Steatosi Epatica: Scopri Come la Diagnosi Ecografica Rivoluziona il Trattamento!

La steatosi epatica, comunemente nota come "fegato grasso", è una condizione patologica caratterizzata dall'accumulo di trigliceridi in più del 5% delle cellule epatiche. Tale condizione sino a non molti anni fa era considerata un’alterazione assolutamente innocua.

Oggi, invece, grazie a studi scientifici sempre più precisi e validi, è stato dimostrato che, anche in assenza di assunzione di alcol, in alcuni casi, oltre all’accumulo di trigliceridi nel fegato, sia possibile evidenziare in esso anche un’infiammazione cronica che possa evolvere in cirrosi epatica e a volte anche in tumore, (epatocarcinoma) condizioni queste che, per alcuni pazienti, necessitano di trapianto di fegato.

Oggi il Medico di Medicina Generale e lo specialista epatologo devono valutare se una steatosi epatica nel tempo possa o meno evolvere verso le suddette complicanze.

Soggetti a Rischio

In base a studi di popolazione, circa ¼ degli italiani tra i 18 e 65 anni sarebbe affetto da steatosi e più in generale essa sarebbe presente nel 20-40% della popolazione mondiale, con una maggioranza nelle persone obese o affette da diabete mellito.

Gli individui della terza e quarta decade d’età sarebbero maggiormente colpiti con una prevalenza del sesso maschile sul femminile, differenza che si annulla dopo la menopausa.

Infine, per quanto riguarda la possibilità di evoluzione della steatosi semplice in steatosi con infiammazione cronica (steatoepatite non alcolica) e cirrosi si calcola che il 20% della steatosi semplice possa subire questo iter, il che significa che il 2-3 % della popolazione generale possa avere le suddette complicanze.

Cause e Fattori di Rischio

Diverse sono le cause che possono fare insorgere una steatosi in un individuo e tra queste emergono soprattutto l’obesità il diabete mellito di tipo 2, l’aumento dei trigliceridi, del colesterolo totale e del colesterolo cattivo (LDL) e la resistenza all’insulina che provoca la sindrome metabolica.

Patologie Associate

Esistono poi delle condizioni patologiche durante le quali inizia a emergere anche l’associazione con la steatosi.

Esse sono: la sindrome dell’ovaio policistico, la sindrome delle apnee notturne, la psoriasi (alterazione cutanea), la mancanza di funzionamento della tiroide (ipotiroidismo), dell’ipofisi (ipopituitarismo) e l'asportazione chirurgica del pancreas.

La steatosi, poi, può accompagnarsi a un’epatite cronica C di genotipo 3 ad uso di farmaci (esempio cortisone e altri), a una nutrizione parenterale (somministrazione di nutrienti direttamente per via venosa) e a patologie croniche intestinali o cardiache come la malattia cronica coronarica.

Da ultimo ci può anche essere una predisposizione genetica come per i nativi Americani, discendenti della popolazione che abitava il Continente americano prima della colonizzazione europea.

Sintomi

Poiché di per sé la steatosi è una patologia asintomatica anche a volte nei fegati dimensionalmente ingrossati, essa va sempre sospettata o esclusa quando il medico è di fronte a una delle suddette condizioni patologiche o ad alterazioni metaboliche in grado di incrementare alcuni enzimi epatici come le transaminasi la gammaglutammiltranspeptidasi la fosfatasi alcalina, nonché le patologie che compongono la sindrome metabolica come l’aumento della circonferenza addominale, l’ipertensione arteriosa (maggiore di 130/85 mmHg), e l’aumento di colesterolo, trigliceridi e insulina nel sangue (iperinsulinismo) nel sangue, quest’ultima fondamentale per porre diagnosi di sindrome metabolica.

Quindi un soggetto che consumi più di 30/20 M/F grammi di alcol al giorno, in sovrappeso, con una circonferenza addominale maggiore di 94 cm nei maschi e di 80 cm nelle femmine, una pressione arteriosa maggiore di 130/80 mmHg, una glicemia a digiuno tra 100 e 110 mg/dl e una dislipidemia, ha una sindrome metabolica se presenta almeno 3 delle suddette alterazioni e molto verosimilmente presenterà anche una steatosi epatica.

