L’ecoendoscopia, nota anche come EUS (Endoscopic Ultrasound), è un esame diagnostico che integra le indagini di imaging come la Tomografia Assiale Computerizzata (TAC) e la Risonanza Magnetica Nucleare (RMN). In particolare, riesce ad effettuare la scansione ultrasonografica nell’immediata vicinanza della lesione che si vuole studiare.
Cos'è l'Ecoendoscopia?
L'ecoendoscopia è una procedura medica diagnostica endoscopica che unisce i vantaggi dell’ecografia classica a quella dell’endoscopia. L’ecoendoscopia consente infatti di ottenere sia immagini ecografiche del tratto digestivo superiore, vale a dire esofago, stomaco e duodeno, sia l’accesso in maniera più semplice ed immediata ad organi vicini come il pancreas e le vie biliari.
Può essere integrata ad un’ecografia doppler al fine di valutare lo status dei vasi sanguigni principali laddove fosse necessario. L'ecografia endoscopica è più spesso utilizzata nella valutazione dell'apparato digerente superiore e nell'apparato respiratorio. Viene generalmente eseguita da gastroenterologi o pneumologi.
Per il paziente, la procedura dell’ecoendoscopia sembra sostanzialmente identica alla procedura endoscopica classica.
Indicazioni all'Ecoendoscopia
L’ecoendoscopia consente di individuare lo stadio preciso di formazione di tumori maligni che affliggono tratti dell’apparato digerente o degli organi adiacenti. È inoltre un ottimo strumento d’identificazione di possibili lesioni ai danni delle pareti gastriche.
Inoltre, l’ecoendoscopia ha la possibilità di indagare, con elevata accuratezza, alcuni organi e distretti strettamente adiacenti al tubo digerente quali il pancreas, le vie biliari, il mediastino e il meso-retto e indagare le relative stazioni vascolari e linfonodali.
L’EUS è un esame di secondo livello in grado di fornire informazioni molto dettagliate che altre metodiche diagnostiche, non invasive, non sono in grado di fornire. Essa è utile per un’accurata valutazione e stadiazione delle lesioni neoplastiche epiteliali identificate ad un precedente esame endoscopico.
In particolare, l’EUS valuta la profondità di infiltrazione della parete e la eventuale diffusione locale della neoplasia in rapporto ai linfonodi, mediante esecuzione di biopsie ecoendoguidate (EUS-FNA) e ai vasi sanguigni distrettuali. Inoltre essa è in grado di valutare e differenziare le lesioni sottomucose (es. Gastro-Intestinal Stromal Tumor - GIST) da lesioni vascolari o compressioni ab-extrinseco fornendo (attraverso la FNA) dati sulla loro precisa origine e natura per una corretta decisione terapeutica.
L’EUS è inoltre la metodica migliore per la diagnosi delle malattie infiammatorie del pancreas e delle vie biliari (pancreatite acuta e cronica, calcolosi della via biliare principale) così come delle neoplasie esocrine ed endocrine del pancreas, delle vie biliari extraepatiche e della regione ampollare.
L’eco-endoscopia pancreatica ha un ruolo importante per definire la diagnosi differenziale fra adenocarcinoma e tumore neuroendocrino, mentre le altre metodiche di imaging radiologiche pongono il sospetto, senza poter dare certezza. L’eco-endoscopia può risolvere il problema e avere una diagnosi sicura, grazie alla possibilità di eseguire un prelievo bioptico eco-endo-guidato.
Inoltre, l’eco-endoscopia ha un ruolo fondamentale in tutti quei casi in cui c’è un forte sospetto clinico di tumore, che però sia la TAC che la RM non vedono.
L’eco-endoscopia, grazie alla vicinanza della sonda al pancreas (lo si studia dallo stomaco e dal duodeno), all’alta risoluzione delle immagini, che si ottiene con sonde ultrasonografiche ad alta frequenza, e grazie all’integrazione di tecniche di magnificazione delle immagini, come l’elastografia e l’utilizzo del mezzo di contrasto ecografico, permette di evidenziare spesso tumori altrimenti non visualizzabili.
