Ecocardiogramma Transesofageo: Scopri le Proiezioni Standard e le Applicazioni Cliniche Fondamentali

L’ecocardiografia è una metodica con cui si studiano il cuore e il flusso del sangue attraverso le valvole per mezzo degli ultrasuoni. In questo contesto, l'ecocardiogramma transesofageo (ETE) rappresenta una tecnica di imaging avanzata utilizzata in cardiologia per ottenere immagini dettagliate del cuore.

Preparazione all'Ecocardiogramma Transesofageo

Per eseguire l’ecocardiogramma transesofageo è necessario essere a digiuno dalla mezzanotte precedente il giorno dell’esame. Le medicine possono essere assunte cercando di bere solo la minima quantità sufficiente per deglutire i farmaci.

Il paziente deve togliere eventuali occhiali e protesi, stendersi sul fianco e posizionarsi con busto e collo leggermente flessi versi le gambe. In seguito dovrà deglutire una sonda simile a quella usata per la gastroscopia, inserita attraverso un boccaglio posto tra i denti.

Esecuzione dell'Ecocardiogramma Transesofageo

Il paziente deve stendersi a petto nudo sul lettino dell’ecografista, che gli posizionerà degli elettrodi sul petto. In seguito l’ecografista spalmerà un apposito gel sul petto del paziente e sul trasduttore, una sonda che, appoggiata sul torace, emette gli ultrasuoni che, riflessi e rielaborati dall’apparecchiatura, permettono di visualizzare il cuore e le sue strutture.

La sonda verrà spostata sul petto con una leggera pressione. Al paziente potrebbe essere chiesto di rimanere immobile o di respirare profondamente. Al termine dell’esame gli elettrodi saranno rimossi e non resterà che pulirsi dal gel rimasto sul petto.

L’ecocardiografia transesofagea non è dolorosa né pericolosa, ma il passaggio della sonda attraverso la bocca potrebbe generare un certo fastidio. Per tale motivo, per migliore la tolleranza alla manovra, il medico o il personale infermieristico effettuano una anestesia locale (spruzzando uno spray in gola), alla quale possono associare, nei pazienti più sensibili, un blanda sedazione per via endovenosa.

Applicazioni Cliniche dell'Ecocardiografia Transesofagea

La fibrillazione atriale (FA) è l’aritmia più frequente nell’adulto (con una prevalenza del 24%), dato destinato ad aumentare ulteriormente per l’invecchiamento della popolazione e l’aumentata sopravvivenza alle malattie cardiovascolari. La FA comporta inoltre un rischio di ictus cerebrale incrementato di circa 5 volte.

Per queste categorie di pazienti nasce la necessità di una terapia profilattica alternativa. Quest’ultima è stata identificata nell’esclusione dell’auricola sinistra, recesso embrionale che diventa sede di formazioni trombotiche in atrio sinistro nella stragrande maggioranza dei casi. Si stima infatti che più del 90% di trombi nei pazienti con FA sono localizzati in questa struttura anatomica.

La LAAC è una procedura percutanea di cardiologia interventistica che consiste nell’occlusione dell’auricola sinistra attraverso l’impianto di un apposito dispositivo impedendo così fenomeni tromboembolici provenienti da tale sede. La sicurezza e l’efficacia della procedura sono state riportate da molteplici studi che hanno dimostrato che, nei pazienti con FA ad alto rischio di ictus e sanguinamento, la LAAC non è inferiore al trattamento con gli anticoagulanti orali diretti per il composito di eventi cardioembolici, morte cardiovascolare, sanguinamenti significativi o complicanze correlate al dispositivo.

Attualmente per l’esecuzione di questa procedura è raccomandata, in associazione alla scopia, l’utilizzo di una metodica di imaging quale l’ecocardiografia transesofagea (ETE) o l’ecocardiografia intracardiaca (ICE); quest’ultima nasce dalla necessità di trovare una metodica mini-invasiva per ovviare alle criticità dell’anestesia adoperata con l’ETE che comunque rimane tutt’oggi il “gold-standard”.

