L’ecocardiogramma da stress (ecostress) farmacologico è un esame in cui, durante l’esecuzione di un ecocardiogramma transtoracico, viene somministrato uno stimolo farmacologico (stress).
L’ecocardiogramma da stress dopo stimolo farmacologico, chiamato anche ecostress farmacologico, è un esame non doloroso che permette di osservare le modificazioni che avvengono nel cuore durante uno stimolo (stress) farmacologico.
Esistono essenzialmente due metodologie di stress, quello fisico e quello farmacologico. Lo stress farmacologico viene indotto grazie all’iniezione endovenosa di farmaci specifici che danno al cuore la sensazione di dover sostenere uno sforzo fisico.
Consente di studiare il comportamento del muscolo cardiaco o le variazioni dei parametri emodinamici valvolari durante l’aumento del carico di lavoro.
L’ecostress farmacologico serve ad accertare la funzionalità del sistema cardiovascolare e stabilire la natura dei disturbi del paziente per decidere, in base all’esito dell’esame, il percorso clinico e terapeutico.
Come si Esegue l'Ecocardiogramma da Stress Farmacologico
L’esecuzione dell’esame è preceduta da un’accurata anamnesi da parte del cardiologo.
Prima di iniziare il test, è necessario comunicare al medico ed all’ infermiere eventuali allergie ed esibire tutta la documentazione relativa a malattie cardiache precedenti, malattia dell’aorta, malattie polmonari (ad esempio l’asma bronchiale) e precedenti aritmie.
Per eseguire un ecostress farmacologico il paziente viene fatto sdraiare sul lettino ecocardiografico sul fianco sinistro, come per un normale ecocardiogramma transtoracico. L’ecocardiogramma da stress farmacologico si effettua con il paziente sdraiato su un lettino, sul fianco sinistro, come per una normale ecocardiografia transtoracica.
Vengono applicati degli elettrodi sul torace per monitorizzare continuamente l’elettrocardiogramma (e registrarlo periodicamente) e il bracciale di uno sfigmomanometro al braccio destro per valutare l’andamento della pressione arteriosa durante l’esame. Vengono applicati degli elettrodi al torace, per monitorare l’ecocardiogramma, ed uno sfigmomanometro, per valutare l’andamento della pressione arteriosa.
Viene applicata una flebo per somministrare, in dose controllata, il farmaco che determina al cuore le stesse variazioni provocate da uno sforzo fisico. Viene inserito un agocannula in una vena del braccio destro per la somministrazione del farmaco scelto come stress.
Questa situazione di stress viene indotta, durante l’esame, mediante l’iniezione endovenosa di un farmaco che simula e sostituisce lo sforzo fisico (nella Casa di Cura Petrucciani si utilizza la dobutamina), con il cuore ed il suo apparato circolatorio che iniziano a comportarsi come se avessero a che fare con un vero e proprio sforzo fisico. L’utilizzo della dobutamina, a dosaggi progressivamente crescenti durante il corso dell’esame, induce un aumento della frequenza cardiaca e una conseguente richiesta di ossigeno da parte del cuore.
Durante l’esame sono registrati parametri vitali attraverso l’elettrocardiogramma e l’ecocardiogramma in continuo, permettendo al cardiologo di studiare il comportamento meccanico ed elettrico del cuore in situazioni di stress.
Il medico esecutore può scegliere di adoperare la dobutamina se vuole valutare il comportamento del muscolo cardiaco all’incremento della frequenza cardiaca o per lo studio delle valvole (es. per meglio valutare l’entità di una stenosi -restringimento - della valvola aortica), oppure il dipiridamolo o l’adenosina se vuole valutare la capacità delle coronarie di aumentare il flusso ematico durante attività fisica, poiché questi ultimi due farmaci hanno attività vasodilatatoria. Il dipiridamolo, in particolare, è il farmaco di scelta per lo studio della riserva di flusso coronarico.
Esistono specifici protocolli internazionali standardizzati (uguali per tutti) per la somministrazione di questi farmaci.
Durante l’esame, ad intervalli di tempo codificati, vengono registrate immagini del cuore in movimento (dalla proiezione parasternale sinistra ed apicale) per valutarne la cinetica -contrattilità- globale e regionale, spesso abbinate a valutazione della variazione del flusso coronarico durante aumento del lavoro cardiaco oppure abbinate a studio dei parametri emodinamici delle valvole (valutazione del grado di stenosi aortica o del grado di insufficienza mitralica e/o del grado di ipertensione polmonare durante condizioni di stress in cuori con ridotta contrattilità).
Secondo le indicazioni del cardiologo, durante l’esame possono essere somministrati, sempre attraverso la stessa flebo, altri farmaci necessari per l’esame (per esempio, l’antidoto ai farmaci somministrati), o per ridurre la frequenza cardiaca alla fine del test. Attraverso la stessa fleboclisi, possono essere somministrati altri farmaci ritenuti necessari dal cardiologo per l’esito favorevole del test (ad esempio Atropina), o per ridurre la frequenza cardiaca alla fine del test (metoprololo). Il cardiologo può decidere alla fine del protocollo di studio di somministrare per via endovenosa un farmaco capace di aumentare ulterioremente la frequenza cardiaca (l’atropina) per meglio valutare il comportamento del cuore o farmaci per rallentare la frequenza cardiaca e garantire così un recupero dopo la fase di stress (un betabloccante per contrastare la dobutamina, l’aminofillina per contrastare il dipiridamolo; da segnalare che l’effetto dell’adenosina è invece di brevissima durata).
