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Valutazione dell'intervallo QTc nell'ECG: cause e rischi

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L'elettrocardiogramma (ECG) è un esame diagnostico fondamentale in cardiologia, capace di fornire una rappresentazione grafica dell'attività elettrica del cuore. Tra i vari parametri valutati nell'ECG, l'intervallo QT e il suo valore corretto (QTc) rivestono un'importanza cruciale. Un'alterazione di questo intervallo può essere spia di anomalie elettriche che, in alcuni casi, possono preludere a eventi cardiaci avversi.

Cos'è l'ECG e a cosa serve?

L'elettrocardiogramma (ECG) è una registrazione non invasiva dell'attività elettrica del cuore nel tempo. Attraverso l'applicazione di elettrodi sulla superficie del corpo (braccia, gambe e torace), l'ECG cattura i segnali elettrici prodotti dal cuore durante ogni battito cardiaco. Questi segnali vengono poi visualizzati sotto forma di un tracciato grafico, che permette al medico di valutare diversi aspetti della funzione cardiaca. L'ECG è uno strumento diagnostico versatile, utilizzato per:

  • Rilevare aritmie (battiti irregolari).
  • Individuare danni al muscolo cardiaco (come quelli causati da un infarto).
  • Valutare gli effetti di farmaci sul cuore.
  • Monitorare la salute cardiaca in pazienti con malattie cardiovascolari note.
  • Studiare i disturbi della conduzione elettrica.

L'intervallo QT: cosa rappresenta?

L'intervallo QT, misurato sull'ECG, rappresenta il tempo totale impiegato dai ventricoli cardiaci per depolarizzarsi (attivarsi) e ripolarizzarsi (tornare allo stato di riposo) durante un ciclo cardiaco. In termini più semplici, indica il tempo necessario affinché i ventricoli si contraggano e si rilassino. Questo intervallo inizia all'inizio del complesso QRS (che rappresenta la depolarizzazione ventricolare) e termina alla fine dell'onda T (che rappresenta la ripolarizzazione ventricolare). La durata dell'intervallo QT varia in base alla frequenza cardiaca: più la frequenza è alta, più l'intervallo QT tende ad accorciarsi.

Perché è importante l'intervallo QT?

La durata dell'intervallo QT riflette la corretta sequenza e durata dei processi elettrici che permettono al cuore di pompare il sangue in modo efficace. Un intervallo QT troppo lungo o troppo corto può indicare un'anomalia nella ripolarizzazione ventricolare, aumentando il rischio di aritmie potenzialmente pericolose, come la torsione di punta, una forma di tachicardia ventricolare polimorfa che può degenerare in fibrillazione ventricolare e arresto cardiaco.

Il valore QTc: correzione per la frequenza cardiaca

Come accennato, l'intervallo QT è influenzato dalla frequenza cardiaca. Per ottenere una valutazione più accurata, si calcola il QTc (QT corretto), che tiene conto della frequenza cardiaca del paziente. Esistono diverse formule per calcolare il QTc, tra cui le più comuni sono la formula di Bazett e la formula di Fridericia. La formula di Bazett, pur essendo la più utilizzata, tende a sovrastimare il QTc a frequenze cardiache elevate e a sottostimarlo a frequenze cardiache basse. La formula di Fridericia è considerata più precisa, soprattutto agli estremi della frequenza cardiaca.

Come si calcola il QTc?

Le formule più comuni per il calcolo del QTc sono:

  • Formula di Bazett: QTc = QT / √(RR)
  • Formula di Fridericia: QTc = QT / ∛(RR)

Dove:

  • QT è l'intervallo QT misurato in secondi.
  • RR è l'intervallo tra due picchi R consecutivi (che rappresentano i battiti cardiaci) misurato in secondi.

È importante sottolineare che il calcolo del QTc deve essere effettuato da personale medico qualificato. Esistono anche calcolatori online, ma il loro utilizzo non sostituisce la valutazione di un medico.

