Ecoendoscopia: Guida Completa alla Preparazione e Procedura Senza Stress

L’ecoendoscopia è una metodica importante per studiare le patologie dell’apparato digerente, delle vie biliari e del pancreas. Permette di eseguire un’esplorazione ecografica delle pareti dei visceri e delle regioni circostanti grazie all’applicazione di una piccola sonda a ultrasuoni sulla punta dell’endoscopio. Questo esame consente di superare i limiti dell’ecografia tradizionale transcutanea raggiungendo un potere di risoluzione superiore alle altre metodiche per determinate indicazioni, come la valutazione della parete degli organi cavi dell’apparato digerente superiore ed inferiore, lo studio dei linfonodi mediastinici e del parenchima pancreatico.

L'EUS è una metodica diagnostica di secondo livello, la cui esecuzione è indicata quando le altre metodiche radiologiche di “imaging” non invasive (ecografia trans addominale-US, Tomografia Assiale Computerizzata-TC, Risonanza Magnetica-RM) non sono in grado di fornire risposte esaustive.

Cos'è e come funziona l'ecoendoscopia?

L’esame viene effettuato con uno strumento simile a quello utilizzato per l’endoscopia tradizionale: l’ecoendoscopio. Lo strumento utilizzato per questa procedura si presenta simile a un normale endoscopio flessibile; la differenza sta nel terminale della sonda, dotata di un piccolo trasduttore ecografico che consente di vedere attraverso e oltre la parete intestinale (linfonodi, pancreas, vie biliari, ecc.). L’ecoendoscopio dispone alla estremità distale, oltre che di un’ottica endoscopica, anche di una sonda ecografica miniaturizzata la quale, emettendo ultrasuoni a diverse frequenze, ha la possibilità di visualizzare i diversi strati della parete gastrointestinale e gli organi e/o distretti adiacenti. Le immagini ecografiche ottenute vengono visualizzate su uno schermo apposito.

Tipi di Ecoendoscopi:

Ecoendoscopi con sonda radiale 360.
Ecoendoscopi con sonda longitudinale. La sonda ha asse di scansione che coincide con l’asse longitudinale dell’endoscopio e del canale operatore dello strumento.

Oltre alle sonde convenzionali sono disponibili, ma di utilizzo molto limitato, minisonde ad alta frequenza (20-30mHz) che attraverso il canale operatore dello strumento endoscopico tradizionale, possono trovare applicazione nello studio di lesioni superficiali di parete e nella diagnosi differenziale delle stenosi della via biliare principale.

A cosa serve l'ecoendoscopia?

L’ecoendoscopia consente la stadiazione dei tumori maligni del tubo digerente o degli organi circostanti. Inoltre, permette la localizzazione e visualizzazione di lesioni benigne della parete esofagea, gastrica, duodenale, rettale, del pancreas o delle vie biliari. L’ecoendoscopia ha anche la possibilità di indagare, con elevata accuratezza, alcuni organi e distretti strettamente adiacenti al tubo digerente quali il pancreas, le vie biliari, il mediastino e il meso-retto e indagare le relative stazioni vascolari e linfonodali. Essa è utile per un’accurata valutazione e stadiazione delle lesioni neoplastiche epiteliali identificate ad un precedente esame endoscopico; in particolare, l’EUS valuta la profondità di infiltrazione della parete e la eventuale diffusione locale della neoplasia in rapporto ai linfonodi, mediante esecuzione di biopsie ecoendoguidate (EUS-FNA) e ai vasi sanguigni distrettuali.

Inoltre essa è in grado di valutare e differenziare le lesioni sottomucose (es. Gastro-Intestinal Stromal Tumor - GIST) da lesioni vascolari o compressioni ab-extrinseco fornendo (attraverso la FNA) dati sulla loro precisa origine e natura per una corretta decisione terapeutica. L’EUS è inoltre la metodica migliore per la diagnosi delle malattie infiammatorie del pancreas e delle vie biliari (pancreatite acuta e cronica, calcolosi della via biliare principale) così come delle neoplasie esocrine ed endocrine del pancreas, delle vie biliari extraepatiche e della regione ampollare.

Nei vari distretti, oltre alla possibilità di valutare l’architettura della parete del viscere (spessore e distribuzione delle tonache parietali), è possibile studiare gli organi circostanti: dall’esofago avviene la valutazione del mediastino e delle relative stazioni linfatiche periesofagee; dallo stomaco e dal duodeno vengono esplorati gli organi dell’addome superiore quali il fegato (lobo sx ed ilo), il pancreas, le vie biliari extra epatiche (ilo epatico, coledoco e colecisti), la milza, il rene ed il surrene sx, le strutture vascolari dall’aorta e delle arterie sovra-renali ed i vasi del sistema spleno-mesenterico-portale, così come le stazioni linfonodali addominali superiori. Anche in questo caso oltre alla parete del retto sigma l’ecoendoscopio permette la valutazione degli organi peri-rettali (genitali interni maschili e femminili, vescica).

