Ecografia Ginecologica di Secondo Livello: Guida Completa e Consigli Essenziali per una Diagnosi Precisa

L’ecografia ginecologica è una metodica molto diffusa che, ormai sempre più spesso, affianca la consueta visita ginecologica. L'ecografia è un esame indolore, poco invasivo e poco dispendioso in termini di tempo e denaro.

Cos'è l'Ecografia Ginecologica di Secondo Livello?

Si parla di ecografia ginecologica di secondo livello quando l’expertise di un operatore dedicato permette di comprendere con un’accuratezza molto alta la patologia che sottende alla richiesta di diagnosi. Spesso viene effettuata dopo un’ecografia di primo livello per un approfondimento di tipo diagnostico.

Grazie all’utilizzo di sonde a elevata frequenza, è possibile avere una visione di insieme non solo dell’utero e delle ovaie, ma anche di tutto il settore addominale che, oltre all’apparato ginecologico femminile, ospita intestino, vescica e ureteri.

Importanza della Formazione e dell'Esperienza

Erroneamente si pensa basti un ecografo di alta fascia per fare una buona analisi e una diagnosi attendibile, ma in realtà l'expertise dell'operatore ha un enorme significato: bisogna essere aggiornati sui risultati degli studi più recenti, sulla base dei quali vengono redatte le linee guida, in costante evoluzione. Tuttavia, le società scientifiche acclamano da anni la necessità di una formazione specifica nell'ambito della scuola di specialità di ginecologia e ostetricia. È quello che ci auspichiamo di raggiungere a breve.

Le più importanti Società Scientifiche Internazionali impegnate nella ricerca auspicano che chi esercita l’ecografia ginecologica abbia svolto un percorso di formazione assistito da tutor esperto sia in ambito didattico teorico che pratico.

Applicazioni Cliniche dell'Ecografia di Secondo Livello

La conoscenza dell’anatomia ecografica e l’approfondimento culturale di tipo scientifico hanno portato al raggiungimento di un buon livello di diagnosi nell’ambito di tutte le patologie ginecologiche, ma in particolare per l’ovaio. Pertanto, tra le varie opzioni terapeutiche, risulta possibile un approccio conservativo nel 70-80% dei casi, monitorando la formazione nel tempo, senza bisogno di ricorrere a un intervento chirurgico.

Valutazione delle Neoformazioni Ovariche

Grazie ai risultati preliminari dello studio ecografico multicentrico Iota 5, tuttora in corso, pubblicato nel 2019 sull’autorevole rivista “The Lancet Oncology”, è stato possibile confermare la validità dell’approccio conservativo ecografico. L’atteggiamento di attesa per le neoformazioni classificate come benigne da un operatore esperto, non ha presentato conseguenze negative, né complicanze che si temevano come rottura, torsione e degenerazione maligna delle cisti.

Viceversa, se la lettura della cisti secondo i dettami dello Iota evidenzia la presenza anche di un minimo sospetto, o se il quadro clinico della paziente lo impone, l’iter consigliato prevede necessariamente la chirurgia.

Diagnosi e Stadiazione dell'Endometriosi

Un’altra condizione per la quale l’ecografia di secondo livello si è rilevata determinante è la patologia endometriosica. L’ecografia di secondo livello è riconosciuta come primo step nell’imaging sia per diagnosticare l’endometriosi, sia per stabilirne la stadiazione e l’estensione. Questo ha un notevole valore ai fini della diagnosi di questa subdola malattia evolutiva, per la quale tutt’oggi si riportano ritardi diagnostici di circa 7 anni, e del suo monitoraggio nel tempo.

L'esame deve essere fatto, preferibilmente, tra l'8° e il 12° giorno del ciclo. In caso di assunzione di terapia ormonale, non ci sono indicazioni sui tempi di esecuzione.

Stadiazione dell’endometriosi: fase preovulatoria (entro il 10° giorno del ciclo). La mattina dell’esame bisogna fare un microclisma per la pulizia intestinale.

Trova ampia applicazione anche nello studio di quadri indefiniti di dolore pelvico, non riconducibili clinicamente ad una precisa patologia; l’ecografia di secondo livello, attraverso un’accurata esplorazione dell’intera regione pelvica e addominale, è in grado di individuare focolai endometriosici non altrimenti rilevabili o in alternativa la presenza di miomi o masse responsabili della sintomatologia.

Valutazione della Morfologia Uterina e Pervietà Tubarica

Morfologia uterina 3D. Sonoisterosalpingografia. L'esame deve essere eseguito tra l' 8° e il 12° giorno del ciclo, non devono essere presenti perdite ematiche, i rapporti devono essere protetti dall'inizio del ciclo fino al giorno dell'esame.

Valutazione della pervietà tubarica: (fase proliferativa) 8-12 g del ciclo. L’esame può durare fino a 25-30 minuti.

È una metodica ecografica che consente di valutare la pervietà tubarica ovvero l’eventuale passaggio in una o in entrambe le tube uterine.

L’ecografia tridimensionale consente di studiare contemporaneamente un determinato settore dell’organo interessato sui tre piani ortogonali e di ricostruirne un volume. Un ulteriore vantaggio dell’ecografia tridimensionale è la possibilità di archiviare i volumi e di studiarli successivamente, procedimento particolarmente utile nell’inquadramento di patologie complesse o rare o per una migliore gestione della paziente pre e post-trattamento.