Al termine dell’infusione del farmaco, viene somministrato l’antidoto che permette di neutralizzare completamente gli effetti della dobutamina. La somministrazione del farmaco antagonista alla fine del test ha come obiettivo quello di neutralizzare gli effetti diretti e quelli collaterali del farmaco scelto.
La flebo viene rimossa al termine dell’esame.
Dopo il test, il paziente viene monitorato, aspettando che l’eventuale stato di sofferenza cardiaca si normalizzi e, in seguito, può tornare alle sue attività quotidiane.
Dalla preparazione alla fine del test, l’ecocardiogramma da stress farmacologico dura circa 30 minuti.
Rischi e Controindicazioni
L’utilizzo degli ultrasuoni non comporta particolari precauzioni o controindicazioni.
L’ecostress farmacologico è un test provocativo che richiede la somministrazione di un farmaco che mette sotto sforzo il cuore per rispondere ad un quesito diagnostico.
Trattandosi di un test provocativo, come per tutti gli esami simili, durante l’esecuzione possono comparire aritmie, scompensi cardiaci, crisi anginose. Durante questo tipo di test possono comparire una aritmia pericolosa, una crisi di angina, uno scompenso acuto, un infarto del miocardio o un arresto cardiaco. Sebbene rari, durante l’ecocardiogramma da stress farmacologico possono comparire eventi cardiaci quali una aritmia pericolosa, una crisi di angina pectoris, uno scompenso cardiaco acuto, un infarto del miocardio o un arresto cardiaco.
La frequenza di tali effetti è molto bassa, inferiore allo 0,01%. La frequenza di effetti collaterali maggiori secondari alla somministrazione di dobutamina è molto bassa, inferiore allo 0,01%; tra questi l’eventuale momentanea comparsa di precordialgie, alterazioni del ritmo cardiaco e calo della pressione arteriosa che saranno tranquillamente gestiti dal cardiologo e dall’infermiere in sede di esame. In casi estremamente rari (meno di 1 caso su 10.000) si può avere il decesso del paziente.
Per questo è necessario che il paziente sia informato accuratamente delle motivazioni che indicano l’esecuzione dell’ecostress e firmi l’apposito consenso informato. E’ importante ricordare che l’attenta valutazione da parte dell’operatore del paziente e della documentazione clinica prima dell’esecuzione dell’esame, nonchè la presenza di personale addestrato e la disponibilità obbligatoria di farmaci e strumenti come il defibrillatore in grado di trattare in urgenza ogni eventuale possibile complicanza, costituiscono per il paziente garanzia di sicurezza.
Le più comuni controindicazioni all’ecostress farmacologico sono le aritmie ventricolari ripetitive (se si adopera la dobutamina), la BPCO asmatiforme (se si adopera il dipiridamolo) e naturalmente l’allergia al farmaco adoperato.
Preparazione all'Esame
In genere, le norme di preparazione prevedono non fumare da almeno 12 ore, non assumere thè, coca cola, caffè da almeno 12 ore, digiuno da almeno 4 ore (in caso di diabete, chiedere al proprio medico curante come regolare la dose di antidiabetico orale o di insulina). È preferibile farsi accompagnare all’esame.
Se il paziente assume terapia farmacologica è opportuno che consulti in anticipo il proprio cardiologo curante per stabilire l’eventuale necessità di sospendere la terapia prima dell’esame (quando non sia previsto un contatto telefonico preventivo da parte del centro che eseguirà l’ecostress). In linea di massima, quando indicato, i nitroderivati, i calcio-antagonisti, gli ACE inibitori, la digitale, l’aminofillina andrebbero sospesi 48 prima dell’esame mentre i betabloccanti, in base alla tipologia del farmaco, andrebbero scalati gradualmente nei giorni precedenti fino a sospensione. Tutta la terapia va ripresa come d’abitudine dopo l’esecuzione dell’ecostress.
E’ infine molto importante ricordare che il paziente: 1) non fumi da almeno 12 ore; 2) non assuma thè, coca cola, caffè da almeno 12 ore; 3) sia a digiuno da almeno 4 ore (in caso di diabete mellito è opportuno monitorare a domicilio la glicemia e consigliarsi con il proprio medico curante al fine di stabilire la giusta dose di antidiabetico orale o di insulina); 4) porti con sé la documentazione clinica relativa alla problematica per cui è stato richiesto l’esame (cartella clinica, ECG, prove da sforzo, coronarografia ecc).
Interpretazione dei Risultati
Se, durante la somministrazione del farmaco, insorgono sintomi - come il dolore toracico - che possano suggerire una coronaropatia e/o si verificano modifiche nella contrattilità delle pareti del cuore (valutata tramite ecocardiografia) e dell’elettrocardiogramma, il risultato suggerisce che nell’area, sotto stress, può verificarsi un’ischemia.
In presenza di stenosi coronarica, può verificarsi durante il test, un’alterazione (riduzione) della contrazione cardiaca secondaria all’ “ischemia” cardiaca, indotta dal farmaco. Inoltre, se i segmenti coinvolti sono almeno tre, ci sono i criteri per eseguire un esame coronarografico. L’ esame coronarografico sarà utile per evidenziare una eventuale stenosi coronarica.
In questo caso, lo specialista può suggerire di proseguire il percorso diagnostico-terapeutico con una coronarografia. Esso può trovare indicazione in quei pazienti che lamentano dolore toracico da sforzo o affanno marcato per piccoli sforzi.
L’esame viene interrotto quando è stata iniettata la dose massima di farmaco per quel paziente. L’esame però può essere interrotto dal cardiologo prima del completamento del protocollo di iniezione della dose massima di farmaco per quel paziente. In caso di variazione del quadro clinico e/o comparsa di reperti strumentali patologici l’esame viene interrotto precocemente e giudicato positivo.
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