Diagnosi: L'Importanza dell'Ecografia Epatica

Il primo esame strumentale, universalmente riconosciuto per evidenziare una steatosi è l’ecografia del fegato che mostra un tessuto epatico in grado di riflettere gli echi in maniera più intensa rispetto a un fegato normale e perciò più brillante.

Poiché la steatosi può essere più o meno intensa, esistono 3 gradi ecografici d’intensità e precisamente il grado 1 è definito steatosi lieve, il grado 2 moderata, il grado 3 severa.

Occorre, però, precisare che se l’ecografia epatica ha una sensibilità e specificità molto elevata (rispettivamente 89 e 93 %) nel rilevare la semplice steatosi, essa tuttavia non è in grado di determinare la presenza o meno dell’infiammazione, la cosiddetta steatoepatite non alcolica, a meno che non siano già presenti segni ecografici di cirrosi o di alterazione della vascolarizzazione epatica o gastroenterica (ipertensione portale), segni questi dell’evoluzione della patologia a partire dalla steatosi con infiammazione (steatoepatite).

Quindi come può il medico sospettare di essere di fronte a una steatosi evolutiva? Ci sono dei fattori associati alla steatoepatite non alcolica come l’età maggiore di 65 anni, la presenza di diabete mellito tipo 2, livelli elevati d’insulinemia, alterato indice di massa corporea (maggiore di 30 kg/ metro quadro), aumento delle transaminasi, familiarità o fattori di rischio genetici.

L’esame che oggi conferisce la certezza che si parli di steatoepatite non alcolica è la biopsia del fegato che prevede (in anestesia locale) una sua piccola puntura con un ago in grado di aspirare una piccola parte di tessuto epatico da analizzare al microscopio.

La ricerca poi, oggi, sta sempre più elaborando e studiando punteggi diagnostici ricavati dall’unione di parametri ematochimici e dall’impiego di apparecchiature sempre più in evoluzione, in grado di quantizzare la diversa elasticità del fegato nelle differenti sue fasi patologiche (es. epatite cronica, cirrosi). Ciò dovrebbe permettere al medico di sospettare o porre una diagnosi corretta e non invasiva di steatoepatite non alcolica.

Prevenzione

La risposta è positiva perlomeno in tutti i casi in cui non sia presente l’alterazione genetica che complica le cose.

Nella maggior parte dei pazienti occorre eliminare o controllare i possibili fattori di rischio.

È inoltre importante seguire un modello dietetico di tipo Mediterraneo che preveda l'assunzione in una giornata, tra pranzo e cena, di 5 porzioni tra frutta e verdura.

A ciò va aggiunta un’attività fisica personalizzata soprattutto di tipo aerobico di 30 minuti al giorno per almeno 3 volte alla settimana.

Trattamento

Non esiste attualmente un farmaco disponibile per tutta la popolazione, universalmente riconosciuto come in grado di guarire la steatosi epatica.

Ci sono diversi studi in essere che si spera possano raggiungere l’obbiettivo, ma il caposaldo della terapia rimane obbligatoriamente l’osservanza del corretto stile di vita (dieta + attività fisica) unitamente alla cura dei fattori di rischio come il diabete o le alterazioni metaboliche lipidiche.

La risposta è positiva quando ci atteniamo scrupolosamente alle regole sopra esposte. Quindi, in sintesi, la medicina migliore per la steatosi nelle sue componenti di prevenzione, regressione e cura totale è in mano al paziente nell’osservanza del corretto stile di vita.

Steatosi Alcolica

La steatosi alcolica, che deriva dal cronico consumo di alcol, può essere anch’essa causa dell’evoluzione in epatite cronica, cirrosi e tumore del fegato.

L’alcol, nel mondo, è il sesto principale fattore di morte.

Il costo associato alle conseguenze del consumo cronico di alcol, rappresenta più dello 1% del prodotto nazionale lordo nei paesi a medio e alto reddito, e una volta che i nuovi farmaci contro l’epatite C avranno controllato tale infezione, l’alcol tornerà ad essere, nel mondo, il più importante driver di malattie epatiche.

