Ecografia di Follow-up per Cicatrici da Melanoma: Scopri l'Approccio Multidisciplinare Che Cambia Tutto!

Il melanoma è un tumore maligno che origina dai melanociti, cellule della cute deputate alla difesa della pelle dai raggi ultravioletti (UV) mediante la produzione di melanina. Allo sviluppo del melanoma concorrono fattori sia genetici che ambientali.

Recenti acquisizioni sull’eterogeneità genetica del melanoma hanno portato alla scoperta di specifiche mutazioni che sembrerebbero essere correlate alla sede d’insorgenza e al tipo di esposizione solare. Accanto alla consueta classificazione anatomo-clinica del melanoma (a diffusione superficiale, nodulare, acrale-lentigginoso o lentigo maligna), se ne sta delineando una nuova che integra i profili mutazionali (BRAF, NRAS, NF1, cKIT, CDKN2A).

L’esposizione ai raggi UV, sia naturali che artificiali, rappresenta il più importante fattore di rischio ambientale. Secondo gli ultimi dati riportati nelle linee guida dell’Associazione Italiana di Oncologia Medica (AIOM) 2018, circa l’85% dei melanomi cutanei interessa le popolazioni di Nord-America, Europa e Oceania (4). Il melanoma è uno dei principali tumori che insorge in giovane età, con un picco d’incidenza intorno ai 50-60 anni. In Italia rappresenta il secondo e il terzo tumore più frequente rispettivamente nei maschi e nelle femmine sotto i 50 anni di età (4). Secondo le più recenti stime AIOM, nel 2017 sarebbero stati circa 14.000 i nuovi casi di melanoma, trend in aumento sia nei maschi (+4,4%) che nelle femmine (+3,1%) (4).

Come per l’Europa, anche in Italia l’incidenza del melanoma cutaneo è caratterizzata da una sensibile variabilità geografica contraddistinta da un andamento decrescente da Nord a Sud (tassi fino a due volte più bassi) (4).

Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA)

Secondo la definizione adottata dall’European Pathway Association (EPA), un Percorso Diagnostico Terapeutico e Assistenziale (PDTA) è “un intervento complesso mirato alla condivisione dei processi decisionali e dell’organizzazione dell’assistenza per un gruppo specifico di pazienti durante un periodo di tempo ben definito” (5).

Le principali caratteristiche di un PDTA includono:

un’esplicitazione degli obiettivi e degli elementi chiave dell’assistenza basata su evidenze scientifiche, best practice, aspettative e caratteristiche dei pazienti,
la facilitazione delle comunicazioni tra i membri del gruppo multidisciplinare, pazienti e loro familiari,
il coordinamento del processo di assistenza tramite il coordinamento dei ruoli e l’attuazione consequenziale delle attività dei gruppi multidisciplinari di assistenza, dei pazienti e dei loro familiari,
la documentazione, il monitoraggio e la valutazione degli outcome clinici,
l’identificazione delle risorse appropriate.

In tale contesto la definizione di un percorso dedicato ai pazienti affetti da melanoma costituisce un obiettivo prioritario per l’Istituto Dermopatico dell’Immacolata (IDI) IRCCS, sede di Roma e Villa Paola (d’ora in avanti identificato come “Istituto”). La mappatura di un PDTA nasce dall’esigenza di lavorare in un’ottica integrata aziendale (gruppo multidisciplinare) per fornire un unico punto di riferimento al paziente affetto da melanoma. Il PDTA del paziente affetto da melanoma è complesso e multidisciplinare. Le esigenze dei pazienti variano notevolmente in base alle caratteristiche e alla stadiazione della malattia, secondo necessità e tempistiche difficilmente realizzabili in ambienti non dedicati.

L’Unità Operativa Funzionale (UOF) del Melanoma dell’Istituto si configura come una cabina di regia per ottimizzare la gestione e il follow-up del paziente affetto da melanoma e la prevenzione nei pazienti a rischio (familiari, nevo di Spitz atipico, lesioni di dubbia interpretazione etc.). L’attività di mappatura è stata sviluppata raccogliendo dati e informazioni fornite dal GLM coinvolto attivamente nel percorso di diagnosi e cura del paziente con melanoma. Il contributo offerto dal GLM riguarda la definizione del processo di assistenza locale esistente per la gestione del paziente con melanoma. È stata quindi definita una mappa organizzativa (flow chart) per rappresentare graficamente l’ordine dei passaggi dell’attuale percorso di diagnosi e cura dei pazienti con melanoma, dalla prima visita alla fase di follow-up.

