Esenzione Ticket per Ecografie e Visite in Gravidanza: Come Ottenerla Subito!

Le coppie che desiderano avere un bambino e le donne già in gravidanza hanno diritto a eseguire gratuitamente, senza quindi pagare alcun ticket, alcune prestazioni specialistiche e diagnostiche utili per tutelare la loro salute e quella del nascituro. Questi esami possono essere fatti in strutture sanitarie pubbliche e private accreditate, tra cui i consultori familiari.

Esenzioni Ticket dal Concepimento al Puerperio

L’elenco degli esami gratuiti del ministero della Salute è stato aggiornato a gennaio 2017 e comprende un ampio periodo che va dalla fertilità al puerperio, passando ovviamente attraverso la gravidanza. Ecco le principali novità sull’esenzione del ticket:

in funzione preconcezionale: prestazioni specialistiche più appropriate per l’accertamento del rischio procreativo;
per la gravidanza fisiologica: ampliamento delle prestazioni per il monitoraggio secondo le specifiche Linee guida (incluso il test combinato, che mette in relazione parametri di laboratorio con le indagini ecografiche eseguite presso strutture appositamente individuate dalle Regioni);
per l’accesso alla diagnosi prenatale: aggiornamento delle indicazioni secondo le più recenti Linee guida (condizioni biologiche-genetiche, alterazione di parametri ecografici e biochimico/molecolari, patologie infettive che determinano un rischio per il nascituro).

In particolare, vengono erogate gratuitamente:

le visite periodiche ostetrico-ginecologiche;
i corsi di accompagnamento alla nascita (training prenatale);
l’assistenza al puerperio.

Il Sistema sanitario nazionale garantisce inoltre gratuitamente (quindi senza ticket) un colloquio psicologico clinico con finalità diagnostiche quando, nel corso del training prenatale o durante l’assistenza al puerperio, emerga un disagio psicologico della donna.

Come si indica l’esenzione sulla ricetta

È il medico a riportare sulla ricetta il codice M+ la settimana di gravidanza in corso (ad esempio, M32 significa che siete alla 32esima settimana). I codici sono diversi ad esempio in caso di necessità di indagini preconcezionali particolari (M00), di minaccia d’aborto o di indagini prenatali invasive (M50). I codici di esenzione possono variare a seconda delle regioni.

Prestazioni Esenti dal Ticket in Fase Preconcezionale

In fase di concepimento ci sono varie esami esenti dal ticket.

Prestazioni specialistiche per la donna:

PRIMA VISITA GINECOLOGICA. Incluso: eventuale prelievo citologico, eventuali indicazioni in funzione anticoncezionale o preconcezionale. Non associabile a prima visita ostetrica.
ANTICORPI ANTI ERITROCITI (Test di Coombs indiretto).
VIRUS ROSOLIA IgG e IgM per sospetta infezione acuta. Incluso: Test di Avidità delle IgG se IgG positive e IgM positive o dubbie.
VIRUS ROSOLIA ANTICORPI IgG per controllo stato immunitario.
EMOCROMO: esame citometrico e conteggio leucocitario differenziale Hb, GR, GB, HCT, PLT, IND. DERIV. Compreso eventuale controllo microscopico.
Hb - EMOGLOBINE. Dosaggio frazioni (HbA2, HbF, Hb Anomale).
ESAME CITOLOGICO CERVICO VAGINALE, ovvero Pap test convenzionale (se non effettuato nei tre anni precedenti nella fascia d’età dello screening, cioè donne con più di 25 anni).
PRELIEVO DI SANGUE VENOSO.

Prestazioni specialistiche per l’uomo

In caso di donna (partner) eterozigote per emoglobinopatie:

EMOCROMO: esame citometrico e conteggio leucocitario differenziale Hb, GR, GB, HCT, PLT, IND. DERIV. Compreso eventuale controllo microscopico.
Hb - EMOGLOBINE. Dosaggio frazioni (HbA2, HbF, Hb Anomale).
PRELIEVO DI SANGUE VENOSO.