Valori normali del QTc

I valori normali del QTc variano leggermente a seconda del sesso e dell'età. In generale, si considerano normali i seguenti intervalli:

  • Uomini: QTc inferiore a 450 ms
  • Donne: QTc inferiore a 460 ms
  • Bambini: QTc inferiore a 440 ms

Un QTc superiore a questi valori è considerato prolungato, mentre un QTc inferiore è considerato abbreviato. Tuttavia, è fondamentale interpretare il valore del QTc nel contesto clinico del paziente, tenendo conto di altri fattori come la storia medica, i farmaci assunti e altri risultati degli esami.

QTc prolungato: cosa significa e quando preoccuparsi

Un QTc prolungato indica che il tempo di ripolarizzazione dei ventricoli è più lungo del normale. Questa condizione può aumentare il rischio di aritmie ventricolari, in particolare la torsione di punta. La torsione di punta è un'aritmia pericolosa che può causare sincope (svenimento), convulsioni e, nei casi più gravi, arresto cardiaco e morte improvvisa.

Cause del QTc prolungato

Le cause del QTc prolungato possono essere congenite (presenti dalla nascita) o acquisite (causate da fattori esterni). Le cause congenite sono solitamente dovute a mutazioni genetiche che influenzano i canali ionici coinvolti nella ripolarizzazione ventricolare. La sindrome del QT lungo congenita (LQTS) è la principale causa di QTc prolungato congenito.

Le cause acquisite di QTc prolungato sono più comuni e includono:

  • Farmaci: Molti farmaci possono prolungare l'intervallo QTc, tra cui alcuni antibiotici (macrolidi, fluorochinoloni), antipsicotici, antidepressivi, antiaritmici, antistaminici e farmaci per il trattamento del cancro. È fondamentale consultare il medico o il farmacista per verificare se un farmaco può prolungare il QTc.
  • Squilibri elettrolitici: Bassi livelli di potassio (ipokaliemia), magnesio (ipomagnesemia) e calcio (ipocalcemia) possono prolungare il QTc.
  • Malattie cardiache: Alcune malattie cardiache, come l'ischemia miocardica (ridotto afflusso di sangue al cuore), l'insufficienza cardiaca e la bradicardia (frequenza cardiaca lenta), possono prolungare il QTc.
  • Altre condizioni mediche: Alcune condizioni mediche, come l'ipotiroidismo, l'anoressia nervosa e alcune malattie neurologiche, possono prolungare il QTc.
  • Fattori ambientali: L'ipotermia (bassa temperatura corporea) può prolungare il QTc.

Quando preoccuparsi?

È importante preoccuparsi di un QTc prolungato, soprattutto se associato a:

  • Storia personale o familiare di sindrome del QT lungo o morte improvvisa inspiegabile.
  • Sincope (svenimento) o episodi di vertigini.
  • Assunzione di farmaci noti per prolungare il QTc.
  • Presenza di squilibri elettrolitici.
  • Malattie cardiache preesistenti.

In questi casi, è fondamentale consultare un cardiologo per una valutazione approfondita e per escludere la presenza di una sindrome del QT lungo o altre condizioni che possono aumentare il rischio di aritmie.

Gestione del QTc prolungato

La gestione del QTc prolungato dipende dalla causa sottostante. In generale, le strategie di gestione includono:

  • Identificazione e interruzione dei farmaci che prolungano il QTc: Questo è il primo passo nella gestione del QTc prolungato acquisito.
  • Correzione degli squilibri elettrolitici: Il ripristino dei livelli normali di potassio, magnesio e calcio può ridurre il QTc.
  • Trattamento delle malattie cardiache sottostanti: Il trattamento dell'ischemia miocardica, dell'insufficienza cardiaca o della bradicardia può contribuire a normalizzare il QTc.
  • Terapia farmacologica: In alcuni casi, possono essere prescritti farmaci beta-bloccanti per ridurre il rischio di aritmie.
  • Impianto di defibrillatore automatico impiantabile (ICD): Nei pazienti con sindrome del QT lungo congenita o con un alto rischio di aritmie, può essere necessario l'impianto di un ICD, un dispositivo che rileva e corregge automaticamente le aritmie pericolose.
  • Modifiche dello stile di vita: Evitare l'uso di droghe stimolanti (come cocaina e anfetamine) e mantenere uno stile di vita sano possono contribuire a ridurre il rischio di aritmie.

