Ecografia FAST: Scopri il Protocollo Salvavita Fondamentale nel Trauma!

L’ecografia è diventata negli ultimi anni uno strumento prezioso per una diagnosi rapida al letto del paziente nei reparti di emergenza e in altre strutture ospedaliere. L’ecografia si sta diffondendo sempre più nell’ambiente preospedaliero. Sebbene in questo contesto sia un intervento relativamente nuovo, esiste una letteratura sempre più crescente che mira a esplorare l’uso dell’ecografia preospedaliera.

L’ecografia point-of-care (POCUS) sembra essere adatta per l’ambiente preospedaliero, poiché per i pazienti critici possono essere utili una diagnosi tempestiva e interventi rapidi precoci. L’ecografia preospedaliera può essere particolarmente utile per il triage e la valutazione dell’acuità, nonché per la ricategorizzazione.

Applicazioni dell'Ecografia Preospedaliera

Alcuni esempi di utilizzo dell’ecografia preospedaliera sono l’ecografia polmonare per pneumo- o emotorace, che potrebbe essere utile per il personale che esegue la decompressione con ago. L’uso dell’ecografia preospedaliera nell’HEMS ha incluso la valutazione dello shock, nonché le decisioni di triage, gestione e destinazione per i pazienti traumatizzati. Gli autori europei hanno segnalato molte altre modalità di utilizzo nei loro sistemi HEMS.

L’ecografia ha molteplici usi negli ambienti di combattimento e militari, inclusa l’esecuzione della valutazione mirata con l’esame ecografico per traumi (FAST) o una versione estesa (eFAST) che incorpora le finestre polmonari.

Ecografia FAST nel Trauma

Il trauma comprende una delle condizioni più descritte per l’applicazione dell’ecografia preospedaliera. Gli esami FAST pre-ospedalieri sono altamente prevalenti per influenzare la destinazione o i cambiamenti di gestione. Diversi studi riportano cambiamenti nella gestione, come cambiamenti nella destinazione, nella priorità o nel livello di assistenza del trasporto. Ciò è stato descritto più comunemente nei paesi europei e principalmente nel contesto dell’attivazione di un team traumatologico ove disponibile, ma la FAST preospedaliera sembra accelerare i tempi per la cura definitiva in alcuni sistemi. L’eFAST può inoltre essere utile per supportare le decisioni relative alla somministrazione di emoderivati, ma poiché il trattamento è spesso guidato dall’ipotensione, è improbabile che modifichi la sola gestione preospedaliera. Per alcune lesioni come tamponamento cardiaco o pneumotorace, l’identificazione preospedaliera della lesione potrebbe rivelarsi immediatamente salvavita, sebbene l’identificazione dell’emo- o pneumotorace possa essere meno accurata rispetto ai test condotti in ospedale.

Altre applicazioni

Un ulteriore utilizzo dell’ecografia preospedaliera è la misurazione del diametro della guaina del nervo ottico in pazienti con trauma cranico a rischio di elevata pressione intracranica. In alternativa, il doppler transcranico è stato descritto nell’ambito della valutazione di lesioni cerebrali traumatiche, aiutando a guidare la terapia osmotica o la somministrazione di farmaci vasoattivi volti a mantenere adeguate pressioni di perfusione cerebrale. La valutazione della funzione cardiaca e dello stato del volume tramite l’ecografia preospedaliera può essere particolarmente utile per i pazienti in stato di shock e può informare i sanitari sulla necessità di rianimazione del volume, somministrazione di vasopressori o necessità di procedure invasive. Tuttavia, l’ecografia cardiaca può essere tecnicamente difficile e potrebbe richiedere ecografisti più esperti.

Esistono molti altri protocolli di scansione che potrebbero essere adattati a un paziente in shock da causa medica. Ad esempio, l’esame Rapid Ultrasound for Shock and Hypotension (RUSH), che comprende le finestre cardiache, polmonari e addominali, è un utile protocollo di scansione per lo shock indifferenziato in un paziente medico. La valutazione del paziente dispnoico può essere difficile dal punto di vista diagnostico nell’ambiente preospedaliero e può essere aiutata dall’ecografia preospedaliera, come dimostrato da molteplici studi. La valutazione di edema polmonare, polmonite, pneumotorace, emotorace e versamento pleurico può aiutare a chiarire l’eziologia della dispnea e aiutare a guidarne la gestione, sebbene a volte sia ancora necessaria l’imaging definitivo. È stata descritta anche una valutazione seriale di pazienti con insufficienza cardiaca, con un miglioramento delle linee B nel corso di 45 minuti dopo l’inizio della ventilazione a pressione positiva non invasiva. La valutazione della perfusione e dell’attività cardiaca può essere utile nel guidare le decisioni e i tempi per l’interruzione della rianimazione, inclusa la valutazione della vera PEA rispetto alla pseudo-PEA (cattura meccanica con profonda ipotensione).