Prestazioni specialistiche per la coppia

VIRUS IMMUNODEFICENZA ACQUISITA (HIV 1-2). TEST COMBINATO ANTICORPI E ANTIGENE P24. Incluso: eventuale Immunoblotting.
GRUPPO SANGUIGNO ABO (Agglutinogeni e Agglutinine) e Rh (D).
TREPONEMA PALLIDUM. Sierologia della sifilide. Anticorpi EIA/CLIA e/o TPHA (TPPA) più VDRL (RPR). Incluso: eventuale titolazione. Incluso: eventuale Immunoblotting.
PRELIEVO DI SANGUE VENOSO.

Dopo due aborti consecutivi o pregresse patologie della gravidanza con morte perinatale, o anamnesi familiare positiva per patologie ereditarie:

Su prescrizione dello specialista ginecologo o del genetista medico, alla coppia possono essere offerti gratuitamente:

PRIMA VISITA DI GENETICA MEDICA. Visita specialistica genetica con esame obiettivo e valutazione della documentazione clinica recente e remota. Incluso: primo colloquio, anamnesi personale e familiare, costruzione di un albero genealogico familiare nei rami paterno e materno per almeno 3 generazioni. Consultazione della letteratura scientifica e di database di genetica clinica specifici. Formulazione dell’ipotesi diagnostica. Scelta del test genetico appropriato. Spiegazione vantaggi e limiti del test genetico e somministrazione consensi informati. Scrittura della relazione. Escluso: Visita multidisciplinare.
ANALISI CITOGENETICA POSTNATALE. Analisi del cariotipo. Incluso: coltura di linfociti con mitogeni, colorazioni differenziali ed eventuale analisi per mosaicismo.
ECOGRAFIA GINECOLOGICA con sonda transvaginale o addominale (2). Incluso: eventuale Ecocolordoppler.
ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA con o senza biopsia dell’endometrio.
BIOPSIA ENDOMETRIALE.
LUPUS ANTICOAGULANT (LAC).
ANTICORPI ANTI CARDIOLIPINA (IgG, IgM ed eventuali IgA).
ANTICORPI ANTI TIREOPEROSSIDASI (AbTPO) Non prescrivibile in caso di positività già accertata.
ANTICORPI ANTI MICROSOMI EPATICI E RENALI (LKMA).
ANTICORPI ANTI TIREOGLOBULINA (AbTg).
PRELIEVO DI SANGUE VENOSO.

Esenzioni Ticket in Gravidanza

Ecco invece l’elenco delle prestazioni gratuite durante la gravidanza.

All’inizio della gravidanza, possibilmente nel primo trimestre (entro 13 settimane+6), e comunque al primo controllo:

PRIMA VISITA OSTETRICA. Incluso eventuale prelievo citologico. Non associabile prima visita ginecologica.
EMOCROMO: esame citometrico e conteggio leucocitario differenziale Hb, GR, GB, HCT, PLT, IND. DERIV. Compreso eventuale controllo microscopico.
Hb - EMOGLOBINE. Dosaggio frazioni (HbA2, HbF, Hb Anomale). Qualora non eseguito in funzione preconcezionale.
GRUPPO SANGUIGNO AB0 (Agglutinogeni e Agglutinine) e Rh (D). Qualora non eseguito in funzione preconcezionale.
ANTICORPI ANTI ERITROCITI (Test di Coombs indiretto). Da ripetere a tutte le donne a 28 settimane.
GLUCOSIO.
VIRUS ROSOLIA IgG e IgM per sospetta infezione acuta. Incluso: Test di Avidità delle IgG se IgG positive e IgM positive o dubbie. Da ripetere entro la 17esima settimana in caso di negatività.
VIRUS ROSOLIA ANTICORPI IgG per controllo stato immunitario. Da ripetere entro la 17esima settimana in caso di negatività.
TOXOPLASMA ANTICORPI IgG e IgM. Incluso Test di Avidità delle IgG se IgG positive e IgM positive o dubbie. Incluso eventuali IgA e Immunoblotting. Da ripetere ogni 4-6 settimane in caso di negatività.
TREPONEMA PALLIDUM. Sierologia della sifilide. Anticorpi EIA/CLIA e/o TPHA (TPPA) più VDRL (RPR). Incluso eventuale titolazione. Incluso: eventuale Immunoblotting.
VIRUS IMMUNODEFICENZA ACQUISITA (HIV 1-2). Test combinato anticorpi e antigene P24
TEST COMBINATO ANTICORPI E ANTIGENE P24. Incluso: eventuale Immunoblotting. Non associabile a Virus Anticorpi Immunoblotting (Saggio di conferma) NAS. Qualora non eseguito nei tre mesi precedenti.
URINE ESAME COMPLETO. Incluso: sedimento urinario.
ESAME COLTURALE DELL’URINA (unrinocoltura). Ricerca batteri e lieviti patogeni. Incluso conta batterica. Se positivo, incluso identificazione e antibiogramma.
CHLAMYDIA TRACHOMATIS ANTICORPI IgG e IgM. Incluso IgA se IgM negative.
NEISSERIA GONORRHOEAE in materiali biologici vari esame colturale. Se positivo, incluso identificazione ed eventuale antibiogramma.
VIRUS EPATITE C (HCV) ANTICORPI. Incluso eventuale Immunoblotting.
VIRUS EPATITE C (HCV) TIPIZZAZIONE GENOMICA. Incluso, estrazione, retrotrascrizione, amplificazione, ibridazione inversa o sequenziamento. Solo in caso di HCV positivo.
ECOGRAFIA OSTETRICA. Da eseguire nel primo trimestre, per determinare l’età gestazionale.
HCG FRAZIONE LIBERA E PAPP-A. Da eseguire solo in associazione con ecografia ostetrica per studio della translucenza nucale. Incluso: consulenza pre e post test combinato (1° trimestre).
ECOGRAFIA OSTETRICA PER STUDIO DELLA TRANSLUCENZA NUCALE. Incluso: consulenza pre e post test combinato. Da eseguire esclusivamente tra 11 settimane+0 gg e 13 settimane+6 gg.
ESAME CITOLOGICO CERVICO VAGINALE (Pap test convenzionale). Qualora non effettuato nell’ambito dei programmi di screening.
PRELIEVO DI SANGUE VENOSO.

Nelle settimane da 14+0 a 18+6:

TRI TEST PER AFP, HCG TOTALE O FRAZIONE LIBERA, E3. DETERMINAZIONI DI RISCHIO PRENATALE PER ANOMALIE CROMOSOMICHE E DIFETTI DEL TUBO NEURALE (2° trimestre).
GLUCOSIO. Dosaggio seriale dopo carico (da 2 a 4 determinazioni). Inclusa Determinazione del Glucosio basale. Con 75 g di Glucosio (OGTT 75 g) e solo in presenza di fattori di rischio.
VIRUS ROSOLIA IgG e IgM per sospetta infezione acuta. Incluso: Test di Avidità delle IgG se IgG positive e IgM positive o dubbie.
TOXOPLASMA ANTICORPI IgG e IgM. Incluso Test di Avidità delle IgG se IgG positive e IgM positive o dubbie. Incluso eventuali IgA e Immunoblotting In caso di sieronegatività.
PRELIEVO DI SANGUE VENOSO.

Dalle settimane 19+0 a 23+6:

TOXOPLASMA ANTICORPI IgG e IgM. Incluso Test di Avidità delle IgG se IgG positive e IgM positive o dubbie. Incluso eventuali IgA e Immunoblotting. In caso di sieronegatività.
ECOGRAFIA OSTETRICA MORFOLOGICA. Da eseguire tra 19 settimane+0 e 21 settimane+0.

Dalle settimane 24+0 a 27+6:

TOXOPLASMA ANTICORPI IgG e IgM. Incluso Test di Avidità delle IgG se IgG positive e IgM positive o dubbie. Incluso eventuali IgA e Immunoblotting. In caso di sieronegatività.
GLUCOSIO. Dosaggio seriale dopo carico (da 2 a 4 determinazioni). Inclusa Determinazione del Glucosio basale. Con 75 g di glucosio e solo in presenza di fattori di rischio.
URINE ESAME COMPLETO. Incluso: sedimento urinario.
ESAME COLTURALE DELL’URINA (urinocoltura). Ricerca batteri e lieviti patogeni. Incluso conta batterica. Se positivo, incluso identificazione e antibiogramma. In caso di batteriuria o leucocituria significativa e/o altri indici di infezione urinaria.
PRELIEVO DI SANGUE VENOSO.