QTc abbreviato: cosa significa e quando preoccuparsi

Un QTc abbreviato indica che il tempo di ripolarizzazione dei ventricoli è più breve del normale. Questa condizione è meno comune del QTc prolungato e la sua importanza clinica è ancora oggetto di studio. Tuttavia, un QTc significativamente abbreviato può essere associato a un aumentato rischio di fibrillazione atriale e, in rari casi, di morte improvvisa.

Cause del QTc abbreviato

Le cause del QTc abbreviato possono essere congenite o acquisite. La sindrome del QT corto congenita (SQTS) è una rara malattia genetica causata da mutazioni nei geni che codificano per i canali ionici cardiaci. Le cause acquisite di QTc abbreviato sono meno comuni e possono includere:

  • Ipercalcemia: Alti livelli di calcio nel sangue possono accorciare il QTc.
  • Ipertermia: Alta temperatura corporea può accorciare il QTc.
  • Farmaci: Alcuni farmaci, come la digossina, possono accorciare il QTc.
  • Ipertiroidismo: Un'eccessiva attività della tiroide può accorciare il QTc.

Quando preoccuparsi?

È importante preoccuparsi di un QTc abbreviato, soprattutto se associato a:

  • Storia personale o familiare di sindrome del QT corto o fibrillazione atriale.
  • Palpitazioni o episodi di tachicardia.
  • Sincope (svenimento) inspiegabile.

In questi casi, è consigliabile consultare un cardiologo per una valutazione approfondita e per escludere la presenza di una sindrome del QT corto o altre condizioni che possono aumentare il rischio di aritmie.

Gestione del QTc abbreviato

La gestione del QTc abbreviato dipende dalla causa sottostante.

Sindrome del QT lungo (LQTS)

La Sindrome del QT Lungo (SQTL) (Long QT syndrome - LQTS) è una condizione patologica che riguarda la parte elettrica del cuore. Per la genesi del battito cardiaco normale è necessario che vi sia un passaggio di cariche elettriche tra l’esterno e l’interno delle cellule cardiache. Le cariche elettriche vengono condotte da ioni sodio, potassio e calcio. La SQTL è presente quando vi sono alterazioni in queste correnti ioniche: queste possono generare un marcato allungamento del tempo elettrico necessario al cuore per ritornare, dopo ogni battito, nella condizione di riposo. La metà dei pazienti è sintomatica. Il sintomo che porta alla diagnosi di sindrome del QT lungo è la sincope, che spesso occorre senza prodromi (segnali premonitori). Questa frequentemente è innescata, in tali pazienti, da attività fisica intensa quale il nuoto o la corsa, oppure è scatenata da stress emotivo, ad esempio durante uno spavento, una situazione di rabbia o pianto oppure durante il suono del telefono o di una sveglia, con risveglio immediato inaspettato. Più raramente la prima manifestazione della malattia è l’arresto cardiaco o la morte improvvisa.

La prima fase della diagnosi prevede l’analisi clinica del paziente. La sincope o l’arresto cardiaco, talora in età pediatrica o in giovane età, è un elemento molto importante per ricercare la sindrome del QT lungo. In questi casi la diagnosi viene posta visitando il paziente e interrogando lo stesso e i familiari sull’evento clinico che si è verificato. Dopo aver raccolto l’anamnesi, si esegue l’analisi dell’elettrocardiogramma. Si analizza la misura dell’intervallo QT del battito cardiaco, si corregge il QT per la frequenza cardiaca e si ottiene il QTc (= QT corretto per la frequenza cardiaca). I valori di riferimento normali del QTc sono circa 440-460 ms. Importante è anche l’ECG registrato durante sforzo (test da sforzo) e l’elettrocardiogramma Holter ECG 12 derivazioni, che permettono di effettuare misurazioni accurate del QT in momenti differenti e in condizioni adrenergiche diverse.