Le indicazioni riportate in questo documento riflettono i contenuti delle pubblicazioni più autorevoli disponibili al momento della stesura. I risultati di studi futuri potrebbero però determinare percorsi diversi da quelli attuali e richiedere aggiornamenti dello stesso PDTA. Le Figure da 1 a 4 mostrano il risultato del processo di mappatura del PDTA che, secondo il gruppo di lavoro multidisciplinare, dovrebbe essere posto in essere per un’efficace gestione del paziente con melanoma cutaneo. La Figura 1 riporta il dettaglio del melanoma primitivo. Le Figure 2 e 3 illustrano rispettivamente la gestione del paziente in caso di linfonodo positivo (LN+) o di metastasi a distanza (M+).

Diagnosi e Stadiazione

La visita dermatologica costituisce il primo passo verso la diagnosi. In caso di riscontro di un melanoma clinicamente evidente o di una lesione fortemente sospetta, prima dell’asportazione deve essere eseguita l’epiluminescenza digitale. Prima di asportare la lesione sospetta il chirurgo deve accertarne l’acquisizione dell’immagine in epiluminescenza digitale.

La lesione sospetta dovrebbe essere asportata completamente con una biopsia escissionale e con margini di tessuto sano di 1-2 mm. Tale procedura permette un’analisi istopatologica adeguata e una corretta stadiazione locale della malattia, senza compromettere la possibilità di una successiva radicalizzazione.

La stadiazione locale (pT) viene definita nel referto dell’esame istologico del melanoma primitivo e permette di definire e programmare la successiva stadiazione strumentale, l’allargamento chirurgico e l’eventuale biopsia del linfonodo sentinella. Il referto istologico dovrà contenere le seguenti informazioni: dati del paziente, n° referto/anno, data del referto, sede della neoformazione, reperto macroscopico, istotipo (diffusione superficiale, nodulare, desmoplastico etc.), fase di crescita (radiale, verticale etc.), spessore secondo Breslow, ulcerazione, microsatellitosi e/o invasione linfovascolare, numero mitosi/mm2, regressione (indicare soprattutto se ≥ 75%), stadiazione pT (AJCC 8a edizione 2017), linfociti infiltranti il tumore (TIL), neurotropismo, componente nevica associata e stato dei margini laterali e profondi.

La comunicazione al paziente dell’esito della diagnosi sarà effettuata dal medico che ha eseguito l’asportazione chirurgica o, in sua assenza, da chi abbia effettuato la prima visita. Gli esami da eseguire per la stadiazione strumentale, finalizzata a individuare eventuali metastasi occulte, variano in base alle caratteristiche del melanoma primitivo evidenziate nel referto istologico.

La biopsia del linfonodo sentinella (BLS) costituisce un momento fondamentale per la stadiazione chirurgica del melanoma. La tecnica di BLS è una procedura considerata minimamente invasiva, che permette di individuare i pazienti con linfonodi metastatici (LN+), clinicamente non palpabili. Dopo aver discusso con il paziente i potenziali rischi e benefici della procedura, la BLS deve essere offerta a tutti i pazienti che abbiano un melanoma primitivo con spessore > 0,8 mm secondo Breslow, indipendentemente dalle altre caratteristiche istopatologiche associate, oppure nei melanomi pT1b e pT > 1b.

Non è opportuno eseguire la BLS in caso di metastasi linfonodali clinicamente evidenti o evidenza strumentale di disseminazione linfonodale e/o viscerale di malattia. Si raccomanda inoltre di segnalare nel referto del linfonodo sentinella: il diametro massimo della metastasi (se ci sono più focolai, il diametro massimo di quello maggiore), la sede della metastasi (capsulare, sottocapsulare, parenchimale o mista), la presenza di estensione extra capsulare, la profondità d’invasione secondo Starz, la presenza di cellule neviche. Per il campionamento del linfonodo si suggerisce di adottare le linee guida EORTC Melanoma Group.