Dalle settimane 28+0 a 32+6:

EMOCROMO: esame citometrico e conteggio leucocitario differenziale Hb, GR, GB, HCT, PLT, IND. DERIV. Compreso eventuale controllo microscopico.
TOXOPLASMA ANTICORPI IgG e IgM. Incluso Test di Avidità delle IgG se IgG positive e IgM positive o dubbie. Incluso eventuali IgA e Immunoblotting. In caso di sieronegatività.
ANTICORPI ANTI ERITROCITI (Test di Coombs indiretto).
PRELIEVO VENOSO DI SANGUE.
ECOGRAFIA OSTETRICA. Solo in caso di patologia fetale e/o annessiale o materna.

Dalle settimane 33+0 a 37+6:

EMOCROMO: esame citometrico e conteggio leucocitario differenziale Hb, GR, GB, HCT, PLT, IND. DERIV. Compreso eventuale controllo microscopico.
TOXOPLASMA ANTICORPI IgG e IgM. Incluso Test di Avidità delle IgG se IgG positive e IgM positive o dubbie. Incluso eventuali IgA e Immunoblotting. In caso di sieronegatività.
VIRUS HBV (HBV) REFLEX. ANTIGENE HBsAg + ANTICORPI anti HBsAg + ANTICORPI anti HBcAg]. Incluso ANTICORPI anti HBcAg IgM se HBsAg e anti HBcAg positivi. Incluso ANTIGENE HBeAg se HBsAg positivo. Incluso ANTICORPI anti HBeAg se HBeAg negativo.
TREPONEMA PALLIDUM. Sierologia della sifilide. Anticorpi EIA/CLIA e/o TPHA (TPPA) più VDRL (RPR) incluso eventuale titolazione. Incluso eventuale Immunoblotting.
VIRUS IMMUNODEFICENZA ACQUISITA (HIV 1-2) .TEST COMBINATO ANTICORPI E ANTIGENE P24 incluso eventuale Immunoblotting.
URINE ESAME COMPLETO. Incluso: sedimento urinario.
ESAME COLTURALE DELL’URINA (Urinocoltura). Ricerca batteri e lieviti patogeni. Incluso conta batterica. Se positivo, incluso identificazione e antibiogramma. In caso di batteriuria o leucocituria significativa e/o altri indici di infezione urinaria.
STREPTOCOCCO BETA-EMOLITICO GRUPPO B. Raccomandato a 36-37 settimane.

Dalla settimana 41+0:

ECOGRAFIA OSTETRICA per valutazione quantitativa del liquido amniotico.
CARDIOTOCOGRAFIA ESTERNA.

Esenzioni Ticket per Diagnosi Prenatale Invasiva

Con il codice di esenzione M50 è possibile anche sottoporsi a esami prenatali invasivi (ad esempio, amniocentesi) senza pagare il ticket. L’accesso alla diagnosi prenatale ha due principali gruppi di indicazione, che riguardano situazioni nelle quali il rischio di patologia fetale è aumentato al di sopra dei livelli medi della popolazione generale:

Rischio procreativo prevedibile a priori in quanto correlato ad una condizione biologica-genetica presente in uno o in entrambi i genitori o nella famiglia.
Rischio rilevato in corso di gravidanza, ad esempio difetti fetali evidenziati mediante ecografia.

Sarebbe auspicabile che il monitoraggio ecografico di una gravidanza fisiologica prevedesse almeno tre ecografie: una nel primo trimestre, una nel secondo trimestre ed una nel terzo trimestre.

I trimestre - entro la 13° sett.
II trimestre - tra la 19° e la 21° sett.
III trimestre - tra la 32° e la 34° sett. compiuta(periodo ottimale 32+0 - 33+6) chiamata “biometrica” è utile perché determina se l’accrescimento fetale sta avvenendo in maniera regolare, valuta la posizione del feto , le condizioni della placenta e del liquido amniotico ed eventualmente studia la flussimetria dei vasi fetali.

