Ecografia di Accrescimento nel Terzo Trimestre: Scopri Tutto sulle Linee Guida e Perché è Cruciale

L’ecografia del 3° Trimestre viene solitamente effettuata tra la 32° e la 34° settimana di gravidanza. Serve per una valutazione dell’accrescimento fetale e per una valutazione dell’anatomia fetale volta allo screening di quelle patologie malformative, cosiddette evolutive, che spesso non hanno ancora dato segno di se nel corso dell’ecografia del 2° Trimestre.

Scopi dell'Ecografia di Accrescimento

Gli scopi per i quali l'ecografia di accrescimento viene proposta ed effettuata sono la valutazione della crescita fetale, della quantità di liquido amniotico e della localizzazione placentare. Si sottolinea che tale esame ecografico non è obbligatorio e la persona assistita, dopo avere ricevuto informazioni dal sanitario curante potrà decidere se effettuarlo o meno.

Come si Svolge l'Esame

Nel terzo trimestre si effettuano misurazioni di alcune parti del feto, ed i valori di tali misure vengono confrontati con quelli delle curve di riferimento per valutare se corrispondono a quelle attese per l’epoca di gravidanza.

Il Medico, dopo aver applicato una piccola quantità di gel, effettua l’esame appoggiando una sonda sull’addome. A volte è necessario applicare una certa pressione per ottenere immagini nitide.

Non sempre l'ecografia di accrescimento può essere effettuata in modo completo al primo tentativo e questo non vuol dire che ci sono dei problemi. È possibile che una posizione fetale sfavorevole o la condizione di alcuni organi (es. stomaco o vescica vuoti) non consentano il completamento dell’indagine al primo tentativo: questo potrebbe richiedere un ulteriore tentativo nel corso della stessa seduta o anche nel/i giorno/i successivo/i.

Nel caso in cui venga evidenziato un reperto sospetto il medico ne discuterà con la persona assistita. È possibile che si renda opportuna una valutazione ulteriore presso un centro di riferimento per lo studio delle malattie del feto.

Limitazioni dell'Esame

Il riconoscimento delle malformazioni non è un obiettivo specifico dell'ecografia di accrescimento. Lo sviluppo del feto raggiunto nel corso dell'ultimo trimestre generalmente non consente un completo studio della sua anatomia. Non è sempre possibile valutare correttamente questi organi per le difficoltà sovraesposte.

La crescita è un fenomeno dinamico per cui una certa percentuale di ritardi o di eccessi di crescita fetali o variazioni della quantità del liquido amniotico non sono rilevabili con questo esame ecografico per una successiva insorgenza dell'anomalia.

Per tutti questi motivi ad un esame ecografico di screening del III trimestre che si conclude con un esito normale (evenienza che si verifica nella maggior parte dei casi) non corrisponde sempre la certezza della nascita di un individuo non affetto da alterazioni della crescita o del liquido amniotico.

Valutazione dell'Accrescimento Fetale

Si misurano alcuni parametri (diametro biparietale, circonferenza cranica e addominale, lunghezza del femore) che vengono confrontati con i valori rilevati nelle precedenti ecografie e con i parametri di riferimento della settimana di gestazione (valutazione del percentile). In tal modo sarà possibile riconoscere un accrescimento fetale inferiore o superiore a quello atteso.

Quando il feto presenta un rallentamento nella crescita rispetto all’età gestazionale, è possibile utilizzare un’altra tecnica: la flussimetria.

In circa in 7-10 gravidanze su 100 si verifica un rallentamento della crescita fetale che può dipendere da diverse cause: fumo, esposizione a teratogeni, malnutrizione materna, infezioni, problemi genetici e insufficienza placentare, ecc. Di per sé, il rallentamento rappresenta un fattore di rischio importante per morbilità perinatale e morte perinatale, compresa la morte improvvisa intrauterina inspiegabile, senza contare il rischio aumentato di malattie in età adulta: per esempio i disturbi dello sviluppo neurologico e cardiovascolare.

Con queste premesse, il monitoraggio della crescita fetale è uno degli obiettivi fondamentali delle cure prenatali che prevedono misurazioni ripetute nel corso della gravidanza.