Tecniche di Imaging Validate per Guidare la Chiusura dell’Auricola Sinistra

Attualmente durante la LAAC è possibile utilizzare una delle due tecniche di imaging ecocardiografiche: l’ETE o l’ICE. La prima metodica richiede spesso l’esecuzione dell’anestesia generale con ventilazione meccanica o in alternativa sedazione conscia che spesso comporta ugualmente la presenza dell’anestesista in sala operatoria poiché è necessario che il paziente stia immobile durante la procedura evitando anche movimenti ridotti che possono essere causati dal fastidio dell’inserimento della sonda in esofago e dal mantenimento in situ della stessa per tutta la durata della procedura.

Dato che l’anestesia generale e l’ETE in questi pazienti comportano un rischio non trascurabile di complicanze maggiori (aspirazione, erosione esofagea, ecc.) e un onere logistico significativo, è nata l’esigenza di identificare un “approccio minimalista” ideale che consenta una procedura sicura, efficace e vantaggiosa.

Un recente trial ha valutato l’utilizzo routinario di una sonda ICE per la LAAC utilizzando la protesi Watchman FLX (Boston Scientific, Marlborough, MA, USA). L’ICE è risultata una modalità efficiente per la guida di routine della LAAC e con costi comparabili alla LAAC guidata dall’ETE.

Tuttavia questa metodica alternativa rende necessario reperire un ulteriore accesso venoso centrale, oltre a quello utilizzato per l’inserimento del dispositivo, con le possibili complicanze da accesso venoso. Inoltre, l’ICE non garantisce sempre riproduzioni ottimali compatibili a quelle ottenute con l’ETE, in particolare per quanto riguarda le proiezioni necessarie per il dimensionamento e il posizionamento del dispositivo.

Razionale dell’Uso della Sonda da Ecocardiografia Intracardiaca per Via Transesofagea

Nella nostra esperienza abbiamo cercato di trovare soluzioni che consentissero di eseguire la procedura con il maggiore comfort sia per il paziente che per gli operatori. In questo contesto abbiamo sperimentato la sedazione conscia che, seppur certamente diminuisce gli effetti collaterali dell’anestesia generale e semplifica la gestione organizzativa sanitaria, non è esente da complicanze come la dissociazione del paziente e la difficoltà di dosaggio farmacologico nei pazienti con insufficienza renale severa che rappresentano una categoria frequente tra i pazienti afferenti a LAAC.

A seguito di tale esperienza abbiamo proseguito nella ricerca di un approccio che minimizzasse le complicanze per il paziente e facilitasse la gestione procedurale. Con questi presupposti nasce l’idea di utilizzare la sonda da ICE per via transesofagea (TE-ICE). Abbiamo sfruttato in tal modo le ridotte dimensioni della sonda ICE (circa 2.66 mm, rispetto alla sonda ETE che ha un diametro di circa 15 mm) per eseguire l’ecocardiografia senza l’utilizzo di presidi anestesiologici data la maggiore tollerabilità per il paziente. Inoltre, dato che la sede di proiezione del fascio ultrasonoro è la medesima, le immagini acquisite risultano sovrapponibili a quelle ottenute con la classica sonda per ETE.

Mediante TE-ICE è difatti possibile identificare la presenza di trombi in auricola sinistra con elevata sensibilità e specificità. Infatti, la TE-ICE risulta sostanzialmente sovrapponibile alla classica ETE nella visualizzazione sia dell’auricola sinistra che del setto interatriale. È stato inoltre eseguito uno studio in cui 26 pazienti consecutivi sono stati sottoposti a chiusura del forame ovale pervio mediante guida TE-ICE con risultati sovrapponibili alla metodica classica con ETE.