Trattamento e Follow-up

Fino a pochi anni fa il trattamento del melanoma metastatico era costituito dalla chemioterapia citotossica, caratterizzata da bassi tassi di risposta e di sopravvivenza. Tuttavia, a partire dal 2011, l’approvazione di farmaci a bersaglio molecolare, costituiti da inibitori della chinasi BRAF mutata (vemurafenib e dabrafenib) e della chinasi MEK (trametinib e cobimetinib), e da anticorpi monoclonali inibitori dei checkpoints immunologici (es. La mutazione del gene BRAF interessa circa il 50% dei casi di melanoma e permette l’identificazione di pazienti che possono beneficiare di un trattamento con farmaci BRAF/MEK inibitori. La mutazione in NRAS interessa circa il 30% dei casi di melanoma ed è mutualmente esclusiva con la mutazione di BRAF.

Poiché le mutazioni di BRAF e NRAS sono in genere mutualmente esclusive, in caso di assenza di mutazioni di BRAF è indicata la valutazione dello stato mutazionale di NRAS. Le mutazioni in cKIT si osservano in circa l’1-3% dei melanomi e considerandone la bassa frequenza è indicata una prima valutazione delle mutazioni di BRAF e NRAS. Con l’obiettivo di scegliere la migliore strategia terapeutica, verranno sottoposti ad analisi molecolare tutti i casi di melanoma a partire dallo stadio IIC.

Previa consultazione multidisciplinare, la CLND dovrebbe essere proposta e discussa esaurientemente con i pazienti con linfonodo sentinella istologicamente positivo per metastasi di melanoma. Sarà proposta e documentata al paziente l’alternativa tra CLND e osservazione clinico-strumentale in presenza di tutti i seguenti criteri: spessore di Breslow ≤ 1,5 mm, diametro delle metastasi linfonodali ≤ 1 mm, sede subcapsulare delle metastasi, un solo linfonodo coinvolto, un solo bacino linfonodale coinvolto, paziente immunocompetente, assenza di altre caratteristiche clinico-patologiche ad alto rischio (i.e.

Sarà invece proposta al paziente la CLND in presenza di almeno uno dei seguenti criteri: spessore di Breslow > 1,5 mm, diametro delle metastasi linfonodali > 1 mm, diffusione/estensione extra capsulare delle metastasi, più di due linfonodi coinvolti, più di un bacino linfonodale coinvolto, paziente immunocompromesso, presenza di altre caratteristiche clinico-patologiche ad alto rischio (i.e. Nei pazienti con metastasi del linfonodo sentinella ad alto rischio, la CLND dovrebbe essere proposta e discussa esaurientemente con il paziente previa consultazione multidisciplinare, dal momento che potrebbe determinare alcune complicanze (soprattutto linfedema post-chirurgico) senza chiari benefici sulla sopravvivenza globale.

La CLND è indicata in caso di metastasi ai linfonodi regionali clinicamente evidenti (esame obiettivo/ecografia/TAC, confermate da prelievo citologico o bioptico) se tecnicamente radicale. Nella diagnosi di un linfonodo sospetto l’esame citologico rappresenta la scelta da preferire rispetto alla biopsia chirurgica, per non alterare le strutture anatomiche in caso di dissezione linfonodale. L’estensione della dissezione è in rapporto alla regione anatomica da sottoporre a CLND; l’estensione della dissezione e il numero dei linfonodi esaminati definiscono l’adeguatezza della dissezione stessa e la conseguente valutazione patologica.

Si raccomanda una valutazione multidisciplinare per pianificare la migliore strategia terapeutica in ogni singolo paziente. In caso di fallimento di un trattamento loco-regionale o qualora il trattamento chirurgico non trovasse indicazione, deve essere considerato un approccio terapeutico sistemico.

Una corretta valutazione multidisciplinare, che tenga conto dei rischi e dei benefici per il singolo caso, potrà indicare la migliore strategia terapeutica associando i diversi trattamenti disponibili quali terapia sistemica, chirurgia, radioterapia, elettrochemioterapia, perfusione loco-regionale etc. Per i pazienti che si presentano con un primo episodio singolo di secondarismo in-transit o satellitosi, può esservi indicazione a eseguire una resezione chirurgica con margini istologicamente liberi, se tecnicamente radicale. In soggetti ad alto rischio resi liberi da malattia può essere valutata l’opportunità di un trattamento in adiuvante.

Le opzioni possono essere comprese tra l’inserimento in studi clinici, il trattamento con interferone e/o l’osservazione clinico-strumentale. Alla fine dell’iter di stadiazione e con un TNM definito, i pazienti dovranno essere reindirizzati all’UOF del Melanoma con la documentazione clinica necessaria (esami istologici, strumentali e di laboratorio, copia della cartella clinica) per programmare il follow-up e le eventuali opzioni terapeutiche.