Preparazione all'ecoendoscopia

È necessario che il paziente sia digiuno (solidi e liquidi) per l’esplorazione dell’apparato digerente superiore (esofago, stomaco, duodeno, vie biliari, pancreas e mediastino), mentre nell’esplorazione del tratto inferiore (retto e sigma distale) sarà necessaria una preparazione con lavaggio intestinale come per la colonscopia. Nel caso, invece, di valutazione del retto e degli organi adiacenti sarà necessaria una preparazione intestinale con clisteri o lavaggio intestinale completo (come per la colonscopia).

Il medico/equipe indicherà al paziente quando iniziare il digiuno in rapporto all’orario della procedura e quando assumere o variare il dosaggio di alcuni farmaci quali gli anticoagulanti e/o antiaggreganti (coumadin, aspirina, clopidogrel etc.), o gli antidiabetici (insulina, metformina etc). In previsione di atti endoscopici operativi sulla scorta dell’anamnesi del paziente, dell’esame clinico e dell’esistenza di possibili fattori di rischio sarà richiesto di eseguire i test di valutazione dell’assetto coagulativo. Nel caso in cui fosse indicata l’esecuzione di un’agobiopsia sarà necessario eseguire degli esami ematici atti a valutare la funzionalità coagulativa del paziente. Se necessario, saranno sospesi per i giorni previsti i farmaci antiaggreganti e/o anticoagulanti e saranno somministrate terapie sostitutive o, in condizioni cliniche particolari, procoagulanti.

Procedura

Sotto il profilo tecnico, non si differenzia da un normale esame endoscopico. La procedura è rapida e va dai 10 minuti per l’esplorazione del retto, ai 30 minuti per lo stomaco o il pancreas. Questi ultimi vengono esplorati dopo aver effettuato al paziente una premedicazione con anestesia locale e sedativi.

L’esame ecoendoscopico del tratto digestivo superiore è teoricamente molto simile alla gastroscopia ma necessita di un tempo di esecuzione significativamente maggiore che può variare a seconda del quesito clinico-diagnostico richiesto e a seconda che la procedura sia esclusivamente diagnostica o che sia completata con l’esecuzione di un prelievo cito/istologico o che sia una procedura operativa terapeutica. Inoltre la particolare ottica degli strumenti ecoendoscopici che è rivolta obliquamente e non frontalmente come in un gastroscopio standard rende il movimento dello strumento di maggiore difficoltà rispetto ad una diagnostica endoscopica normale.

Per rendere più confortevole e meno traumatico l’esame, vengono abitualmente somministrati farmaci sedativi e analgesici per via endovenosa eseguendo una Sedazione Cosciente. In Centri ad alto volume viene normalmente eseguita una Sedazione Profonda con assistenza anestesiologica che migliora la performance della procedura ed il confort del paziente. Tale forma di sedazione è, invece, routinaria in caso di procedure operative complesse o terapeutiche e per pazienti con caratteristiche cliniche che controindichino la procedura senza assistenza anestesiologica. In alcuni casi selezionati potrà essere necessaria l’anestesia generale con intubazione oro-tracheale. Per questi motivi è importante che il paziente informi il personale medico e paramedico di eventuali intolleranze e/o allergie a farmaci.

Può essere eseguita in maniera agevole senza somministrazione di farmaci sedativi o con una Sedazione Cosciente a seconda dello stato clinico e/o del desiderio del paziente. L’esame dura dai 15 ai 30 minuti e viene condotto generalmente con il paziente in decubito laterale sinistro, più raramente posto in posizione supina. È importante ricordare anche per le procedure del tratto inferiore che gli esami operativi e/o terapeutici che comportano l’esecuzione di ago biopsie (FNA) o drenaggio di raccolte, richiedono ovviamente tempi di esecuzione più lunghi.

L’ecoendoscopia dura generalmente tra i 20 e i 60 minuti a seconda della complessità della procedura da eseguire, dell’area del corpo da esaminare e della necessità di effettuare biopsie o interventi terapeutici. Al termine della procedura, sia che sia stata eseguita in Sedazione Profonda con assistenza anestesiologica, che in Sedazione Cosciente, il paziente verrà tenuto in osservazione in Recovery Room e la misurazione dei parametri vitali proseguita per alcune ore fino a quando l’effetto della Sedazione sarà smaltito e a giudizio del Medico Responsabile sarà possibile la sua dimissione. Al paziente viene negata la possibilità di condurre veicoli e/o svolgere attività che richiedano prontezza di riflessi per le 24 ore successive alla procedura endoscopica. Per tale motivo è necessario che i pazienti ambulatoriali vengano accompagnati da un adulto il giorno dell’esame. La ripresa delle terapie in corso, dell’alimentazione e l’assunzione di liquidi sono concordate con i sanitari al momento della dimissione.