L’ecografia preospedaliera può anche aiutare a identificare alcune cause reversibili di arresto cardiaco o supportare le decisioni di rianimazione più sfumate in casi unici. Allo stesso modo, alcuni studi notano che l’ecografia preospedaliera può aiutare a prendere decisioni sulla cessazione delle manovre rianimatorie. La sensibilità è probabilmente bassa per questa applicazione, poiché gli studi hanno utilizzato l’identificazione dell’irregolarità corticale come pietra angolare dell’identificazione della frattura.

Un addome chirurgico è potenzialmente pericoloso per la vita e richiede una rapida identificazione anche in contesti ricchi di risorse. Rapporti di casi multipli principalmente in contesti con risorse limitate hanno anche dimostrato la possibilità di diagnosi preospedaliera di gravidanza extrauterina e un caso di rottura uterina dovuta all’impianto miometriale dell’embrione. L’accesso vascolare può anche essere migliorato dagli ultrasuoni ed è stato spesso utilizzato per ottenere l’accesso venoso centrale. Uno studio descrive i risultati promettenti dell’uso degli ultrasuoni per il posizionamento di un accesso venoso periferico preospedaliero. La visualizzazione della vascolarizzazione intracranica può consentire la visualizzazione del flusso, supportando la diagnosi di un’occlusione di un vaso di grandi dimensioni. Tre studi preospedalieri hanno valutato l’uso dell’ecografia transcranica e hanno dimostrato che è fattibile e potenzialmente accelera la cura dell’ictus.

Formazione e Competenze

Numerosi studi hanno descritto e valutato metodi di formazione per l’uso preospedaliero dell’ecografia da parte del personale sanitario e nel complesso vi è una significativa eterogeneità nei programmi di formazione. Brevi curricula di formazione sono stati orientati verso il personale di terra che esegue valutazioni limitate con una tecnica minima e una formazione sull’ottimizzazione dell’immagine. Altri programmi di studio all’interno della letteratura comprendono un programma di uno o due giorni che prevede alcune ore di didattica, alcune ore di scansione pratica supervisionata, un esame clinico standardizzato oggettivo utilizzando attori sani e un esame scritto. In uno studio è stato descritto uno strumento di punteggio standardizzato per valutare la qualità dell’immagine che può essere utile nella formazione iniziale. Considerazioni chiave per i programmi di formazione includono se il personale preospedaliero acquisirà immagini solo per la trasmissione e l’interpretazione remota o se l’interpretazione ecografica avverrà in loco. È stata anche proposta la scansione robotica controllata a distanza.

FAST nel Trauma Addominale Chiuso: Procedura

Gli Autori descrivono la procedura dell’ecografia d’urgenza nel paziente che accede al Pronto Soccorso con trauma addominale chiuso; la cosiddetta “Focused Assessment with Sonography in Trauma”, consente, con poche e rapide manovre effettuate con una sonda ecografica convex da 3.5-5 Mhz, in pochi secondi, di individuare l’eventuale versamento ematico in cavità addominale.

La sensibilità dell’ecografia per il liquido peritoneale libero è nell’ordine dell’80-100%, con una specificità del 95-100% ed un’accuratezza diagnostica del 95-97%. La quantità minima di liquido libero in cavità che possa essere evidenziata con l’ecografia varia dai 100 ai 440 cc secondo i vari Autori. Gli studi che hanno confrontato l’accuratezza diagnostica del protocollo FAST effettuato da radiologi, chirurghi e medici di PS non hanno evidenziato differenze significative.

La procedura può quindi essere effettuata anche dal chirurgo d’urgenza dopo opportuno training, ed oggi rappresenta un ausilio indispensabile per il corretto e rapido inquadramento del paziente critico nella shock room, che, se in condizioni emodinamiche instabili, deve essere condotto direttamente alla laparotomia in caso di eco-F.A.S.T.