Nei 5 anni successivi alla diagnosi di melanoma è necessario seguire un piano di controlli periodici. L’indicazione a eseguire esami strumentali e la frequenza delle visite periodiche dipendono dai fattori di rischio del paziente, dallo stadio e dal rischio di ripresa di malattia. Dopo il 5° anno è indicata una visita annuale per il resto della vita (opzionale semestrale per pazienti con molti nevi, presenza di nevi atipici o pazienti in stadio ≥ IIB) per il rischio aumentato di sviluppare un secondo melanoma rispetto alla popolazione generale. Eventuali esami strumentali andrebbero richiesti in base allo stadio di malattia.

I pazienti affetti da melanoma potrebbero sperimentare un’assistenza sanitaria frammentata non in grado di garantire la continuità della cura. Spesso, la gestione dei pazienti con melanoma è programmata solo in funzione della successiva consultazione, anziché per tutta la sequenza di eventi previsti a partire dalla diagnosi, con una conseguente perdita di efficienza. Il progetto presentato evidenzia come il processo di mappatura costituisca uno strumento atto a identificare tutte le fasi di un percorso di diagnosi.

Chirurgia per il Melanoma

La chirurgia è la prima fase del trattamento per la maggior parte dei melanomi e spesso l’unico trattamento necessario. La chirurgia viene utilizzata anche per la valutazione e la dissezione dei linfonodi, nonché per pazienti selezionati con melanoma avanzato.

Tipi di chirurgia per la rimozione del melanoma

Ampia escissione locale (WLE): Procedura chirurgica standard per rimuovere il tumore primario sulla pelle, asportando il tumore insieme a un’area circostante di pelle dall’aspetto normale e tessuto sottocutaneo.
Innesto cutaneo: Sostituisce la pelle dove è stato rimosso il tumore, quando la quantità di tessuto rimosso è troppo grande per consentire la chiusura della ferita con punti o graffette.
Biopsia del linfonodo sentinella (SLNB): Rimozione e biopsia dei linfonodi sentinella, i primi linfonodi a ricevere drenaggio dall’area del tumore, per verificare la diffusione del melanoma.
Dissezione dei linfonodi: Rimozione di tutti i linfonodi regionali dall’area in cui sono stati trovati i linfonodi cancerosi, raccomandata nei pazienti il cui melanoma si è diffuso a diversi linfonodi.
Chirurgia per il melanoma in stadio IV: Rimozione dei tumori cancerosi che si sono diffusi in altre posizioni del corpo, o per alleviare i sintomi.

Il melanoma rappresenta una delle forme più aggressive di tumore cutaneo. La sua natura altamente invasiva impone un approccio terapeutico deciso e tempestivo per evitare la diffusione locale o metastatica della malattia. La radicalizzazione è il trattamento chirurgico mirato alla completa rimozione del melanoma diagnosticato. Il margine di tessuto rimosso attorno alla cicatrice chirurgica del tumore dipende dallo spessore del melanoma (secondo la classificazione di Breslow) e da eventuali altri fattori di rischio come ulcerazione o mitosi elevate.

Ogni paziente è unico e ogni melanoma ha caratteristiche proprie. Il rispetto rigoroso degli standard igienico-sanitari e il monitoraggio costante del decorso post-operatorio sono prioritari. Scegliere il nostro studio significa affidarsi a professionisti che pongono il paziente al centro del percorso di cura. La salute della tua pelle è la nostra priorità. Presso l’U.O. di Chirurgia Plastica, il paziente affetto da Melanoma, viene seguito in tutto il suo percorso: diagnosi, terapia chirurgica, e follow up.

Attualmente è possibile individuare in fase precoce le neoformazioni pigmentate sospette, grazie all’uso della Videodermatoscopia computerizzata. Tale esame consiste in una visita accurata della cute mediante una particolare lente di ingrandimento collegata ad un computer, che ci permette di creare una mappa computerizzata delle lesioni pigmentate sospette. Nel caso venga individuato un nevo (neo) sospetto, sarà asportato chirurgicamente entro un breve lasso di tempo. Mediamente all’anno vengono eseguite 400 visite specialistiche con relative videodermatoscopie per proseguimento delle cure e controllo in follow-up degli operati di melanoma.