Ricordiamo che a seguito di esame endoscopico, il paziente sarà escluso temporaneamente, per un periodo di 12 mesi, da una eventuale donazione di sangue.

Procedure operative eseguibili sotto guida ecoendoscopica

Agoaspirazione sotto guida ecografica (EUS-FNA).
Alcoolizzazione/Blocco del Plesso Celiaco sotto guida Ecoendoscopica.
Drenaggio ecoendoguidato di Raccolte pancreatiche (pseudocisti/necrosi/ascessi).

Agoaspirazione sotto guida ecografica (EUS-FNA)

Consiste nel prelievo di una minima quantità di materiale (tessuto nel caso di lesioni solide, materiale liquido nel caso di lesioni cistiche) che viene eseguito mediante l’utilizzo di aghi dedicati che vengono inseriti, sotto visione ecoendoscopica, nel tessuto dell’organo da tipizzare. In genere è necessario eseguire più passaggi con l’ago per avere un campionamento adeguato; a seguire il materiale aspirato viene strisciato su vetrini e questi ultimi immersi in appositi recipienti contenenti alcool che fissa le cellule al supporto e rende il preparato pronto per la lettura al microscopio e per la diagnosi cito-istologica.

Nel caso in cui il Centro abbia la disponibilità di un Servizio di Adeguatezza in sala ecoendoscopica, il prelievo ottenuto in corso di EUS-FNA verrà immediatamente processato dal personale Citotecnico/Citologo presente in sala che, attraverso delle colorazioni rapide, potrà dare in tempo reale all’ecoendoscopista un giudizio quantitativo/qualitativo dell’adeguatezza del campione prelevato e quindi della necessità di eseguire o meno ulteriori campionamenti. In questo modo si aumenta la capacità della procedura di essere adeguata per la diagnosi e si riducono i passaggi bioptici richiesti riducendo i rischi della procedura. Inoltre si possono utilizzare ulteriori passaggi eseguiti per colorazioni specifiche di immuniocitochimica senza necessità di eseguire una seconda Ecoendoscopia in caso di non adeguatezza dei campioni eseguiti senza citologo in sala o per eseguire ulteriori valutazioni di immunocitochimica (10,11).

Nel caso delle lesioni cistiche pancreatiche in cui non siano evidenti lesioni nodulari di parete e/o masse solide, si esegue un solo passaggio che ha come scopo di ottenere, se possibile, lo svuotamento della cisti e contemporaneamente il campionamento citologico della parete della stessa. Il materiale liquido ottenuto verrà quindi diviso ed inviato in Laboratorio Analisi per valutazione dei markers tumorali e della sierologia ed in Anatomia Patologica per la valutazione citologica.

In casi selezionati in cui sia necessaria una valutazione della struttura architettonica della lesione target o l’esecuzione di colorazioni di immuniocitochimica sarà necessario utilizzare aghi di maggiore sezione per istologia (EUS-FNB), in questo caso il frammento di tessuto prelevato sarà posto direttamente in formalina o in particolari contenitori per istologia a seconda delle modalità previste nei diversi Centri.

Una terapia con antibiotici viene iniziata durante la procedura ecoendoscopica e prolungata per lo meno nei 4 giorni successivi, nel caso in cui il paziente venga sottoposto ad una procedura di ago-aspirazione (cisti pancreatiche, lesioni peri-rettali) o drenaggio EUS-guidato di raccolte (pancreatiche o mediastiniche o peri-rettali). In caso di biopsie di formazioni cistiche pancreatiche o di masse perirettali, è consigliabile una profilassi antibiotica.

Alcoolizzazione/Blocco del Plesso Celiaco sotto guida Ecoendoscopica

È una procedura terapeutica indicata nel trattamento del dolore cronico di origine pancreatica nei pazienti con neoplasia pancreatica avanzata o con pancreatite cronica. Il plesso celiaco è un insieme dei gangli nervosi del sistema simpatico posto attorno all’emergenza del tripode celiaco (un’arteria che origina dall’aorta addominale appena al di sotto del diaframma) a cui giungono le afferenze viscerali dell’addome superiore. L’iniezione in tale sede di sostanze neurolitiche quali l’alcool assoluto o antinfiammatori quali il cortisone ha dimostrato di essere efficace nel ridurre il dolore e la necessità di antidolorifici nei pazienti affetti da neoplasia pancreatica o da pancreatite cronica.