Ruolo della FAST nel Trauma: Evidenza e Controversie

L’ecografia FAST (Focused Assessment Sonography for trauma) prima e la sua versione estesa (E-FAST) sono ormai nella pratica clinica della medicina d’emergenza da molti anni, al punto che anche l’ATLS dell’American College of Surgeon ha inserito questo approccio nei suoi algoritmi, relegando il lavaggio peritoneale come competenza specialistica di secondo livello. L’ACEP considera la FAST come un background necessario per tutti gli urgentisti, e l’EuSEM l’ha inserita nel curriculum per il medico di medicina d’emergenza.

Tuttavia, esiste un dibattito che prosegue sul ruolo della FAST, sui suoi limiti e sui suoi rischi. La Cochrane, in un lavoro del 2005 (e poi rinnovato nel 2013) pone dubbi sull’inserimento indiscriminato della FAST nei protocolli di gestione del trauma, non avendo trovato studi metodologicamente forti in grado di supportarla. Nel 2009 Melniker ha criticato la Cochrane dimostrando invece che la FAST è un forte elemento predittivo per la necessità di un intervento chirurgico d’emergenza nel paziente traumatizzato.

Potere Diagnostico della FAST

In una metanalisi di oltre 62 trials (con oltre 18000 pazienti) è stata evidenziata una sensibilità dell’85%, una specificità del 96% e una accuratezza diagnostica del 96%. La FAST è un esame accurato e specifico: forse può essere poco sensibile (e quindi non riconoscere piccole quantità di versamento), ma la sua positività è assolutamente sicura, e quindi altamente predittiva di una lesione intraparenchimale meritevole di un trattamento chirurgico urgente. La sua negatività (in un unico esame) non permette in alcun modo di escludere una lesione intraparenchimale. Ricordano però che è un esame non invasivo, e la sua ripetibilità permette di aumentare la sua sensibilità diagnostica: ossia, se un esame negativo non ci permette di escludere un versamento, la sua negatività anche nei successivi controlli invece aumenta la nostra sicurezza diagnostica.

Vantaggi e Limiti della FAST

RUOLO DELLA FAST: la FAST ha il compito di evidenziare il versamento addominale, pleurico o pericardico (o il pneumotorace) nel paziente instabile, al fine di accelerare il processo diagnostico e permettere interventi chirurgici quanto più possibili rapidi. Per sua natura, non è un’ecografia parenchimale, e non deve essere rivolta a ricercare lesioni epatiche, spleniche o intestinali: in questo setting, perde ovviamente potere diagnostico; in questi casi, se è clinicamente indicato, è doveroso ricorrere alla TC. La FAST, non evidenzia inoltre le emorragie retroperitoneali, che si possono osservare per le fratture del bacino o per le lesioni dei grossi vasi.

VANTAGGI DELLA FAST: è un esame rapido (in letteratura viene indicato un tempo medio di esecuzione di 3-4 minuti), non invasivo, RIPETIBILE (e questo è fondamentale, se consideriamo che circa 1/3 dei pazienti con lesioni parenchimatose possono non avere versamento libero nella prima valutazione), e che permette pertanto di ridurre i trasporti inutili del paziente. La FAST, inoltre, è solo una parte del patrimonio delle competenza dell’ecografia d’urgenza: mi è capitato di valutare pazienti con trauma addominale e di riscontrare versamenti liberi la cui entità poco si correlava con la stabilità clinica. Ricordiamoci che l’ecografo ci permette l’esecuzione in sicurezza di una paracentesi ecoguidata per valutare visivamente la natura del versamento.

LIMITI: la FAST non identifica correttamente le lesioni parenchimatose in assenza di versamento addominali. In questo caso, l’esame di scelta (se clinicamente indicato, come per la dinamica) rimane la TC; un altro importante limite è legato alla tempistica dell’esecuzione dell’esame: se precoce, il sanguinamento viene evidenziato in modo chiaro come componente anecogena (nera), ma se l’esame viene eseguito in un secondo tempo, la presenza di coaguli rende il versamento meno riconoscibile.

La letteratura è piuttosto concorde nell’affermare che quantità inferiori a 400 ml (per la tasca di Morrison, la sede più declive nel paziente supino) sono poco identificabili dalla FAST. Se il paziente è sintomatico, la FAST ha maggiori probabilità di esser positiva e quindi risolutiva; se il paziente è asintomatico, possiamo anche permetterci di non vedere il versamento ma non dobbiamo commettere l’errore di sentirci sicuri e di non proseguire con gli accertamenti (FAST seriate o TC).