Nel caso di rallentamento tardivo (nel terzo trimestre, cioè) l’ecografia di screening non è raccomandata dalla maggior parte delle linee guida internazionali ma una revisione abbastanza recente, pubblicata nel 2018 sull’American Journal of Obstetrics & Gynecology, evidenzia che queste raccomandazioni si basano in prevalenza su ecografie eseguite troppo presto.

In più, da uno studio apparso su Lancet nel 2015, è emerso che un’ecografia di routine a 36 settimane individua il 57% dei bambini nati piccoli per età gestazionale, con la prospettiva quindi di una gestione migliore della situazione durante la fase uterina.

Controversie e Studi Recenti

Nonostante l’esecuzione dell’ecografia del 3° trimestre sia prevista dalle Linee Guida della SIEOG - Società Italiana di Ecografia Ostetrico Ginecologica - e nonostante il D.M. 10-09-1998 ne preveda la dispensazione gratuita da parte del S.S.N., con i nuovi Livelli Essenziali di Assistenza approvati a marzo 2017 è stata tolta l’esenzione per l’ecografia del terzo trimestre che viene offerta gratuitamente solo in presenza di un rischio di patologia materna o fetale. In tal modo nelle gravidanze considerate fisiologiche non potranno essere diagnosticate mediante ecografia le anomalie fetali evolutive, né il coretto sviluppo e accrescimento fetale e neppure la quantità di liquido amniotico.

Uno studio randomizzato multicentrico si è occupato di valutare l’efficacia dell’ecografia di routine nel terzo trimestre nel ridurre gli esiti perinatali avversi nelle gravidanze a basso rischio rispetto alle cure abituali, nonché di rilevare gli effetti sugli esiti materni e sugli interventi ostetrici.

Lo Studio IRIS

Il campione della ricerca è stato reclutato in 60 reparti di ostetricia olandesi: 13.046 donne di età pari o superiore a 16 anni con gravidanza singola a basso rischio.

Inizialmente è stata offerta l’assistenza consueta, in seguito (dopo 3, 7 e 10 mesi) un terzo dei reparti è stato randomizzato alla strategia di intervento: oltre alle cure standard sono state aggiunte due scansioni biometriche nel terzo trimestre a 28-30 e 34-36 settimane di gestazione. È stato utilizzato lo stesso protocollo multidisciplinare per rilevare e gestire un rallentamento della crescita fetale per entrambe le strategie.

L’outcome primario era un composito di gravi esiti avversi in fase perinatale: morte, punteggio di Apgar <4, coscienza compromessa, asfissia, convulsioni, ventilazione assistita, setticemia, meningite, displasia broncopolmonare, emorragia intraventricolare, leucomalacia periventricolare o enterocolite.

Risultati dello Studio IRIS

Sui dati di 13.520 donne arruolate a metà gravidanza (intervento n = 7067, assistenza abituale n = 5979), feti piccoli per l’età gestazionale alla nascita sono stati rilevati più spesso nel gruppo di intervento rispetto al gruppo di cura abituale (179 su 556 (32%) vs. 78 su 407 (19%), P <0,001).

L’incidenza di esiti avversi perinatali gravi è stata dell’1,7% (n = 118) per la strategia di intervento e dell’1,8% (n = 106) per le cure abituali. Dopo aggiustamento per i fattori di confondimento, la differenza tra i gruppi non era significativa (OR 0,88, IC 95% 0,70-1,20).

La strategia di intervento ha mostrato una maggiore incidenza di induzione del travaglio (1,16, 1,04- 1,30) e una minore incidenza di intensificazione del travaglio (0,78, 0,71- 0,85). I risultati materni e altri interventi ostetrici al contrario non presentavano differenze significative tra le due strategie.

Esito	Gruppo Intervento (n=7067)	Gruppo Cure Abituali (n=5979)	P-Value
Feti piccoli per l'età gestazionale	32%	19%	<0.001
Esiti avversi perinatali gravi	1.7%	1.8%	Non significativo (OR 0.88)
Induzione del travaglio	Maggiore incidenza (1.16)	-	1.04-1.30
Intensificazione del travaglio	Minore incidenza (0.78)	-	0.71-0.85

Sicurezza degli Ultrasuoni

Gli ultrasuoni sono utilizzati nella pratica ostetrica da oltre trent’anni e non sono stati riportati effetti dannosi anche a lungo termine, sul feto.