoni per visualizzare tessuti e organi. Gli ultrasuoni sono emessi dalla sonda ecografica, che li trasmette attraverso la pelle per arrivare ai tessuti sottostanti e rileva il segnale di ritorno, chiamato eco. Il computer a cui è collegata riceve ed elabora i segnali che riceve dalla sonda per generare immagini bidimensionali o tridimensionali, a seconda della tecnologia utilizzata, di tessuti e organi, che vengono visualizzate su un monitor.

Come si Svolge l'Esame Ecografico?

L’esame è eseguito da un medico esperto che fa scorrere sulla zona del corpo da indagare - senza alcun dolore - una sonda lubrificata da un gel a base d’acqua per una durata di circa 15 minuti. Il paziente viene generalmente fatto sdraiare su un lettino, con la parte da esaminare scoperta. Il gel a base d’acqua viene applicato sulla pelle prima di cominciare l’esame per impedire la formazione di sacche d’aria tra la sonda e la cute, che potrebbero bloccare il passaggio degli ultrasuoni attraverso la pelle.

Nel caso venga eseguita un’ecografia interna, la sonda viene inserita all’interno dell’organismo, come può avvenire per esempio durante un’ecografia transvaginale. In tempo reale le immagini vengono visualizzate su un monitor.

Cosa si Può Visualizzare con l'Ecografia?

È possibile indagare praticamente tutto il corpo umano, ad eccezione dello scheletro e con dei limiti per il polmone e l’intestino. L’esame è particolarmente utile per la valutazione degli organi dell’addome come fegato, pancreas, milza, apparato urinario, utero ed ovaie e prostata nell’uomo, ma anche nella valutazione dei tessuti molli come la tiroide, la mammella o nello studio di muscoli e articolazioni.

L’ecografia di tiroide e paratiroidi è un accertamento diagnostico che permette di valutare le dimensioni della tiroide e lo stato dei vasi sanguigni che la circondano, degli organi contigui e dei linfonodi.
L’ecografia della mammella, o ecografia mammaria, è un esame diagnostico non invasivo effettuato attraverso una sonda a ultrasuoni.

Vantaggi dell'Ecografia

L’ecografia possiede i vantaggi di essere una procedura a basso costo, di semplice e rapida esecuzione ed è priva di effetti collaterali. Essendo inoltre una tecnica mininvasiva, può essere ripetuta tutte le volte che se ne dimostri l’utilità e la necessità. Inoltre, la risposta per il paziente è immediata. Al termine dell’esame ecografico viene stilato un referto e consegnato direttamente al paziente.

L’esame ecografico è completamente innocuo in quanto utilizza ultrasuoni e non radiazioni ionizzanti come nel caso della radiologia tradizionale e della tac.

L'ecocolordoppler permette invece di studiare i vasi sia arteriosi che venosi; sfruttando l’effetto doppler dei liquidi in movimento è possibile misurare la caratteristica e la velocità del flusso sanguigno in combinazione con la metodologia “color”, cioè la rappresentazione a colori dell’esame ecografico che in tempo reale valuta le strutture vascolari ed eventuali patologie.

L'ecocolordoppler alle carotidi può prevenire malattie silenti e mortali, evidenziando lo stato dei tronchi sovraortici e permette di apprezzare placche aterosclerotiche o stenosi di vasi particolarmente importanti in quanto forniscono sangue al cervello. Una stenosi diagnosticata con ecocolordoppler può essere seguita nel tempo e può dare indicazione all’intervento quando la stenosi diventa critica, cioè quando supera il 70% di occlusione del vaso.

Dieci Istruzioni per l’Uso dell’Ecografia

Le indagini con ultrasuoni sono operatore-dipendenti. Per quanto riguarda il problema “operatore esperto”, in genere dobbiamo ritenere che chi si occupa di questa metodica diagnostica abbia svolto un adeguato training, effettuato in Scuola di Specializzazione o presso Colleghi anziani.