Tutti i pazienti affetti da melanoma, entrano in un piano di follow up quinquennale, in cui vengono eseguite VDS, esami strumentali e/o visita oncologica a seconda dei casi ed in base alle linee guida.

per melanomi <1mm di spessore controlli programmati con cadenza annuale.
per melanomi ≥1mm controlli effettuati ogni 4 mesi per i primi tre anni, con cadenza semestrale fino al quinto anno e con cadenza annuale oltre il decimo anno dall’escissione del melanoma primitivo.

La visita clinica potrà essere corredata da un controllo ecografico delle stazioni linfonodali potenzialmente interessate da una ripresa. Nel corso dei primi cinque anni, i controlli clinico-ecografici potranno essere accompagnati da periodici controlli strumentali, ad esempio una radiografia del torace in due proiezioni e un’ecografia epatica una volta ogni 8 mesi nei primi tre anni ed una volta all’anno in seguito.

L’intervento chirurgico per l’asportazione del melanoma è il trattamento standard per questo tipo di tumore. Il chirurgo deve inizialmente asportare non solo il neo sospetto, ma anche un margine di tessuto sano circostante allo scopo di ridurre la probabilità che vengano lasciate in sede eventuali cellule tumorali. In caso di melanomi con maggiore spessore è richiesta la valutazione del cosiddetto linfonodo sentinella, da effettuarsi contemporaneamente all’intervento di allargamento.

Il linfonodo sentinella è il primo linfonodo che riceve la linfa direttamente dal tumore, ed è in assoluto il primo linfonodo che può essere interessato dalle cellule tumorali migrate dal melanoma. Se le cellule tumorali sono presenti nel linfonodo sentinella, è possibile che la malattia si estenda anche ad altri linfonodi della stessa sede. Il linfonodo sentinella s’individua con la linfoscintigrafia, un esame che consiste nell’iniettare nella cute una sostanza tracciante debolmente radioattiva che, seguendo i vasi linfatici, arriva al linfonodo sentinella che viene rilevato da apposito apparecchio. Il chirurgo asporta il linfonodo sentinella, che viene poi analizzato al microscopio.

Da segnalare una tecnica chirurgico-oncologica - l’elettrochemioterapia - utilizzata per il trattamento di lesioni cutanee e sottocutanee localizzate in una regione specifica del corpo (arti, tronco, ecc.), che spesso diventano fastidiose perché possono accrescersi o sanguinare. L’elettrochemioterapia è in grado di farle regredire e di frenare il sanguinamento. Si esegue per lo più in day hospital e consiste nella combinazione di una bassa dose di un farmaco chemioterapico (bleomicina) con degli impulsi elettrici applicati direttamente sulle cellule tumorali per mezzo di un elettrodo. Gli impulsi elettrici determinano la formazione di pori nella membrana delle cellule tumorali. Questo fenomeno, noto come elettroporazione, favorisce la penetrazione del chemioterapico all’interno delle cellule, che, potendo così agire direttamente contro il tumore, è più efficace.

Effetti Collaterali della Chirurgia

Gli effetti collaterali della chirurgia dipendono principalmente dalle dimensioni, dalla localizzazione e dall’estensione dell’intervento, come anche dalla sua finalità (asportazione del melanoma, dei linfonodi o delle metastasi). Alcuni pazienti possono preoccuparsi della presenza della cicatrice. Per evitare che questa sia troppo estesa, il chirurgo asporta solo la quantità di tessuto indispensabile, senza, però, accrescere le probabilità di recidiva. In generale, la cicatrice conseguente all’asportazione di un melanoma in stadio iniziale è piccola e tende ad attenuarsi col tempo. Se, invece, il melanoma è esteso e voluminoso, il chirurgo deve asportare un’area più vasta di cute circostante e di tessuto sottocutaneo.

L’asportazione chirurgica dei linfonodi ascellari o inguinali può danneggiare il sistema linfatico, rallentando lo scarico della linfa dall’arto superiore o da quello inferiore. Di conseguenza, la linfa si accumula causando un linfedema, una complicanza molto frequente per l’arto inferiore, meno per l’arto superiore. Per tale motivo, una volta consolidata la guarigione della ferita, è consigliabile l’uso di speciali calze elastiche. Per contrastare la gravità del linfedema, si può consigliare al paziente di eseguire degli esercizi e di rivolgersi a specialisti per il trattamento.

La complicanza più importante conseguente all’asportazione dei linfonodi del collo e della parotide è un danno alle strutture nervose presenti in questo distretto corporeo.