Ecocardiografia Esofagea: Guida Completa alla Preparazione e Procedura Senza Stress

L’Ecocardiogramma Transesofageo è un esame che permette di studiare il cuore e le sue strutture usando una sonda lineare che viene inserita attraverso la bocca ed arriva nell’esofago. L'ecocardiografia è una metodica con cui si studiano il cuore e il flusso del sangue attraverso le valvole per mezzo degli ultrasuoni. L’ecocardiogramma, è un esame ecografico che utilizza gli ultrasuoni con l’obiettivo di analizzare tutte le strutture del cuore, la sua contrattilità, e il funzionamento degli apparati valvolari cardiaci.

Si tratta di un esame di secondo livello che ha l’obiettivo di effettuare un approfondito studio morfologico e funzionale delle camere cardiache e degli apparati valvolari. Questo tipo di esame si esegue sempre dopo un’ecocardiogramma transtoracico, quando questo non è risultato diagnostico o quando sono necessari ulteriori dettagli per completare la diagnosi. L’ecocardiogramma esofageo può anche essere eseguito in modalità 3D, permettendo di visualizzare l’anatomia cardiaca con lo stesso dettaglio che si avrebbe in sala operatoria ma col vantaggio di posterla studiare in movimento, a “cuore battente”.

Indicazioni all'Ecocardiogramma Transesofageo

L’ecocardiogramma transesofageo viene impiegato per eseguire uno studio morfologico e funzionale del cuore. Le immagini raccolte durante l’esame, in altre parole, permettono sia di visualizzare le strutture cardiache e i grandi vasi sia di analizzare la contrattilità cardiaca e il flusso ematico. Di conseguenza, l’ecocardiogramma può essere utilizzato per la diagnosi di numerose patologie, e in genere rappresenta un esame di routine a cui si ricorre ogni qual volta compaiono segni o sintomi legati a problemi cardiaci.

Prima di procedere alla cardioversione elettrica della fibrillazione atriale per escludere la presenza di coaguli nell’atrio sinistro che potrebbero essere “spinti” in periferia una volta che l’atrio riacquista la sua attività contrattile.
Nel caso di sospetta patologia congenita come, ad esempio, il difetto interatriale o il forame ovale pervio.
Viene richiesto in tutti quei casi in cui l’ecocardiogramma transtoracico non risulta dirimente nel risolvere un quesito diagnostico (a causa della scarsa qualità della finestra transtoracica o per la presenza di strutture meccaniche artificiali in grado di alterare l’immagine).

Preparazione all'Esame

Per eseguire l’ecocardiogramma transesofageo è necessario essere a digiuno dalla mezzanotte precedente il giorno dell’esame. Viene richiesto al paziente un digiuno assoluto nelle 4 ore precedenti l’esame. È possibile continuare le terapie mediche in corso anche per via orale, bevendo solo la quantità di acqua necessaria a deglutire i farmaci. Le medicine possono essere assunte cercando di bere solo la minima quantità sufficiente per deglutire i farmaci.

Oltre alle allergie note, il paziente deve segnalare prima dell’esame eventuali difficoltà nel deglutire e in particolare se è stato sottoposto in passato ad interventi chirurgici alla gola, esofago o stomaco.

Procedura dell'Esame

Per l’esecuzione, il paziente viene sistemato sul lettino sul fianco sinistro, collegato al monitoraggio di frequenza cardiaca ed ECG. Il paziente deve stendersi a petto nudo sul lettino dell’ecografista, che gli posizionerà degli elettrodi sul petto. Il paziente deve togliere eventuali occhiali e protesi, stendersi sul fianco e posizionarsi con busto e collo leggermente flessi versi le gambe.

In seguito l’ecografista spalmerà un apposito gel sul petto del paziente e sul trasduttore, una sonda che, appoggiata sul torace, emette gli ultrasuoni che, riflessi e rielaborati dall’apparecchiatura, permettono di visualizzare il cuore e le sue strutture. La sonda verrà spostata sul petto con una leggera pressione. Al paziente potrebbe essere chiesto di rimanere immobile o di respirare profondamente. Al termine dell’esame gli elettrodi saranno rimossi e non resterà che pulirsi dal gel rimasto sul petto.