La procedura prevede l’introduzione di un ago dedicato nel plesso celiaco e l’iniezione della sostanza terapeutica, alcool o da cortisone a seconda della tipologia di paziente da trattare.

Drenaggio ecoendoguidato di Raccolte pancreatiche (pseudocisti/necrosi/ascessi)

In questo tipo di procedure terapeutiche l’ecoendoscopista si avvale non solo del supporto dell’ecografia ma anche dei raggi X. Sotto controllo ecografico viene evidenziata la raccolta da drenare e, sulla base delle caratteristiche ecografiche del contenuto della stessa, decisa la modalità e gli accessori che verranno utilizzati per il drenaggio. In breve: verrà eseguito con accessori particolari un tramite fistoloso che metterà in comunicazione la raccolta con la cavità gastrica/duodenale. Tale orifizio, a seconda del tipo di trattamento stabilito, verrà allargato con dilatatori e quindi sotto controllo endoscopico e radiologico, verranno posizionate una o più protesi di materiale plastico per tenere aperta la comunicazione tra raccolta e tratto digerente per permettere un comlpleto svuotamento della stessa.

In alcuni casi, il materiale necrotico contenuto nella raccolta viene rimosso dall’ecoendoscopista con svariati accessori (anse a retina, dormia, anse polipectomia etc.) durante sedute di trattamento successive.

Deve essere eseguita in regime di ricovero ospedaliero sia per le caratteristiche cliniche dei pazienti che per le possibili complicanze immediate e/o tardive ad esse associate che sono diverse e potenzialmente di maggiore impatto clinico rispetto a quelle che possono intervenire in seguito ad un’Ecoendoscopia Diagnostica o con FNA/FNB.

Complicanze

Il fastidio è paragonabile a quello delle normali indagini endoscopiche ma, poiché l’esame è normalmente più lungo rispetto alle altre procedure, viene eseguito con una sedazione (cosciente o profonda in base alle caratteristiche del paziente). Le complicanze dell’ecoendoscopia diagnostica sono rare (0,005% dei casi) e sono sovrapponibili a quelle dei comuni esami endoscopici. In caso di indagini operative le complicanze sono più frequenti e variano da caso a caso relativamente al tipo di operatività e alle condizioni del paziente.

Le complicanze della EUS diagnostica sono molto rare (perforazione 0.03 - 0.06%; mortalità 0.02%) (14,15) la perforazione endoscopica è per lo più di appannaggio dell’esofago cervicale. Non sono riportate differenze tra l’impiego dei diversi tipi di strumenti radiali o lineari. La presenza di neoplasia esofagea e in generale di stenosi del viscere sono fattori di rischio indipendenti per la perforazione. La EUS operativa (EUS-FNA/FNB) è di per se gravata da un numero di complicanze, che seppur numericamente maggiore, rispetto alla diagnostica, è comunque sempre molto trascurabile. La perforazione avviene con la stessa frequenza e le stesse modalità di quanto avviene per la EUS diagnostica dato che non è legata alla operatività bensi solo all’esecuzione dell’esame stesso.

Il rischio è pari a quello di una gastroscopia standard e solo raramente richiede un intervento chirurgico di riparazione anche per la possibilità di utilizzare accessori endoscopici specificamente costruiti per la chiusura di perforazioni parietali. In caso di ago-aspirato si può verificare una emorragia dalla sede della biopsia (0 - 0.5%), solitamente, nel contesto della parete intestinale nel caso di lesioni solide (1.3-2.6%) o intraluminale nel caso di lesioni cistiche pancreatiche (4-6%). Tali sanguinamenti hanno evoluzione solitamente favorevole autolimitandosi spontaneamente senza dovere ricorrere, se non in rari casi, a trasfusioni di sangue. La pancreatite acuta (0.26-2%) è complicanza associata alla FNA/FNB del pancreas (lesioni solide o cistiche), normalmente di tipo edematoso e solo in rari casi con evoluzione necrotico-emorragica (16,17).

Un sanguinamento clinicamente significativo è invece stato descritto in alcune procedure di drenaggio ecoendoscopico di lesioni pseudocistiche del pancreas (3%) (18). Infezioni asintomatiche (0-6%) e più raramente febbrili (0.4-1%) (16,17) completano il corollario delle complicanze che si possono avere durante l’esecuzione di un esame ecoendoscopico operativo; per la parte operativa la mortalità è correlata alle complicanze.

L’esecuzione dell’agoaspirato comporta una bassa percentuale di complicazioni, tra cui perforazione, comparsa di febbre e sanguinamenti.