Ecografia Modificata

Un ulteriore step aggiuntivo è rappresentato dall’”ecografia modificata”. Si effettua a discrezione dell’ecografista per migliorare la definizione diagnostica su indicazione delle localizzazioni di patologia: esame ecografico guidato dal dolore; esame ecografico eseguito con rettosonografia o con la sonovaginografia e l’ecografia tridimensionale.

Ecografia Transrettale

Esame transrettale: per esempio nel caso di pazienti con integrità imenale in cui l’approccio transaddominale non risulta soddisfacente o nel caso di patologie dell’apparato genitale femminile che si estendono al tratto distale dell’apparato gastroenterico (sigma e retto).

L'Ecografia di Secondo Livello in Oncologia Ginecologica

In oncologia è difatti fondamentale riuscire ad inquadrare in fase pre-operatoria una lesione in maniera precisa e dettagliata in modo da poter eseguire successivamente un intervento mirato ed adeguato; è in questa fase che l’ecografia di secondo livello si distingue per sensibilità e specificità stadiativa.

Dettagli sull'Esame

Ecografia di II° livello. L’esame è indolore. La valutazione ecografica non si limita solo agli organi dell’apparato riproduttivo (utero ed ovaie), ma è determinata ad approfondire l’eventuale coinvolgimento di patologia degli organi limitrofi come il retto ed il sigma, la vescica, gli ureteri.

Generalmente non è richiesta alcuna preparazione particolare nei giorni che precedono l’indagine ecografica; generalmente può essere eseguita in qualsiasi fase del ciclo mestruale.

L’esame non richiede alcuna preparazione, non necessita di riempimento vescicale ed è pressoché indolore. Successivamente si visualizza la cervice e si inserisce un sottile catetere di gomma morbida, sterile e monouso in cavità uterina a livello endocervicale.

Nelle pazienti in età fertile è consigliabile effettuare l’esame in fase follicolare precoce, al termine della mestruazione e comunque prima dell’ovulazione (in pratica entro il 10°-12° giorno del ciclo per le pazienti con ciclo regolare

Tale metodica presenta un’ottima tollerabilità nella maggior parte delle pazienti.

L’esame viene eseguito in ambulatorio, senza utilizzare anestesia locale, e si svolge in tre tempi principali.

Previo posizionamento di speculum vaginale, si introduce in utero un sottile catetere.
Al termine della procedura si esegue la sonoisterografia per un ulteriore valutazione della morfologia della cavità uterina al fine di escludere possibili malformazioni congenite o patologie endocavitarie.

Possono essere caratterizzati da: lieve fino a forte dolore addominale di tipo mestruale, sudorazione, nausea, vomito, bradicardia e lipotimia. Inoltre dopo l’esame si possono verificare scarse perdite ematiche vaginali.

Ruolo della Tecnologia e dell'Intelligenza Artificiale

Abbiamo partecipato, insieme a 12 centri europei, allo studio promosso dal Karolinska Institutet per l’analisi computerizzata di immagini ecografiche, usando reti neurali profonde per discriminare i tumori ovarici benigni da quelli maligni e confrontarne l'accuratezza diagnostica con la valutazione soggettiva di un esperto in ecografia. I risultati interni ottenuti nel centro svedese sono molto promettenti.

Siamo ancora in una fase di studio e per adesso l’intelligenza artificiale non è utilizzata nella pratica quotidiana con le pazienti, ma l’obiettivo è sicuramente quello di servirsene, in futuro, per facilitare la diagnosi.

Nell'ambito del gruppo italiano Mito (Multicentre Italian Trials in Ovarian Cancer and Gynecological Malignancy - Sperimentazioni italiane multicentriche nel cancro ovarico e nella malignità ginecologica) studieremo la possibilità di differenziare tumori uterini, distinguendo tra benigni e maligni, e di alcune tipologie di cancro ovarico, applicando all’ecografia una tecnica chiamata radiomica. In questo modo le immagini ecografiche vengono lette da sofisticati algoritmi che sono in grado di rilevare differenti peculiarità oggettive che l’occhio umano non è in grado di cogliere.

I dati potrebbero fornire informazioni sui sottostanti fenomeni pato-fisiologici, inaccessibili alla semplice analisi visiva. Inoltre, tramite la radiogenomica, è possibile mettere in relazione i dati ottenuti con la radiomica con i dati genomici del tumore che, come ormai noto, presenta specifiche mutazioni geniche.

Biopsia Ecoguidata

E’ un esame dedicato alle pazienti che non sono in grado di sottoporsi a chirurgia. La programmazione dell’esame generalmente è brevissima, come pure la lettura del preparato.

Non è doloroso, a detta delle pazienti che lo hanno eseguito, e permette, sotto guida ecografica, il prelievo di piccoli frustoli di tessuto generalmente neoplastico da analizzare con esame istologico ma anche immunoistochimico.

è un esame che richiede un’ottima conoscenza dell’anatomia pelvica e addominale eseguito ambulatorialmente.

L’ecografica ginecologica ha imposto oramai la sua presenza nell’ambito diagnostico ginecologico, essendo l’esame indolore, poco invasivo e facilmente accessibile.