I pazienti con epatopatia alcolica presentano una storia di almeno 20 anni di consumo giornaliero di alcol puro quantizzato in 20 grammi al giorno per le donne e 30 per gli uomini.

Le persone che consumano costantemente circa 60 grammi di alcol al giorno, nel giro di 2 anni svilupperanno una steatosi epatica che nel tempo evolverà come precedentemente detto.

La steatosi alcolica decorre anch’essa spesso in maniera asintomatica o paucisintomatica aspecifica (nausea, fastidio addominale a destra, stanchezza ecc.) in pazienti che possono essere anche obesi.

La condizione clinica che li porta dal medico è l’epatomegalia (l’ingrossamento del fegato).

Nella steatosi alcolica si possono evidenziare un aumento variabile delle transaminasi e della gammaglutammiltranspeptidasi, enzima quest’ultimo abbastanza specifico quando si consuma cronicamente una quantità di alcol superiore alla norma consentita.

L’ecografia epatica dimostra, inconfutabilmente, l’esistenza della steatosi con anche un ingrossamento soprattutto del lobo sinistro del fegato.

Steatosi Epatica Non Alcolica (NAFLD)

La steatosi epatica non alcolica (Non-Alcoholic Fatty Liver Disease, NAFLD) comprende un ampio spettro di patologia epatica che va dal semplice accumulo di trigliceridi negli epatociti (la steatosi epatica semplice, NAFLD) a vari gradi di infiammazione e fibrosi (Non-Alcoholic Steatohepatitis, NASH) fino alla cirrosi epatica.

Con l’aumento epidemico dell’obesità infantile negli ultimi anni, la NAFLD è divenuta la causa più frequente di malattia epatica in età pediatrica.

Il gold standard per la diagnosi di steatosi epatica (NAFLD) è la biopsia epatica, unica metodica in grado di definire il grado di steatofibrosi. La risonanza magnetica è una metodica altamente sensibile, ma troppo costosa per effettuare uno screening in ambito ambulatoriale.

Per tali motivi, nella pratica clinica l’ecografia epatica rappresenta la metodica di uso comune per la rilevazione della NAFLD poiché è di basso costo, non invasiva, sebbene sia condizionata dal fatto di essere operatore-dipendente. La diagnosi ecografica viene posta in presenza di iperecogenicità del parenchima epatico che appare “chiaro”, o “brillante” (bright liver).

La diagnosi di steatosi epatica (NAFLD) può essere “sospettata” in presenza di elevati valori di transaminasi (ALT). Le ALT hanno una bassa sensibilità nei riguardi della NAFLD.

Di recente interesse risulta la valutazione di markers biochimici indicatori di infiammazione e fibrosi epatica (citochine infiammatorie, molecole dello stress ossidativo e dei processi di apoptosi) coinvolti nei meccanismi patogenetici della NASH. Tuttavia l’applicazione di tali indagini nella pratica clinica rimane ancora lontana, non essendo disponibili adeguati e sufficienti studi che chiariscano il loro valore diagnostico. L’utilità dei markers infiammatori sembra essere comunque rilevante nel follow-up della NAFLD per determinare i benefici degli interventi terapeutici sul grado di fibrosi senza necessariamente dover ricorrere alla biopsia epatica.

Al pari degli adulti, nei bambini la steatosi epatica non alcolica è una condizione frequentemente associata a tutte le manifestazioni nelle quali l’insulino-resistenza gioca un ruolo importante come l’adiposità viscerale, l’ipertensione, la dislipidemia e l’aterosclerosi precoce.

Per tali motivi la NAFLD oramai è considerata la manifestazione epatica della sindrome metabolica, che a sua volta è strettamente associata ad aumentato rischio cardiovascolare e diabete di tipo 2.

La terapia della steatosi epatica è essenzialmente basata sul calo ponderale ottenuto tramite modifiche dello stile di vita privilegiando tutte quelle misure, dietetiche, motorie e comportamentali, che siano in grado di ridurre l’insulino-resistenza favorendo così lo “smaltimento” dei lipidi accumulati nel fegato. Poiché una buona compliance è difficile da ottenere, è stato proposto anche un approccio farmacologico.