Il mercato oggi offre in vendita una ampia gamma di ecografi, che vanno dai piccoli portatili (oggi addirittura “hand-held”) ai grandi apparecchi per usi complessi e di ricerca, con costi assai differenti, variabili da alcune migliaia ad alcune centinaia di migliaia di euro. Inoltre, ad ogni ecografo può essere connessa una variabile e spesso numerosa serie di sonde per l’esplorazione dei vari organi ed apparati, e ogni sonda ha specifiche caratteristiche e indicazioni di uso. Gli ecografi di livello più alto, poi, sono dotati di numerosi software per ottimizzazione delle immagini, che ne rendono ancora più complesso, ma chiaramente più efficiente, l’uso.

In linea di massima, se per un esame urgente (trauma, episodio vascolare acuto, minaccia di aborto, ecc.) le informazioni di prima istanza possono essere raccolte con qualsiasi ecografo (e gli ecografi hand-held sono costruiti proprio per questo uso, in ambulanza o al letto del malato) non è così quando le esigenze sono di accertamento su patologie per le quali è necessario programmare un iter diagnostico-terapeutico di elezione. In questi casi, che sono poi la stragrande maggioranza delle occasioni in cui si richiede un esame ecografico o ecocolorDoppler, la affidabilità del risultato dell’indagine sarà tanto maggiore quanto più elevata sarà la qualità della apparecchiatura impiegata e la sua flessibilità e adattabilità operativa (ad esempio con la possibilità di ricorrere alla sonda più appropriata per conformazione fisica dell’Utente, o per frequenza di emissione, ecc. o, come abbiamo detto, di servirsi di software di ottimizzazione dell’immagine utili a eliminare artefatti o a esaltare caratteristiche diagnostiche spesso dirimenti). Oggi poi gli ecografi di alta fascia possono utilizzare programmi di imaging che permettono di acquisire informazioni ancora più complete.

Pertanto, se il primo obiettivo da porsi, al momento di inviare un nostro Utente a eseguire un esame ad ultrasuoni, è quello di indirizzarlo ad un Operatore esperto, l’obiettivo immediatamente successivo deve essere necessariamente quello di assicurarsi che l’Operatore di cui sopra disponga di apparecchiature di elevata qualità e con completa dotazione di accessori hardware e software. In genere nelle maggior parte delle strutture pubbliche e convenzionate vi sono sia Operatori qualificati sia apparecchiature di sufficiente livello tecnologico.

L’ecografia e l’ecocolorDoppler sono indagini di imaging medicale. Dato che nel loro impiego non si utilizzano radiazioni ionizzanti, gli esami con ultrasuoni non sono mai diventati di esclusiva competenza di Medici radiologi, ma vengono (da sempre e in tutti i Paesi del mondo) eseguiti da Medici Specialisti nelle varie discipline che se ne servono, dall’Oculistica all’Ostetricia, dalla Cardiologia alla Chirurgia, alla Medicina Interna e alle più diverse Specialità mediche (e in alcuni Paesi anche da tecnici ecografisti, detti sonographers, da ostetriche, per gli esami di loro competenza in gravidanza, da Infermieri professionali addestrati). Tuttavia ricordiamoci che si tratta sempre di indagini di imaging medicale, e pertanto agli esami con ultrasuoni si applicano le stesse regole che si applicano a tutte le altre metodiche di imaging.

La relazione di un esame ecografico rimane, a mio modesto avviso, un atto medico, di esclusiva competenza dei Medici abilitati.

Le diverse metodiche di imaging oggi disponibili non rivestono quasi mai, singolarmente considerate, il ruolo di “esame assoluto”, salvo i casi di rilievi del tutto patognomonici e che non ammettono dubbi di diagnosi differenziale. indagini di imaging medicale, per la complementarietà delle informazioni ottenibili con l’uso delle diverse metodiche applicabili (si pensi ad esempio alla TAC senza e con mezzo di contrasto: due esami simili che danno però informazioni aggiuntive sulla stessa lesione), non esauriscono in se stesse il quesito, ma richiedono di norma un completo approfondimento diagnostico, mediante la applicazione, in intelligente sequenza, delle diverse metodiche utili, e questo soprattutto per minimizzare il rischio di risultati falsi positivi e/o falsi negativi.