Attendibilità dell'esame ecografico di screening: nessuna patologia fetale può essere sempre riconosciuta con l'ecografia. Lo studio ecografico prenatale dell'anatomia fetale è fortemente condizionato da diversi fattori, che possono falsare i risultati, nonostante la correttezza dell'esame.

Controllo della crescita fetale

Con il termine ritardo di crescita intrauterino si intende più precisamente una crescita fetale rallentata rispetto ai controlli precedenti e/o un peso fetale stimato inferiore al 10° percentile per l'epoca gestazionale. Primo obiettivo della diagnosi prenatale è proprio quello di distinguere feti costituzionalmente piccoli da feti affetti da rallentamento della crescita. La diagnosi di ritardo di crescita rimane esclusivamente ecografica ma il sospetto può essere posto o dalla valutazione clinica o dalle misure rilevate nel corso delle ecografie di routine ( specialmente del III trimestre). Nel caso in cui tutti i parametri biometrici (cranio, addome e femore) siano ridotti, si parla di ritardo di crescita simmetrico, mentre nel caso in cui sia presente una marcata riduzione solo della circonferenza addominale (CA) si è di fronte ad un ritardo di crescita asimmetrico. Nella maggior parte dei casi un ritardo di crescita precoce (da cause genetiche o cromosomiche) è simmetrico, mentre un ritardo di crescita tardivo (da cause placentari) risulta asimmetrico. Nella pratica clinica però non ha molta importanza questa distinzione tra "simmetrico" ed "asimmetrico", poiché entrambi dovranno essere monitorati come situazioni a rischio. Di solito vengono eseguite rivalutazioni seriate ad almeno 2 settimana di distanza l'una dall'altra affinché la stima del peso e l'eventuale incremento ponderale del feto siano attendibili.

flussimetria dell'arteria cerebrale media: in caso di ritardo di crescita il feto ridistribuisce il flusso di sangue verso quegli organi che necessitano maggiormente di ossigeno e nutrienti , come il cuore ed il sistema nervoso centrale. Tale processo è chiamato centralizzazione del circolo. Per questo motivo si assiste ad una dilatazione dell'arteria cerebrale media al fine di aumentare l'apporto di ossigeno e nutrienti. Da un punto di vista clinico la modificazione dell'arteria cerebrale media dimostra che il feto sta cercando di compensare il ridotto apporto di ossigeno.
flussimetria del dotto venoso: questo è l'ultimo parametro che si altera nel ritardo di crescita.

Determinazione della corialità

Il modo migliore per determinare la corialità mediante esame ecografico a 11-13 settimane è quello di esaminare la giunzione tra le membrane amniotiche e la placenta. Nei gemelli bicoriali ( “gemelli diversi” ) è possibile apprezzare una proiezione triangolare di tessuto placentare (segno del lambda) all’interno della base delle membrane. Nei gemelli monocoriali ( “gemelli identici”) questo segno non è rilevabile

Gravidanze gemellari

Gravidanze gemellari bicoriali: Sono gravidanze in cui i due feti sono nutriti da due placente distinte e ciascun feto possiede un suo sacco amniotico dove è contenuto insieme al proprio liquido. Esse rappresentano l’80% di tutte le gravidanze gemellari. Più frequentemente rispetto alle gravidanze singole i feti possono sviluppare ritardo di crescita e vi è un rischio superiore di preeclampsia.
Gravidanze gemellari monocoriali biamniotiche: Sono gravidanze in cui i due feti sono nutriti da un’unica placenta, ma ciascun feto possiede un suo sacco amniotico dove è contenuto insieme al proprio liquido. I feti sono monozigotici perché possiedono lo stesso corredo cromosomico e quindi sono dello stesso sesso. Esse rappresentano il 20% di tutte le gravidanze gemellari. Nelle gravidanze gemellari monocoriali sono presenti comunicazioni vascolari a livello placentare che possono causare, in un 30% circa, uno sbilanciamento del flusso di sangue da un feto (il donatore), all’altro (il ricevente), creando la cosiddetta sindrome da trasfusione feto-fetale, severa in circa la metà dei casi. Inoltre la prevalenza della preeclampsia (aumento della pressione arteriosa, edemi diffusi ed aumento dell’albumina nelle urine) è circa quattro volte più elevata rispetto alle gravidanze con feto singolo e la prevalenza di anomalie strutturali è 2-3 volte maggiore rispetto alle gravidanze singole.
Gravidanze gemellari monocoriali monoamniotiche: Esse rappresentano c.a. l’1% di tutte le gravidanze gemellari ed il 5% delle gravidanze monocoriali. La divisione della massa embrionale dopo il nono giorno dalla fecondazione porta alla formazione di gemelli monoamniotici con un’unica placenta e una singola cavità amniotica e i due cordoni inseriti uno vicino all’altro.