Steatosi Epatica Non Alcolica: Aspetti Operativi

La steatosi epatica non alcolica è operativamente definita da: 1) presenza di steatosi all’ ecografia o alla biopsia epatica, 2) assunzione di alcool ≤ 20 g / die, 3) assenza di infezione da HBV e HCV

La biopsia è la tecnica di riferimento per la diagnosi di steatosi epatica ma è troppo invasiva per essere utilizzata come esame di primo livello. Essa può essere utile in casi selezionati per stabilire la presenza di steatoepatite.

Nella maggioranza dei casi la diagnosi di steatosi epatica è pertanto fornita dall’ ecografia.

L’ esclusione di un consumo “rilevante” di alcool è molto importante. La soglia dei 20 g / die di etanolo è stata proposta per garantire l’assenza di epatotossicità e la standardizzazione dei protocolli di ricerca.

L’ esclusione dell’ infezione da HBV e HCV è attualmente una componente essenziale della definizione operativa di steatosi epatica non alcolica ma è possibile che l’ infezione da HCV coesista con la steatosi epatica non alcolica.

I termini “steatosi epatica non alcolica” e “steatoepatite” sono stati utilizzati come sinonimi per molti anni. Quest’ uso è ancora comune ma andrebbe evitato. L’ evidenza che la steatosi non alcolica “semplice” ha una prognosi più favorevole di quella “complicata” dalla flogosi e, soprattutto, dalla fibrosi, ha infatti portato all’ impiego del termine steatoepatite per designare gli stadi più avanzati della steatosi epatica non alcolica.

Nello studio Dionysos, condotto nei paesi di Campogalliano (MO) e Cormons (GO), la prevalenza della steatosi epatica non alcolica nella popolazione generale è risultata del 16%. L’ incidenza e la storia naturale della steatosi epatica non alcolica sono ignote.

Le analisi in corso del follow-up a 10 anni dello studio Dionysos consentiranno di stimare l’incidenza della steatosi epatica non alcolica nel Nord Italia. La steatosi epatica non alcolica può evolvere verso la cirrosi.

L’obesità è un importante fattore rischio per steatosi epatica non alcolica. Considerata la prevalenza dell’ obesità nella popolazione generale, essa è certamente il singolo fattore di rischio più importante. Nello studio Dionysos, il rischio di steatosi epatica non alcolica dei soggetti obesi (Indice di Massa Corporea, IMC ≥ 30 kg / m2) è risultato 4.6 volte quello dei soggetti non obesi.

Anche il diabete di tipo 2 e l’ ipertrigliceridemia sono fattori di rischio per steatosi epatica non alcolica, sia isolati sia associati al sovrappeso.

Un fattore comune ad obesità, diabete di tipo 2 e ipertrigliceridemia è l’ insulino-resistenza. In presenza di insulino-resistenza, gli acidi grassi raggiungono il fegato in quantità maggiore del normale e la loro ossidazione all’ interno dei mitocondri è più difficoltosa. Ciò determina un’ accumulo di acidi grassi nel citoplasma dell’ epatocita in quantità molto superiore al normale.

Questi acidi grassi vengono in parte ossidati all’ interno dei perossisomi producendo specie reattive dell’ ossigeno che innescano processi di perossidazione lipidica. Si ritiene che la persistenza della perossidazione lipidica induca il processo flogistico e, successivamente, la fibrosi.

Altri meccanismi con cui l’ insulino-resistenza promuove l’ accumulo intraepatocitario di acidi grassi sono: 1) la promozione della glicolisi, esitante nella produzione dei substrati per la sintesi degli acidi grassi e 2) la riduzione della sintesi dell’ apoproteina B-100, che favorisce l’ accumulo dei trigliceridi nell’ epatocita.

Poiché la steatosi epatica non alcolica è più frequente nei soggetti obesi, essa può essere considerata la conseguenza di un errore alimentare quantitativo: un eccesso di energia rispetto al fabbisogno. Ma quanto incide la qualità dell’ alimentazione sulla steatosi epatica non alcolica ? Sfortunatamente, i dati disponibili sono scarsi e contradditori.