Una volta portato a termine l’iter diagnostico è consigliabile programmare un controllo per conferma, se non si deve procedere immediatamente a trattamenti terapeutici. In ecografia questo è possibile anche per la non invasività biologica della metodica. Il controllo dell’esame ecografico/ecocolorDoppler dovrebbe avvenire entro un termine variabile da tre a sei mesi, ma il controllo deve essere anticipato in caso di comparsa di nuovi segni/sintomi di rilievo o in caso di discordanza con dati clinici e anamnestici o con risultati di altre procedure diagnostiche precedenti o successive.

Per questo è indispensabile che l’Utente porti immediatamente in visione al suo Medico l’esito della indagine ultrasonografica eseguita, anche perché è certamente il Medico dell’Utente colui che conosce in maniera più approfondita il caso clinico, ed è quindi colui che può fare le scelte più opportune, successivamente alla disponibilità del risultato dell’indagine ecografica/ecocolorDoppler.

In particolare, è bene ricordare che gli esami con ultrasuoni non sono esami istologici. Perciò la definizione ultimativa delle alterazioni focali, soprattutto se nodulari, ma anche delle alterazioni diffuse di organo, rimane di assoluta competenza cito- o istologica. Non si deve perciò esitare a richiedere esami cito/istologici con agoaspirato o con aghi trancianti o anche biopsie chirurgiche, ogni qual-volta si evidenzino alterazioni focali/diffuse che anche marginalmente possano costituire un rischio per l’Utente o possano assumere carattere evolutivo o configurare stati preneoplastici o addirittura neoplastici. I casi apparentemente negativi richiedono sempre ulteriore più attenta sorveglianza, per cogliere quanto prima eventuali segni o sintomi meglio orientativi in senso diagnostico.

L’affidabilità delle indagini con ultrasuoni, pur con il massimo impegno del Medico esecutore, dipende sempre, in parte più o meno cospicua, dalla capacità di collaborazione dell’Utente. Infatti, ad esempio, egli deve assicurare, di volta in volta e a seconda del caso, un adeguato periodo di digiuno, un sufficiente riempimento vescicale o svuotamento rettale, un corretto mantenimento delle posizioni giuste per l’esame. Deve essere in grado di raggiungere e mantenere una apnea di intensità e durata sufficiente a registrare le immagini, deve favorire l’attività dell’Operatore ecografista fornendo tutti i dati necessari a interpretare correttamente il quadro clinico e accettare, talvolta, di essere preliminarmente sottoposto a visita medica. Fattori limitanti l’esame possono derivare da stati parafisiologici o patologici: meteorismo entero-colico, sovrappeso e obesità, presenza di cicatrici, medicazioni cutanee, lesioni superficiali, stati di dolorabilità intrattabile, contratture di difesa, eretismo, invalidità motorie, disfunzioni cardio-respiratorie e altre malattie. Anche particolari conformazioni toraco-addominali, alterazioni del rachide, anomalie di organi interni possono costituire in alcuni casi fattori limitativi, che riducono l’affidabilità dell’indagine ecografica. Stati eretistici o di semplice irrequietezza (si pensi all’ecografia dell’anca eseguita su neonati, in genere agitatissimi!) ostacolano spesso in modo irrimediabile la corretta esecuzione dell’indagine ecografica.

Durante gli esami con ultrasuoni vengono in genere eseguite misurazioni, e anzi spesso è proprio questo il quesito clinico che viene proposto. In realtà, tutte le misurazioni eseguite nel corso delle indagini con ultrasuoni vanno intese cautelativamente come riferite a un range di variabilità, che può essere anche molto elevato in calcoli che utilizzano coefficienti di moltiplicazione (misurazione di aree, volumi, ecc.). Pertanto le misurazioni, che si trovano riportate sulla relazione o che figurano nelle immagini registrate, non devono essere ritenute di altissima precisione, ma solo indicative di un valore medio, dipendente sia dalla accuratezza con cui è stato possibile calcolarle, sia dal tipo stesso di misurazione eseguita. Si pensi, ad esempio, al calcolo del volume di un adenoma prostatico, che alcune volte l’urologo richiede anche per prepararsi all’intervento di resezione. In questo, come in molti altri casi, la valutazione volumetrica si basa su misurazioni centimetriche, ma un errore di posizionamento del caliper di pochi millimetri in una misurazione porta, nella successiva elaborazione del calcolo, a scostamenti che possono arrivare al 30-50% dal valore corretto. E’ chiaro quindi che queste misure vanno intese solo come indicative e non come assolutamente esatte. Un caso particolare è quello, ad esempio, delle misure eseguite sulle anche neonatali.