La sindrome del QT lungo viene trasmessa geneticamente, ai propri discendenti, attraverso una “trasmissione autosomica dominante”: è quindi importante sottoporre i pazienti ad analisi genetica. L’analisi genetica è diventata uno strumento importante per la gestione clinica di SQTL: l’identificazione del gene che provoca la malattia permette di individuare i pazienti affetti, anche se asintomatici, di iniziare il trattamento farmacologico mirato e soprattutto di effettuare uno screening familiare, a cascata, per identificare tutti i componenti della famiglia portatori della stessa mutazione genetica.

I farmaci betabloccanti sono molto importanti nella SQTL e vengono largamente somministrati. Vengono anche raccomandati a tutti i portatori di mutazioni responsabili di SQTL che mostrano un QT normale. I betabloccanti non accorciano l’intervallo QT, ma hanno lo scopo di proteggere il cuore dagli stimoli che causano le aritmie. I betabloccanti sono efficaci nella prevenzione dei sintomi e della morte improvvisa in una percentuale elevata (maggiore dell’80%) dei pazienti. Tuttavia a volte i farmaci non bastano: in alcuni pazienti, poiché gli eventi si verificano soprattutto durante l’attività fisica, è importante limitare l’attività fisica intensa e introdurre una terapia betabloccante elevata. In alcuni casi la terapia farmacologica non protegge da aritmie gravi, è quindi necessario valutare la necessità di impianto di defibrillatore (ICD) in aggiunta (non in alternativa) alla terapia farmacologica, che dovrà essere assunta anche dopo l’impianto dell’ICD.

Il defibrillatore impiantabile è un dispositivo salvavita, che viene proposto ai pazienti che hanno un rischio elevato di aritmie gravi o di arresto cardiaco. L’ICD monitorizza il battito cardiaco e interrompe le aritmie ventricolari pericolose per la vita, mediante l’erogazione di shock elettrico. Il defibrillatore viene posizionato, in anestesia locale, a livello del muscolo pettorale, è composto da un generatore con batteria e computer ed elettrocateteri, che possono essere posizionati nel cuore (endocardici) attraverso il sistema venoso, oppure sotto la cute, vicino al cuore: S-ICD (defibrillatore sottocutaneo).

La stimolazione di alcuni gangli nervosi provoca il prolungamento dell’intervallo QT e un fenomeno chiamato alternanza delle onde T. I gangli localizzati in alcune aree del torace superiore, possono dare origine a una marcata instabilità elettrica e ad alterazioni del ritmo cardiaco generando aritmie ventricolari.

Diagnosi ECG?

La diagnosi corretta è sindrome del QT lungo indotta da farmaci (amiodarone). La sindrome del QT lungo su base iatrogena è causata dall’assunzione di farmaci in grado di determinare un ritardo nella ripolarizzazione ventricolare, come, ad esempio, i farmaci antiaritmici. Tranne poche eccezioni (antiaritmici di classe IA), l’allungamento del tratto QT è un effetto dose-dipendente, ovvero l’incremento dell’intervallo QT è proporzionale all’incremento della concentrazione plasmatica del farmaco. Oltre ai farmaci antiaritmici, gli anti-istaminici (terfenadina, astemizolo, mizolastina), gli antibiotici (macrolidi ed alcuni fluorochinolonici), gli ansiolitici maggiori, gli antidepressivi triciclici, gli agenti attivi sulla motilità gastrointestinale (cisapride, domperidone), gli antipsicotici (aloperidolo, quetiapina, tioridazina, droperidolo) e il metadone possono causare un allungamento dell’intervallo QT. La presentazione clinica del paziente affetto da sindrome del QT lungo è variabile e può manifestarsi con lipotimie, sincopi, aritmie, fino alla morte cardiaca improvvisa o rimanere silente. Un precoce riconoscimento è importante in quanto tale condizione può determinare anche la morte cardiaca improvvisa. In questo caso, l’iter terapeutico ha previsto un trattamento conservativo con monitoraggio ECG continuo e dosaggio quotidiano degli elettroliti, assistendo ad un progressivo miglioramento dell’intervallo QT, fino alla completa normalizzazione delle anomalie ECG in 14a giornata.

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