Come si Esegue l'Ecoendoscopia Gastrica
L’ecoendoscopia è effettuata tramite ecoendoscopio, composto da un normale endoscopio a cui viene aggiunta una componente ecografica. Oltre alle normali funzioni diagnostiche endoscopiche ed ecografiche, sono spesso possibili ecografie Doppler e l'esecuzione di tramite agoaspirato sotto la guida di un endoscopio.
Dura leggermente di più di una normale endoscopia, e la procedura di esecuzione è simile; richiede spesso una sedazione con benzodiazepine.
L’esame ecoendoscopico del tratto digestivo superiore è teoricamente molto simile alla gastroscopia ma necessita di un tempo di esecuzione significativamente maggiore che può variare a seconda del quesito clinico-diagnostico richiesto e a seconda che la procedura sia esclusivamente diagnostica o che sia completata con l’esecuzione di un prelievo cito/istologico o che sia una procedura operativa terapeutica.
Inoltre la particolare ottica degli strumenti ecoendoscopici che è rivolta obliquamente e non frontalmente come in un gastroscopio standard rende il movimento dello strumento di maggiore difficoltà rispetto ad una diagnostica endoscopica normale.
Per quel che riguarda invece il tratto digestivo inferiore, vale a dire retto e colon, l'ecoendoscopia è meno diffusa, perché sono prevalentemente utilizzate altre procedure, come quella coloscopica. In genere si ricorre a questa procedura principalmente per il tumore del retto o per il cancro anale.
L’ecoendoscopia transrettale viene generalmente eseguita con il paziente sdraiato sul fianco sinistro; un ecoendoscopio a scansione viene inserito per circa 30 cm nel retto.
Passaggi Chiave della Procedura
Per quanto riguarda il tratto digestivo superiore, l’ecoendoscopia si svolge così: l'endoscopio viene inserito nella bocca e spinto attraverso l'esofago verso l'area che deve essere esaminata, e può giungere fino all’esofago, allo stomaco ed anche al duodeno.
La tecnica consente, tra l'altro, lo screening per il cancro del pancreas, il cancro esofageo e il cancro gastrico, così come i tumori benigni del tratto gastrointestinale superiore. Permette di ottenere un campione per la biopsia di tutte le lesioni trovate nel tratto gastrointestinale superiore. Fegato, pancreas e ghiandole surrenali, così come ogni linfonodo anormale in zona, possono essere facilmente sottoposti a biopsia.
Sedazione
Come precedentemente accennato, l’ecoendoscopia si esegue tramite sedazione poiché, proprio come avviene nelle procedure endoscopiche tradizionali, può essere potenzialmente fastidiosa e può sollecitare la muscolatura peristaltica.
Per rendere più confortevole e meno traumatico l’esame, vengono abitualmente somministrati farmaci sedativi e analgesici per via endovenosa eseguendo una Sedazione Cosciente. In Centri ad alto volume viene normalmente eseguita una Sedazione Profonda con assistenza anestesiologica che migliora la performance della procedura ed il confort del paziente.
Tale forma di sedazione è, invece, routinaria in caso di procedure operative complesse o terapeutiche e per pazienti con caratteristiche cliniche che controindichino la procedura senza assistenza anestesiologica. In alcuni casi selezionati potrà essere necessaria l’anestesia generale con intubazione oro-tracheale.
Per questi motivi è importante che il paziente informi il personale medico e paramedico di eventuali intolleranze e/o allergie a farmaci.
Preparazione all'Ecoendoscopia Gastrica
Per la preparazione sono sufficienti il digiuno da 8 ore e gli esami ematici di emocromo e della coagulazione. È necessario che il paziente sia digiuno (solidi e liquidi) per l’esplorazione dell’apparato digerente superiore (esofago, stomaco, duodeno, vie biliari, pancreas e mediastino), mentre nell’esplorazione del tratto inferiore (retto e sigma distale) sarà necessaria una preparazione con lavaggio intestinale come per la colonscopia.