A proposito di misurazioni, va detto chiaramente che anche con le apparecchiature più avanzate l’ecografia non sempre riesce a evidenziare la alterazioni minute, e cioè quelle di diametro inferiore ad 1 cm. In realtà spesso avviene che lesioni subcentimetriche vengano effettivamente evidenziate, soprattutto negli esami condotti su organi di superficie (es. tiroide, mammella, ecc.) eseguiti mediante sonde ad altissima definizione (frequenza di emissione > 10 MHz), ma in questo caso le loro piccole dimensioni assai raramente ne consentono una adeguata caratterizzazione diagnostica, e pertanto in merito vengono formulate mere ipotesi di natura certamente non definitiva, pur se utili a guidare verso gli appropriati ulteriori accertamenti, mediante il ricorso alle metodiche così dette “gold standard” e a controlli “incrociati” prima di assumere definitive decisioni diagnostiche e terapeutiche.

Alla base di tutto, rimane sempre la correttezza dell’atteggiamento verso l’ammalato e verso la malattia.

Misurazioni Ecografiche di Riferimento

Nel corso degli esami ecografici di norma si eseguono misurazioni. Tra queste, le più frequenti sono quelle che fanno riferimento alla volumetria di organi per definirne le variazioni dal normale. Non sempre il dato di aumento o diminuzione di volume di un organo è essenziale, ma certo in molte patologie questo si verifica, ed è pertanto utile avere dei riferimenti biometrici al dato “normale”.

In questa sintetica rassegna evidenzieremo alcune misurazioni considerate normali e faremo alcune considerazioni sul loro significato.

Rapporto massima lunghezza / massimo spessore (Roundness Index) - (v.n.

In ecografia è assai spesso richiesto di eseguire un esame dei linfonodi superficiali allo scopo di evidenziarne di patologici e di differenziare le adenopatie flogistiche o reattive da quelle neoplastiche. Il calcolo dell’indice di rotondità (Roundness Index) si ottiene dividendo la massima lunghezza del linfonodo per la sua massima larghezza o spessore.

Lunghezza lobo dx x Larghezza lobo dx x Spessore lobo dx mm (v.n.
Lunghezza lobo sn x Larghezza lobo sn x Spessore lobo sn mm (v.n.

La valutazione dimensionale della tiroide è spesso importante. Nella pratica quotidiana ci si può limitare alla misurazione dello spessore (diametro postero-anteriore in sezione assiale) dei lobi laterali, che deve essere inferiore a 2 cm, ma in alcune situazioni particolari può essere necessario eseguire una volumetria più completa. L’uso della formula per il volume dell’ellissoide (lunghezza x larghezza x spessore x 0.52, e va precisato che questa costante (0.52) è quella più comunemente utilizzata, ma può essere diversa in studi di diversi AA.), qui esposta nella versione di uso più semplice e comune, è il metodo più diffuso per calcolare il volume degli organi interni, necessariamente in modalità del tutto approssimativa. Tutti gli ecografi hanno il software per fare direttamente questi calcoli di volumetria. La determinazione dello spessore dei lobi tiroidei dx e sn si fa su una sezione assiale passante per il massimo spessore visibile, separatamente per ogni lato.

IMT mm (v.n.

Non indichiamo valori normali (salvo per l’IMT = ispessimento medio-intimale), ma solo metodi di valutazione delle stenosi. Non entreremo qui nell’ampia discussione sui criteri di determinazione delle stenosi della carotide interna, limitandoci ad indicare due metodi di valutazione molto semplici e di facile esecuzione. Ad essi andranno affiancati, ovviamente, i rilievi velocitometrici Doppler. Di grande interesse è la misurazione dello spessore medio-intimale carotideo, che deve essere rilevato a circa 2 cm dalla biforcazione carotidea, quindi sulla carotide comune, in sezione longitudinale (sull’asse lungo del ...