Avendo sperimentato la buona qualità delle immagini ottenute con questa metodica è stato deciso di guidare una procedura dall’inizio alla fine. Nonostante la LAAC necessiti di molteplici proiezioni ecocardiografiche (bicavale, asse corto dell’aorta, bicommissurale, vena polmonare superiore sinistra, auricola sinistra), è stato possibile guidare l’intera procedura utilizzando le proiezioni ecocardiografiche standard ricavate usualmente con ETE tradizionale ma riprodotte con la nuova metodica.

La TE-ICE necessita di movimenti ridotti se paragonati a quelli adoperati tradizionalmente con l’ETE. I dispositivi adoperati per ICE attualmente in commercio richiedono un’importante curva di apprendimento nel loro utilizzo standard, ossia per via venosa, necessaria tuttavia in misura minore anche per la TE-ICE. Una complessità della tecnica è rappresentata dall’assenza di gradi sulla sonda e, quindi, di riferimenti standardizzati e facilmente riproducibili.

Rispetto al tradizionale utilizzo dell’ICE, questa tecnica innovativa semplifica il processo di acquisizione delle proiezioni significative per la procedura poiché, in entrambe le metodiche transesofagee (ETE ed TE-ICE), le sonde si trovano posizionate in medio esofago a circa 30-35 cm dalla rima buccale. Con questo presupposto è intuibile che tale tecnica richiede ovviamente una curva di apprendimento che però, se paragonata a quella necessaria per l’utilizzo standard dell’ICE, è più breve in quanto è necessario riprodurre immagini ecocardiografiche a cui già l’operatore è abituato e in cui facilmente vengono riconosciute le strutture.

Con questa metodica, che richiede quindi un percorso di formazione relativamente breve per chi padroneggia l’ETE standard, è possibile superare i limiti correlati all’utilizzo dell’anestesia (complicanze correlate all’uso dell’anestesia e reperimento di anestesista) e i limiti correlati alla ridotta compliance del paziente trattandosi di sonde con diametro <15 mm.

Ecocardiografia Intracardiaca per Via Transesofagea: Tips and Tricks

Il catetere ICE è dotato alla sua estremità di un trasduttore per immagini bidimensionali. I principali dispositivi ICE attualmente in commercio sono l’Acunav (Siemens) e il ViewFlex (Abbott). Il catetere Acunav, utilizzato nel nostro laboratorio di emodinamica, è costituito da un sistema “phased array” a 64 elementi. La suddetta sonda ha un potere di penetrazione di 16 cm e permette l’acquisizione di una sezione di 90°, consente inoltre di eseguire il Doppler. Tale trasduttore ha un range di frequenza compreso tra 5.5 e 10 MHz.

L’orientamento del piano dell’immagine avviene attraverso l’articolazione della punta della sonda in 4 direzioni: sinistra-destra (L-R) e antero-posteriore (A-P). Nel manipolo sono presenti: un sistema di bloccaggio, identificato dal simbolo del lucchetto che consente di fissare la punta del catetere nella posizione desiderata, e le due rondelle A-P e R-L la cui rotazione permette l’orientamento della sonda nelle 4 direzioni. Il catetere Acunav ha un diametro di 8 Fr (circa 2.8 mm) che è meno di un quinto rispetto alla classica sonda usata per eseguire l’ETE, il cui diametro è di circa 15 mm.

L’inserimento della sonda ICE per via transesofagea permette di evitare di indurre stati di sedazione nel paziente che in tal modo può rimanere collaborativo per tutta la durata della procedura. Solitamente è sufficiente l’utilizzo della lidocaina spray per via locale al fine di ridurre ulteriormente il fastidio arrecato dalla sonda. Come nel tradizionale approccio ecografico con sonda transesofagea, la sonda ICE viene posizionata a circa 30-35 cm dalla rima buccale. In questo step procedurale è fortemente consigliato verificare la corretta posizione della sonda mediante ausilio di scopia. In tal modo è possibile verificare la corretta posizione dell’array che deve essere rivolto verso il setto e al contempo la corretta altezza della sonda che deve esse...