Esempi di Applicazione Clinica della FAST

1) POLITRAUMA INSTABILE CON FAST POSITIVA: Paziente con trauma toracoaddominale ad alta energia, in shock. La FAST evidenzia un abbondante versamento addominale libero. Il paziente è stato portato in sala operatoria rapidamente, salvando tempo prezioso.

2) POLITRAUMA STABILE CON FAST NEGATIVA: Paziente con trauma a media energia, stabile. La FAST non evidenzia versamento addominale, ma la TC evidenzia ematomi intraparenchimali splenici. In questo caso, la FAST era "non ancora positiva", e la TC ha permesso una diagnosi più accurata.

3) POLITRAUMA INSTABILE CON FAST NEGATIVA: Paziente instabile con trauma. La EFAST non dimostra versamento addominale libero. Si è proceduto con la stabilizzazione e successiva TC, che ha confermato una lesione complessa del bacino. In questo caso, la FAST negativa ha indirizzato verso la ricerca di altre cause dell'instabilità.

Integrazione della FAST nel Percorso Diagnostico-Terapeutico

In Italia, al momento della presa in carico in Pronto Soccorso, il medico e l’equipe infermieristica hanno il compito di eseguire tutti gli accertamenti necessari, al fine di predisporre il paziente verso la soluzione di assistenza più specifica e nel più breve tempo possibile, tanto più nel caso in cui a presentarsi al Pronto Soccorso siano pazienti emodinamicamente instabili e con perdita di coscienza. In questi casi infatti la priorità è quella di effettuare una più rapida ed efficace valutazione del paziente tramite il protocollo ABCDE, associato ad una serie di esami diagnostici che possano escludere la presenza di lesioni interne.

In caso di negatività della FAST si prende del tempo per poter eseguire una TAC di conferma. Se poi invece l’emocromo e il paziente sono in una condizione clinica di stabilità, con FAST negativa, la TAC si potrebbe evitare (preferendo il monitoraggio clinico).

FAST: Strumento All'Avanguardia nell'Emergenza

La FAST sta vivendo un periodo di grande progresso nel campo della medicina in emergenza, rivoluzionando tutti i protocolli di gestione dei pazienti. Non prende in carico soltanto il trauma addominale, ma ha cominciato a spostarsi verso l’ambito cardio-polmonare per accertare la presenza di tamponamento cardiaco o pneumotorace (EFAST). La FAST è lo strumento più all’avanguardia nel campo dell’emergenza per le sue caratteristiche di rapidità, ripetibilità in ogni momento e maneggevolezza.

Ruolo dell'Infermiere nella FAST

L'impiego dell'ecografia FAST eseguita dagli infermieri formati è molto efficace, con una sensibilità del 84% ed una specificità del 97.3%. In conclusione, l’infermiere a bordo dei Mezzi di Soccorso potrà eseguire la FAST sul territorio, dopo aver eseguito un percorso di formazione standardizzato per poter eseguire questo esame in autonomia o avvalendosi anche della tele-ecografia, migliorando l’assistenza avanzata fornita al paziente.

Medicina d'Urgenza e Sonosite

I medici di PS utilizzano la visualizzazione presso il punto di cura, come la tecnologia di visualizzazione dell'ago Sonosite, per ottenere immediate informazioni cliniche, migliorare la sicurezza del paziente e ridurre le complicanze.Un imaging rapido e di alta qualità pressola cura consente di salvare vite, migliorare la sicurezza del paziente e l'efficienza clinica.

“Moltissimi pazienti non sarebbero sopravvissuti se si fossero recati in pronto soccorso. La possibilità di disporre degli ultrasuoni in qualsiasi momento riduce la soglia di rischio delle patologie potenzialmente fatali. I sistemi a ultrasuoni forniscono l'accuratezza e le risposte necessarie”.-J. Christian Fox, Director of Emergency Ultrasound, University of California, Irvine Medical Center, Irvine, California (USA)“L'utilizzo degli ultrasuoni rivela dettagli anatomici mai visti prima. Permette ai medici di non andare alla cieca e di confermare subito se una procedura è indicata, per poi eseguirla in maniera più sicura ed efficace mediante guida visiva dell'intervento.”-Paul R. Sierzenski, MD, RDMS, FAAEM, FACEP, Director of Emergency, Trauma and Critical Care Ultrasound, Director Emergency Ultrasound Fellowship, Christiana Care Health System, Newark, Delaware (USA)