Dopo aver preparato adeguatamente il paziente (rimuovendo eventuali protesi dentarie, applicando un monitoraggio elettrocardiografico continuo e allestendo un accesso venoso periferico per somministrare farmaci in caso di necessità), il medico fa avanzare delicatamente la sonda attraverso la gola e l’esofago. In seguito dovrà deglutire una sonda simile a quella usata per la gastroscopia, inserita attraverso un boccaglio posto tra i denti. Il paziente deve quindi sopportare per qualche minuto il disagio (la manovra risulta in alcuni casi alquanto fastidiosa, tanto da stimolare il riflesso del vomito o della tosse) collaborando nell’atto della deglutizione. Una volta posizionata correttamente, la sonda dirige gli ultrasuoni verso le strutture da esaminare. Le onde sonore vengono riflesse e rifratte dalle strutture che incontrano e ritornano alla sonda sotto forma di segnali.

Anestesia e Sedazione

L’ecocardiogramma transesofageo non è un esame doloroso ma può risultare fastidioso. Per tale motivo, per migliore la tolleranza alla manovra, il medico o il personale infermieristico effettuano una anestesia locale (spruzzando uno spray in gola), alla quale possono associare, nei pazienti più sensibili, un blanda sedazione per via endovenosa. Per attenuare il fastidio del passaggio della sonda, viene usato un anestetico locale somministrato sottoforma di spray in gola o liquido con cui effettuare un gargarismo prima di iniziare l’esame e introdurre la sonda. Per ridurre la sensazione di disagio vengono utilizzati uno spray orale con anestetico locale o un leggero sedativo per via endovenosa.

Per sottoporsi a un ecocardogramma transesofageo una sedazione leggera non è obbligatoria ma consigliata, soprattutto se l’idea dell’esame mette in agitazione: il rilassamento facilita l’andamento dell’esame stesso. Durante tutta la durata dell’esame, vengono monitorati costantemente i parametri vitali del paziente.

Dopo la Procedura

Appena finita la procedura, è possibile sentire la gola leggermente irritata: ciò è dovuto all’effetto dell’anestetico locale e scompare in autonomia dopo poche ore. Al termine della procedura, sia che sia stata eseguita in Sedazione Profonda con assistenza anestesiologica, che in Sedazione Cosciente, il paziente verrà tenuto in osservazione in Recovery Room e la misurazione dei parametri vitali proseguita per alcune ore fino a quando l’effetto della Sedazione sarà smaltito e a giudizio del Medico Responsabile sarà possibile la sua dimissione.

Al termine dell’esame, qualora sia stato necessario somministrare un sedativo è consigliabile aspettare almeno una mezzora prima di lasciare l’ospedale. Inoltre è bene evitare di rimettersi subito alla guida. Non è da sottovalutare l’influenza di anestetici e sedativi somministrati: ecco perché il paziente deve essere accompagnato, perché in caso di blanda sedazione non potrà guidare. Al termine della procedura, il paziente viene tenuto sotto osservazione per 30 minuti in caso di somministrazione di sedativo, ed è consigliabile sia accompagnato per non doversi rimettere subito alla guida. Al paziente viene negata la possibilità di condurre veicoli e/o svolgere attività che richiedano prontezza di riflessi per le 24 ore successive alla procedura endoscopica. Per tale motivo è necessario che i pazienti ambulatoriali vengano accompagnati da un adulto il giorno dell’esame. La ripresa delle terapie in corso, dell’alimentazione e l’assunzione di liquidi sono concordate con i sanitari al momento della dimissione.

Controindicazioni

Le controindicazioni all’esame vengono discusse con il medico al momento dell’anamnesi, fermo restando che gli impedimenti principali sono rappresentati da alcune patologie dell’esofago. Possibili lesioni esofagee, estremamente rare e solitamente correlate a varianti anatomiche misconosciute all’epoca dell’esame.

Ecoendoscopia (EUS)

L’EUS è un esame di secondo livello in grado di fornire informazioni molto dettagliate che altre metodiche diagnostiche, non invasive, non sono in grado di fornire. L’ecoendoscopia ha anche la possibilità di indagare, con elevata accuratezza, alcuni organi e distretti strettamente adiacenti al tubo digerente quali il pancreas, le vie biliari, il mediastino e il meso-retto e indagare le relative stazioni vascolari e linfonodali.