Il sottostudio caso-controllo “Nutrizione e Fegato” dello studio Dionysos, attualmente in corso presso il paese di Campogalliano (MO) intende rispondere a questa domanda. In questo studio, ogni soggetto epatopatico identificato dai criteri Dionysos è stato accoppiato in maniera casuale ad uno non epatopatico dello stesso sesso ed età. L’ introito alimentare è valutato attraverso un diario alimentare dei 7 giorni somministrato e ritirato da due dietiste esperte. I soggetti sono invitati a pesare gli alimenti ogniqualvolta possibile e, al momento della consegna, le dietiste controllano col paziente il diario compilato e si servono delle tecnica della storia dietetica e di un atlante fotografico delle porzioni degli alimenti per migliorare la stima dell’ introito alimentare.

Il Paziente Tipico e la Diagnosi Clinica

Il tipico paziente con steatosi epatica non alcolica è un uomo o una donna in sovrappeso od obesa, di mezza età, con transaminasi cronicamente elevate e modesta assunzione di alcool (≤ 20 g / die).

I valori di AST e ALT sono compresi tra 2 e 4 volte la norma e il rapporto ALT:AST è superiore ad 1. L’ esame obiettivo può identificare un’ epatomegalia ma la palpazione del fegato è resa difficile dalla presenza di obesità. L’ ecografia dimostra la presenza di steatosi epatica. I marcatori HBsAg e anti-HCV devono essere richiesti per escludere l’ infezione da HBV e HCV.

È possibile identificare clinicamente i pazienti a maggior rischio di steatoepatite ? Sono stati proposti alcuni criteri, come ad esempio un rapporto AST:ALT > 1, ma la loro accuratezza diagnostica è scarsa.

Considerando: 1) l’ invasività della biopsia, 2) la scarsa informazione prognostica ottenibile da essa e 3) la natura largamente empirica della terapia della steatosi epatica, è nostra abitudine riservare la biopsia a soggetti che non rispondono alle modificazioni dello stile di vita.

Trattamento e Approcci Terapeutici

La terapia della steatosi epatica non alcolica è largamente empirica. Anche in assenza di dimostrazioni “forti” dell’ efficacia del calo ponderale nei confronti della steatosi epatica non alcolica, esso deve essere comunque perseguito per gli effetti benefici accertati sulle altre complicanze del sovrappeso (ad es., ipertensione arteriosa, dislipidemia, diabete mellito tipo 2).

Riteniamo che l’ attività fisica sia una componente importante delle modificazioni dello stile di vita del paziente con steatosi epatica non alcolica (come è, più in generale, per la sindrome metabolica) non solo perché promuove il calo ponderale ma perché migliora la resistenza insulinica.

Il gemfibrozil, la vitamina E e la metformina possono ridurre l’ ipertransaminasemia nei pazienti con steatosi epatica non alcolica. L’acido ursodesossicolico, la betaina e la vitamina E possono produrre anche un miglioramento del quadro istologico. Farmaci promettenti sono ritenuti i tiazolidinedioni, anche se il loro capostipite, il troglitazone, è stato ritirato dal commercio per epatotossicità.

La steatosi epatica non alcolica è una condizione frequente nella popolazione generale. L’ obesità, il diabete mellito di tipo 2 e l’ ipertrigliceridemia sono i suoi principali fattori di rischio. Essa si presenta spesso con un’ ipertransaminasemia cronica. L’ ecografia è l’ esame di primo livello per la diagnosi della steatosi e la biopsia epatica va riservata a casi selezionati. Le modificazioni dello stile di vita (calo ponderale e attività fisica) sono il cardine del trattamento.

Tabella: Fattori di Rischio e Diagnosi della Steatosi Epatica

Fattore	Descrizione
Obesità	Importante fattore di rischio, IMC ≥ 30 kg/m2 aumenta il rischio di 4.6 volte.
Diabete di Tipo 2	Fattore di rischio associato al sovrappeso.
Ipertrigliceridemia	Fattore di rischio associato al sovrappeso.
Insulino-resistenza	Promuove l'accumulo intraepatocitario di acidi grassi.
Ecografia Epatica	Esame di primo livello per la diagnosi, rileva tessuto epatico più brillante.
Biopsia Epatica	Riservata a casi selezionati, utile per stabilire la presenza di steatoepatite.