La scelta del parto dipenderà quindi da tutti i parametri clinico-ecografici che si hanno a disposizione: stima del peso, quantità di liquido amniotico, flussimetria fetale, epoca gestazionale e maturità polmonare, cardiotocografia ( monitoraggio del battito cardiaco fetale). Nel caso in cui il ritardo di crescita sia associato ad ipertensione e preeclampsia anche le condizioni materne devono essere prese in considerazione nella scelta corretta del momento del parto. È fondamentale esporre le varie prospettive ai genitori ed insieme a loro scegliere la strada migliore.

Cervicometria

È un metodo efficace per predire il parto pretermine ed è rappresentato dalla misurazione della lunghezza della cervice uterina, che avviene a 22-24 settimane per lo screening dei casi a rischio ( precedenti gravidanze conluse con un parto pretermine). Questa misurazione è anche effettuata in tutti i casi di gravide sintomatiche, cioè con contrazioni o sanguinamenti ad epoche inferiori alle 34 settimane.

Agenda della Gravidanza fisiologica

L’Agenda della Gravidanza fisiologica è uno strumento utile da consultare per iniziare a conoscere l’assistenza sanitaria prevista per le donne in gravidanza. All’interno di questa Agenda sono elencati una serie di appuntamenti da prendere nel corso dei vari trimestri. Il primo di questi appuntamenti trimestrali, previsto entro la 10^ settimana e da fissare col medico o l’ostetrica, è finalizzato a dare tutte le informazioni su:

assistenza e il sostegno alla donna in gravidanza
benefici di legge previsti per maternità e paternità
corsi di accompagnamento alla nascita presenti sul territorio
stili di vita da seguire e su come gestire i sintomi più comuni.

Durante questo primo incontro alla donna in attesa saranno misurati peso, pressione arteriosa e saranno proposti una serie di esami da effettuare. Saranno inoltre fornite informazioni sulle diverse diagnosi prenatali della sindrome di Down (test combinato con analisi del sangue ed ecografia translucenza nucale; triplo test; villocentesi e amniocentesi) e si inizierà a parlare dell’ecografia morfologica prevista per il secondo trimestre di gravidanza.

Nel secondo trimestre sono previsti appuntamenti in cui saranno illustrati e prescritti gli esami del sangue e delle urine, l’ecografia morfologica da effettuare tra la 19^ e la 21^ settimana e in cui saranno inoltre fornite specifiche informazioni sui corsi di accompagnamento alla nascita.

Nel terzo e ultimo trimestre, oltre ai controlli e agli esami previsti dal protocollo medico, verso la 34^ settimana si inizierà a parlare del parto, del travaglio, delle opportunità disponibili per affrontare il dolore ma anche di assistenza dopo il parto, degli esami previsti dopo la nascita, di allattamento al seno e della cura del neonato. Si inizierà inoltre a contattare l’ospedale scelto per la nascita del bambino.

Seppur quanto appena descritto potrà sembrare un po’ impegnativo come lettura, speriamo che però possa risultare poi un’utile guida. L’elenco degli esami e delle visite in esenzione da effettuare in gravidanza a primo impatto possono sembrare tante e difficili da ricordare, ma per questo ci sono diverse soluzioni: dalle tecnologiche app per organizzarsi al meglio in gravidanza ai più comuni calendari da parete.

Durante questi nove mesi la futura mamma e il suo bambino non sono e non devono mai sentirsi soli. Ricordiamolo e ricordiamolo.