L’esame viene effettuato con uno strumento simile a quello utilizzato per l’endoscopia tradizionale: l’ecoendoscopio. L’ecoendoscopio dispone alla estremità distale, oltre che di un’ottica endoscopica, anche di una sonda ecografica miniaturizzata la quale, emettendo ultrasuoni a diverse frequenze, ha la possibilità di visualizzare i diversi strati della parete gastrointestinale e gli organi e/o distretti adiacenti.

L’EUS è inoltre la metodica migliore per la diagnosi delle malattie infiammatorie del pancreas e delle vie biliari (pancreatite acuta e cronica, calcolosi della via biliare principale) così come delle neoplasie esocrine ed endocrine del pancreas, delle vie biliari extraepatiche e della regione ampollare.

Tipi di Ecoendoscopi

Ecoendoscopi con sonda radiale 360.
Ecoendoscopi con sonda longitudinale. La sonda ha asse di scansione che coincide con l’asse longitudinale dell’endoscopio e del canale operatore dello strumento.

Indicazioni dell'EUS

Essa è utile per un’accurata valutazione e stadiazione delle lesioni neoplastiche epiteliali identificate ad un precedente esame endoscopico; in particolare, l’EUS valuta la profondità di infiltrazione della parete e la eventuale diffusione locale della neoplasia in rapporto ai linfonodi, mediante esecuzione di biopsie ecoendoguidate (EUS-FNA) e ai vasi sanguigni distrettuali. Inoltre essa è in grado di valutare e differenziare le lesioni sottomucose (es. Gastro-Intestinal Stromal Tumor - GIST) da lesioni vascolari o compressioni ab-extrinseco fornendo (attraverso la FNA) dati sulla loro precisa origine e natura per una corretta decisione terapeutica.

Preparazione all'EUS

È necessario che il paziente sia digiuno (solidi e liquidi) per l’esplorazione dell’apparato digerente superiore (esofago, stomaco, duodeno, vie biliari, pancreas e mediastino), mentre nell’esplorazione del tratto inferiore (retto e sigma distale) sarà necessaria una preparazione con lavaggio intestinale come per la colonscopia. Il medico/equipe indicherà al paziente quando iniziare il digiuno in rapporto all’orario della procedura e quando assumere o variare il dosaggio di alcuni farmaci quali gli anticoagulanti e/o antiaggreganti (coumadin, aspirina, clopidogrel etc.), o gli antidiabetici (insulina, metformina etc). In previsione di atti endoscopici operativi sulla scorta dell’anamnesi del paziente, dell’esame clinico e dell’esistenza di possibili fattori di rischio sarà richiesto di eseguire i test di valutazione dell’assetto coagulativo.

Sedazione durante l'EUS

Per rendere più confortevole e meno traumatico l’esame, vengono abitualmente somministrati farmaci sedativi e analgesici per via endovenosa eseguendo una Sedazione Cosciente. In Centri ad alto volume viene normalmente eseguita una Sedazione Profonda con assistenza anestesiologica che migliora la performance della procedura ed il confort del paziente. Tale forma di sedazione è, invece, routinaria in caso di procedure operative complesse o terapeutiche e per pazienti con caratteristiche cliniche che controindichino la procedura senza assistenza anestesiologica. In alcuni casi selezionati potrà essere necessaria l’anestesia generale con intubazione oro-tracheale. Per questi motivi è importante che il paziente informi il personale medico e paramedico di eventuali intolleranze e/o allergie a farmaci.

Procedure Operative Eseguibili con EUS

Sono eseguibili sotto guida ecoendoscopica procedure operative quali: l’alcoolizzazione o blocco del plesso celiaco, drenaggio di pseudocisti pancreatiche, raccolte pancreatiche o perirettali o mediastiniche, procedure operative su vie biliari o pancreatiche.

