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Linee Guida sull'Ecografia dei Linfonodi nel Melanoma: Sintesi delle Raccomandazioni NICE

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Il melanoma è la quinta neoplasia maligna più comune nel Regno Unito, con oltre 13.000 casi diagnosticati nel 2011 e la sua incidenza è in rapido aumento. Questo articolo sintetizza le principali raccomandazioni del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) sulla diagnosi e il trattamento dei pazienti con melanoma. Le raccomandazioni NICE sono basate su revisioni sistematiche delle migliori evidenze disponibili della costo-efficacia degli interventi sanitari.

I livelli di evidenza delle raccomandazioni cliniche sono indicati in corsivo tra parentesi quadre. La stadiazione del melanoma è dettagliata e complessa e il sistema completo di stadiazione è disponibile online.

Raccomandazioni Chiave

  1. Per aiutare le persone a prendere decisioni sulla propria salute, seguire le raccomandazioni su comunicazione e counseling della linee guida NICE sul miglioramento degli outcome nei pazienti con tumori della pelle, incluso il melanoma.

  2. Esaminare tutte le lesioni cutanee pigmentate, inviate per valutazione o identificate durante il follow-up, attraverso la dermoscopia eseguita da specialisti esperti. Per una lesione melanocitica clinicamente atipica, che alla prima valutazione non necessita di escissione, utilizzare la fotografia basale, preferibilmente dermoscopica.

  3. BRAF) predittive della risposta terapeutica. Prescrivere test genetici utilizzando un campione di tessuto di melanoma secondario (metastatico) o di melanoma primitivo, se il campione secondario non è disponibile o è di cellularità inadeguata. Non prescrivere, al di fuori di una sperimentazione clinica, test genetici per gli stadi IA-IIB del melanoma primitivo alla presentazione (spessore =4 mm con ulcerazione o >4 mm di spessore, senza ulcerazione, senza diffusione). Per il melanoma primitivo in stadio III (diffusione ai linfonodi o dei vasi linfatici cutanei o sottocutanei afferenti a quei linfonodi, metastasi “in transit”) prendere in considerazione i test genetici su tessuto metastatico. Se il materiale disponibile è insufficiente, può essere necessario eseguire i test genetici sul tumore primitivo.

  4. Misurare i livelli di vitamina D al momento della diagnosi in tutti i pazienti con melanoma.

  5. Il ruolo della biopsia del linfonodo sentinella - sentinel lymph node biopsy (SLNB) - è controverso e il suo utilizzo di routine è molto variabile. Non prescrivere test di imaging o SLNB in pazienti con melanoma in stadio I con spessore di Breslow ≤1 mm. Considerare la SLNB come un test per la stadiazione, piuttosto che come una procedura terapeutica nei pazienti con melanoma in stadio IB-IIC, con spessore di Breslow >1 mm e fornire informazioni dettagliate a voce e per iscritto sui possibili vantaggi e svantaggi.

Stadiazione e Imaging

Proporre la TAC per la stadiazione ai pazienti con melanoma in stadio IIC non sottoposti a SLNB, a pazienti con melanoma in stadio III (metastasi linfonodali o in transit) o con sospetto melanoma in stadio IV (metastasi a distanza). Includere una imaging cerebrale nei pazienti con sospetto melanoma in stadio IV. Considerare la risonanza magnetica total body per bambini e giovani (età 0-24 anni) con melanoma in stadio III o con sospetto melanoma in stadio IV.

Gestione dei Linfonodi

Considerare la linfoadenectomia radicale (rimozione dei linfonodi locali residui) nei pazienti in cui la SLNB evidenzia micrometastasi e offrire loro informazioni dettagliate, verbali e scritte, sui possibili vantaggi e svantaggi. Proporre la dissezione linfonodale terapeutica nei pazienti con melanoma in stadio IIIB-IIIC, linfonodi palpabili o invasione linfonodale rilevata mediante test di imaging. Non proporre la radioterapia adiuvante a pazienti con malattia in stadio IIIA o per quelli con melanoma in stadio IIIB o IIIC, a meno che la riduzione del rischio di recidiva locale sia superiore al rischio di gravi effetti avversi.

Gestione delle Metastasi

Molti pazienti con metastasi saranno trattati con una terapia target in linea con le linea guida NICE su dabrafenib, ipilimumab e vemurafenib. Per il trattamento di pazienti con oligometastasi (metastasi di entità limitata, per le quali è possibile procedere con ablazione o chirurgia) far riferimento al team multidisciplinare specializzato in tumori cutanei, per le raccomandazioni sulla stadiazione e la terapia. Considerare il trattamento chirurgico o altri trattamenti ablativi (comprese radioterapia stereotassica o radioembolizzazione) per prevenire e controllare i sintomi, consultando team multidisciplinari specializzati in relazione alla sede (es. cervello o ossa). Discutere con il team multidisciplinare specializzato in tumori cutanei il trattamento di pazienti con melanoma e metastasi cerebrali. Inviare i pazienti con melanoma e metastasi cerebrali, che potrebbero essere eleggibili per la chirurgia o la radioterapia stereotassica, a team multidisciplinari specializzati sui tumori cerebrali e del sistema nervoso centrale per la decisione sul trattamento.

Follow-up

Dimettere i pazienti con melanoma in stadio 0 dopo la fine del trattamento. Non prescrivere di routine test di screening come parte del follow-up, comprese indagini radiologiche ed esami ematochimici. Per i pazienti con melanoma in stadio IB-IIB (di qualunque spessore se non ulcerato, di spessore =4 mm se ulcerato senza diffusione) o in stadio IIC (spessore >4 mm, ulcerato senza diffusione) con SLNB negativa, considerare un follow-up della durata di 5 anni con visite di controllo ogni 3 mesi per i primi tre anni dalla fine del trattamento, e ogni 6 mesi per i successivi due anni. Non prescrivere di routine test di screening come parte del follow-up, comprese indagini radiologiche ed esami ematochimici).

Per i pazienti con melanoma in stadio IIC senza SLNB, oppure con melanoma in stadio III (coinvolgimento dei linfonodi), considerare un follow-up della durata di 5 anni con visite di controllo ogni 3 mesi per i primi tre anni dalla fine del trattamento e ogni 6 mesi per i successivi due anni. Discutere con il paziente i possibili vantaggi e svantaggi del follow-up radiologico. Per i pazienti con melanoma in stadio IV (metastasi a distanza) definire un follow-up personalizzato.

Considerazioni Aggiuntive

La vitamina D viene raramente misurata e non vi sono certezze sulle migliori modalità per gestirne i livelli subottimali. La linea guida del Scientific Advisory Committee on Nutrition in corso di pubblicazione, sarà di aiuto. Non tutti i team multidisciplinari specializzati prescrivono la SLNB e quando lo fanno non sempre permettono di scegliere se eseguirla o meno. In entrambi i casi occorre modificare la pratica, sia nel modo in cui questa opzione viene discussa con i pazienti, sia nella sua reale erogazione dove oggi non è disponibile.

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