Campi di Applicazione Specifici

In senso generale l’ecografia addominale e l’ecografia tiroidea possono rispondere a tale caratteristica; un discorso molto diverso deve essere fatto per l’ecografia mammaria, che non è da considerarsi esame di screening del cancro della mammella. L’unica indagine di screening di tale patologia resta infatti la mammografia, che viene effettuata nell’ambito di programmi di prevenzione che prevedono l’esame ed è gratuito ogni due anni nelle pazienti dai 45 ai 75 anni. L’ecografia ha un ruolo importante per diagnosticare patologie benigne quali cisti o fibroadenomi nelle giovani donne, ma non sostituisce la mammografia.

Scroto e Testicoli

L’ecografia può diagnosticare patologie benigne e sospettare lesioni maligne, ad esempio noduli del testicolo; è in grado di diagnosticare condizioni benigne quali l’idrocele, il varicocele, l’ernia inguino-scrotale e nei bambini il criptorchidismo.

Addome Superiore e Inferiore

L’ecografia dell’addome superiore analizza fegato, colecisti, vie biliari, pancreas, reni, surreni, retroperitoneo e vasi; personalmente consiglio la preparazione con digiuno e farmaci che limitano il meteorismo intestinale nonché dieta priva di scorie nei tre giorni precedenti.

Permette di studiare la vescica, l’utero, le ovaie nella donna, la prostata e le vescicole seminali nell’uomo e permette di valutare eventuali stati di ritenzione urinaria studiando il residuo dopo la minzione.

Coliche Renali e Noduli Tiroidei

Si tratta di un esame di primo livello che permette di valutare la presenza di calcoli nei reni e nella vescica; l’eventuale presenza di calcoli nell’uretere viene meglio studiata dalla tac, eventualmente sospettata dall’ecografia, qualora vi sia dilatazione delle vie escretrici.

È un ruolo importantissimo e imprescindibile per la diagnosi di patologie benigne e maligne come ad esempio di noduli della tiroide, di noduli della mammella o di altre lesioni di organi addominali. Tutte queste patologie vengono studiate attraverso gli agoaspirati ecoguidati.

Diagnosi Muscolo-Scheletriche

È un importantissimo esame di primo livello, che permette di diagnosticare lesioni traumatiche, oppure degenerative croniche: si va dalla diagnosi di un generico strappo muscolare, alla lesione tendinea, fino, ad esempio, alla patologia degenerativa della spalla.

A livello traumatico conferma la sua importanza di esame diagnostico di primo livello, ma è anche efficace nella valutazione di situazioni degenerative; per quanto riguarda il ginocchio, ad esempio, non è possibile valutare ecograficamente i menischi e i legamenti crociati; per la patologia di tali strutture l’esame Gold Standard resta la risonanza magnetica.

Aorta e Diagnosi Cardiaca

In questo caso ricopre un ruolo fondamentale che consente sia la valutazione del diametro del vaso, che l’eventuale presenza di calcificazioni; è inoltre importante nel rilevare aneurismi dell’aorta addominale, che molto spesso sono asintomatici e pertanto costituiscono un rilievo quasi occasionale in corso di un esame ecografico addominale.

Sì, è verissimo. Un’analisi di tipo ecografica è fondamentale per la valutazione della condizione anatomica del cuore, delle strutture valvolari e dei grossi vasi afferenti ed efferenti e della dinamica cardiaca; tale esame viene abitualmente effettuato dallo specialista in cardiologia.

Steatosi Epatica e Gambe Gonfie

Sì, sia nella diagnostica dell’infiltrazione adiposa delle cellule epatiche, sia nel monitoraggio clinico della stessa, l’ecografia ricopre un ruolo importante. Anche questo rilievo a volte è asintomatico: non ci sono infatti specifiche terapie per la cura di tale patologia che è spesso dovuta ad eccessi alcolici o alimentari, ma anche ad assunzione di farmaci, a malattie metaboliche e all’obesità.