Agoaspirazione sotto guida ecografica (EUS-FNA)

Agoaspirazione sotto guida ecografica (EUS-FNA) consiste nel prelievo di una minima quantità di materiale (tessuto nel caso di lesioni solide, materiale liquido nel caso di lesioni cistiche) che viene eseguito mediante l’utilizzo di aghi dedicati che vengono inseriti, sotto visione ecoendoscopica, nel tessuto dell’organo da tipizzare. In genere è necessario eseguire più passaggi con l’ago per avere un campionamento adeguato; a seguire il materiale aspirato viene strisciato su vetrini e questi ultimi immersi in appositi recipienti contenenti alcool che fissa le cellule al supporto e rende il preparato pronto per la lettura al microscopio e per la diagnosi cito-istologica.

Alcoolizzazione/Blocco del Plesso Celiaco sotto guida Ecoendoscopica

È una procedura terapeutica indicata nel trattamento del dolore cronico di origine pancreatica nei pazienti con neoplasia pancreatica avanzata o con pancreatite cronica. Il plesso celiaco è un insieme dei gangli nervosi del sistema simpatico posto attorno all’emergenza del tripode celiaco (un’arteria che origina dall’aorta addominale appena al di sotto del diaframma) a cui giungono le afferenze viscerali dell’addome superiore. L’iniezione in tale sede di sostanze neurolitiche quali l’alcool assoluto o antinfiammatori quali il cortisone ha dimostrato di essere efficace nel ridurre il dolore e la necessità di antidolorifici nei pazienti affetti da neoplasia pancreatica o da pancreatite cronica.

Drenaggio ecoendoguidato di Raccolte pancreatiche (pseudocisti/necrosi/ascessi)

In questo tipo di procedure terapeutiche l’ecoendoscopista si avvale non solo del supporto dell’ecografia ma anche dei raggi X. Sotto controllo ecografico viene evidenziata la raccolta da drenare e, sulla base delle caratteristiche ecografiche del contenuto della stessa, decisa la modalità e gli accessori che verranno utilizzati per il drenaggio. In breve: verrà eseguito con accessori particolari un tramite fistoloso che metterà in comunicazione la raccolta con la cavità gastrica/duodenale. Tale orifizio, a seconda del tipo di trattamento stabilito, verrà allargato con dilatatori e quindi sotto controllo endoscopico e radiologico, verranno posizionate una o più protesi di materiale plastico per tenere aperta la comunicazione tra raccolta e tratto digerente per permettere un comlpleto svuotamento della stessa.

Complicanze dell'EUS

Le complicanze della EUS diagnostica sono molto rare (perforazione 0.03 - 0.06%; mortalità 0.02%). La perforazione endoscopica è per lo più di appannaggio dell’esofago cervicale. La presenza di neoplasia esofagea e in generale di stenosi del viscere sono fattori di rischio indipendenti per la perforazione. La EUS operativa (EUS-FNA/FNB) è di per se gravata da un numero di complicanze, che seppur numericamente maggiore, rispetto alla diagnostica, è comunque sempre molto trascurabile.

Il rischio è pari a quello di una gastroscopia standard e solo raramente richiede un intervento chirurgico di riparazione anche per la possibilità di utilizzare accessori endoscopici specificamente costruiti per la chiusura di perforazioni parietali. In caso di ago-aspirato si può verificare una emorragia dalla sede della biopsia (0 - 0.5%), solitamente, nel contesto della parete intestinale nel caso di lesioni solide (1.3-2.6%) o intraluminale nel caso di lesioni cistiche pancreatiche (4-6%). Tali sanguinamenti hanno evoluzione solitamente favorevole autolimitandosi spontaneamente senza dovere ricorrere, se non in rari casi, a trasfusioni di sangue.

La pancreatite acuta (0.26-2%) è complicanza associata alla FNA/FNB del pancreas (lesioni solide o cistiche), normalmente di tipo edematoso e solo in rari casi con evoluzione necrotico-emorragica. Un sanguinamento clinicamente significativo è invece stato descritto in alcune procedure di drenaggio ecoendoscopico di lesioni pseudocistiche del pancreas (3%). Infezioni asintomatiche (0-6%) e più raramente febbrili (0.4-1%) completano il corollario delle complicanze che si possono avere durante l’esecuzione di un esame ecoendoscopico operativo; per la parte operativa la mortalità è correlata alle complicanze.