Il medico/equipe indicherà al paziente quando iniziare il digiuno in rapporto all’orario della procedura e quando assumere o variare il dosaggio di alcuni farmaci quali gli anticoagulanti e/o antiaggreganti (coumadin, aspirina, clopidogrel etc.), o gli antidiabetici (insulina, metformina etc).
In previsione di atti endoscopici operativi sulla scorta dell’anamnesi del paziente, dell’esame clinico e dell’esistenza di possibili fattori di rischio sarà richiesto di eseguire i test di valutazione dell’assetto coagulativo.
Se necessario, saranno sospesi per i giorni previsti i farmaci antiaggreganti e/o anticoagulanti e saranno somministrate terapie sostitutive o, in condizioni cliniche particolari, procoagulanti.
Ecoendoscopia Pancreatica Terapeutica
Contestualmente all’esecuzione di una biopsia o di un brush di una lesione cistica pancreatica, è possibile procedere con drenaggi eco-endo-guidati (sono stati sviluppati dalle aziende degli accessori dedicati all’ecoendoscopia per questo scopo). Le caratteristiche dei nuovi strumenti, con canale operativo di maggiori dimensioni, consentono procedure di tipo operativo come il drenaggio intraluminale di raccolte liquide, il blocco del plesso celiaco, il drenaggio delle vie biliari, in caso di insuccesso della ERCP.
Rischi e Complicanze
L’ecoendoscopia è una procedura che non presenta un elevato tasso di rischio: si stima che solamente nel 0,005% possano verificarsi complicanze di carattere grave. Anche in questi casi, si tratta di rischi correlati a qualsiasi altra tipologia di procedura endoscopica e sono estremamente variabili di caso in caso, a seconda di quello che è il quadro clinico del paziente.
Come ogni manovra medica, la biopsia eco-endoscopica ha una certa percentuale di rischio, come riportato nel consenso informato; comunque, nella valutazione fra i rischi e i benefici, avere una diagnosi corretta è sicuramente un beneficio superiore al rischio di subire un intervento aggressivo, come la duodeno-cefalo-pancreasectomia, avendo una patologia benigna.
Il sanguinamento ha una bassa incidenza, e, in genere, i piccoli ematomi, che si possono formare in vicinanza della sede bioptizzata, si risolvono spontaneamente, senza sequele o necessità d’intervenire.
Di seguito una tabella riassuntiva dei principali rischi e complicanze:
| Complicanza | Incidenza |
|---|---|
| Perforazione | 0.03 - 0.06% |
| Emorragia | 0 - 0.5% (lesioni solide), 4-6% (lesioni cistiche) |
| Pancreatite acuta | 0.26 - 2% |
| Infezioni | 0 - 6% (asintomatiche), 0.4 - 1% (febbrili) |
Al termine della procedura, sia che sia stata eseguita in Sedazione Profonda con assistenza anestesiologica, che in Sedazione Cosciente, il paziente verrà tenuto in osservazione in Recovery Room e la misurazione dei parametri vitali proseguita per alcune ore fino a quando l’effetto della Sedazione sarà smaltito e a giudizio del Medico Responsabile sarà possibile la sua dimissione.
Al paziente viene negata la possibilità di condurre veicoli e/o svolgere attività che richiedano prontezza di riflessi per le 24 ore successive alla procedura endoscopica. Per tale motivo è necessario che i pazienti ambulatoriali vengano accompagnati da un adulto il giorno dell’esame.
La ripresa delle terapie in corso, dell’alimentazione e l’assunzione di liquidi sono concordate con i sanitari al momento della dimissione. Ricordiamo che a seguito di esame endoscopico, il paziente sarà escluso temporaneamente, per un periodo di 12 mesi, da una eventuale donazione di sangue.
Una terapia con antibiotici viene iniziata durante la procedura ecoendoscopica e prolungata per lo meno nei 4 giorni successivi, nel caso in cui il paziente venga sottoposto ad una procedura di ago-aspirazione (cisti pancreatiche, lesioni peri-rettali) o drenaggio EUS-guidato di raccolte (pancreatiche o mediastiniche o peri-rettali).
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