L’edema degli arti inferiori può essere indagato con ecocolordoppler arterioso e venoso, abitualmente effettuato dal chirurgo vascolare.

Ecografia Pediatrica

Viene utilizzato per lo studio di patologie di organi addominali, come nell’adulto e per patologie muscolo scheletriche e osteoarticolari. Un discorso a parte può essere fatto per lo studio dell’ecografia dell’anca infantile nella prevenzione della lussazione congenita, una valutazione che viene frequentemente effettuata dallo specialista in pediatria.

Certamente l’ecografia è tra le metodiche diagnostiche più comunemente utilizzate e, nonostante tutti i Medici abbiano una adeguata conoscenza della metodica, per venire incontro alle necessità di ciascun paziente, alcuni aspetti meritano di essere rivisti e focalizzati. Se è vero che la metodica è di facile e rapida esecuzione, non utilizza i raggi X, è bene accetta al paziente e, sicuramente, è dotata di elevato potere diagnostico è anche vero che proprio queste caratteristiche espongono medici e pazienti a errori diagnostici come indicato dall’aumento le vertenze legali in cui vengono sollevate questioni di responsabilità sia dei Medici ecografisti per errate o incomplete diagnosi sia dei Medici curanti per errata o incompleta considerazione delle diagnosi ecografiche correttamente poste.

Considerazioni Finali sull'Ecografia

Per quanto riguarda l’operatore, qualsiasi paziente nel momento in cui gli si affida lo fa nella convinzione che il proprio ecografista abbia svolto un adeguato training formativo sotto la guida di colleghi esperti in centri o scuole di formazione adeguate.

Il mercato oggi offre in vendita una ampia gamma di ecografi che vanno dai piccoli portatili ai grandi apparecchi per usi complessi e di ricerca con costi assai differenti. Gli ecografi di livello più alto, poi, sono dotati di numerosi software per ottimizzazione delle immagini, che ne rendono ancora più complesso, ma chiaramente più efficiente, l’uso. In linea di massima, se per un esame urgente (trauma, episodio vascolare acuto, minaccia di aborto, ecc.) le informazioni di prima istanza possono essere raccolte con qualsiasi ecografo non è così quando le esigenze sono di accertamento su patologie per le quali è necessario programmare un iter diagnostico-terapeutico di elezione. In questi casi, che sono poi la stragrande maggioranza delle occasioni in cui si richiede un esame ecografico o ecocolorDoppler, la affidabilità del risultato dell’indagine sarà tanto maggiore quanto più elevata sarà la qualità della apparecchiatura impiegata e la sua flessibilità e adattabilità operativa. Oggi poi gli ecografi di alta fascia possono utilizzare programmi di imaging che permettono di acquisire informazioni ancora più complete.

Infine qualche accenno merita la corretta stesura del referto finale che deve essere chiaro e facilmente comprensibile anche da Medici non ecografisti, contenere tutte le informazioni rispetto all’apparecchiatura utilizzata e alle eventuali limitazioni a una corretta acquisizione delle scansioni (obesità, meteorismo, mancata collaborazione). Deve porre, in caso di riscontro di patologia, delle indicazioni in merito alla diagnosi e al corretto iter da seguire per giungere a una diagnosi definitiva correttamente posta. Quando il quesito diagnostico viene posto per una valutazione volumetrica degli organi tutte le misurazioni vanno intese cautelativamente come riferite a un range di variabilità, che può essere anche molto elevato in calcoli che utilizzano coefficienti di moltiplicazione (misurazione di aree, volumi, ecc.). Pertanto le misurazioni, che si trovano riportate sulla relazione o che figurano nelle immagini registrate, non devono essere ritenute di altissima precisione, ma solo indicative di un valore medio, dipendente sia dalla accuratezza con cui è stato possibile calcolarle, sia dal tipo stesso di misurazione eseguita. Un caso particolare è quello, ad esempio, delle misure eseguite sulle anche neonatali. Alla base di tutto, rimane sempre la correttezza dell’atteggiamento verso l’ammalato e verso la malattia.