La tachicardia parossistica sopraventricolare (TPSV) è un'aritmia caratterizzata da un'accelerazione improvvisa del battito cardiaco che origina dalle camere cardiache sopra-ventricolari: nodo atrioventricolare e atri con una frequenza rapida e regolare fra 140 e 280 bpm (battiti per minuto).
Definizione e Caratteristiche
La TPSV è una forma di aritmia che origina a livello degli atrii, le camere cardiache superiori. Per tachicardia sopraventricolare si intendono tutte le forme di tachicardia che originano dall’atrio o dal nodo atrioventricolare (tachicardia sinusale, tachicardia atriale, flutter atriale, fibrillazione atriale, MAT, etc.). Quando viene aggiunto il termine “parossistica” di norma si restringe il campo alla tachicardia da rientro, che coinvolge il nodo atrioventricolare (AVNRT) oppure alla tachicardia da rientro atrioventricolare che necessita di una via accessoria (AVRT). E’ caratterizzata da una rapida e improvvisa accelerazione del battito cardiaco (la frequenza raggiunge e supera 100 battiti al minuto): nelle forme più comuni la persona percepisce la spiacevole sensazione di accelerazione sostenuta del battito cardiaco, accompagnata talvolta da stanchezza, sensazione di difficoltà nella respirazione, fastidio toracico.
La TPSV è caratterizzata da un esordio improvviso e può cessare spontaneamente oppure tramite trattamento farmacologico o manovre specifiche; di per sé la TPSV non è un’aritmia maligna, ma l’elevata frequenza può portare talvolta a situazioni di scompenso da gestire in emergenza (es. ipotensione, perdita di coscienza, ecc.). La TPSV ha come sintomo cardine la sensazione di cardiopalmo/palpitazioni che il paziente avverte solitamente in associazione ad affanno respiratorio e dolore toracico oppressivo.
Cause
La causa scatenante della TPSV è in genere un battito cardiaco prematuro che attiva ripetutamente il cuore a frequenza molto elevata; tale condizione può essere causata a sua volta da alcune anomalie congenite del sistema di conduzione elettrico del cuore.
Nelle tachiaritmie sopraventricolari da aumentato automatismo, le cellule normalmente incaricate all'attività meccanica (contrazione muscolare cardiaca) prendono proprietà di cellule segnapassi e scaricano automaticamente ad una frequenza più alta di quella del seno atriale, il segnapassi fisiologico. Dal nodo atrio-ventricolare l'impulso elettrico passa al fascio di His, sistema di conduzione formato da cellule cardiache specializzate che trasmettono l'impulso ai due ventricoli. La tachicardia parossistica sopra ventricolare da rientro si manifesta più frequentemente in forma episodica, e da questo deriva il termine di parossistica.
Diagnosi
Per poter fare diagnosi di TPSV è necessario l’esame obiettivo del paziente associato in maniera assoluta a un elettrocardiogramma che permetta di vedere in modo preciso la morfologia del tracciato, esami ematici di routine o in fase di urgenza, un’emogasanalisi venosa per valutare in prima battuta eventuali disionie da correggere.
Esami Ematochimici e Strumentali
Al primo episodio può essere utile effettuare: emocromo, funzionalità tiroidea e test di gravidanza (per evitare farmaci controindicati). Un innalzamento del valore della troponina è comune dopo un episodio di lunga durata. Un ECG dopo la risoluzione dell’aritmia e un ecocardiografia sono mandatori.
Tipi di Tachicardia Parossistica Sopraventricolare
Esistono diverse forme di tachicardia parossistica sopraventricolare, tra cui:
- Atrioventricular nodal reentry tachycardia (AVNRT): È la causa più comune di cardiopalmo nelle persone non cardiopatiche e colpisce prevalentemente il sesso femminile (circa 75%). L’insorgenza può essere favorita dall’assunzione di alcune sostanze quali: caffeina, alcol, beta2 agonisti, anfetamine.
- Atrioventricular Reentry Tachycardia (AVRT): Il circuito di rientro è formato dal normale sistema di conduzione e da una via accessoria. Lo stimolo può scendere attraverso le vie canoniche di conduzione e risalire attraverso la via accessoria (forma ortodromica) o viceversa (forma antidromica).
Caratteristiche Elettrocardiografiche
Le caratteristiche elettrocardiografiche variano a seconda del tipo di tachicardia:
- AVNRT: Tachicardia regolare con frequenza compresa tra 140 e 280 battiti al minuto. Complessi QRS stretti tranne nel caso di blocco di branca preesistente o conduzione aberrante frequenza dipendente.
- AVRT: Tachicardia regolare con frequenza compresa tra 200 e 300 battiti al minuto. Le P normalmente sono inscritte nel QRS. La durata del QRS è normalmente inferiore a 120 ms nella forma a conduzione ortodromica e superiore nella forma antidromica.
Diagnosi Differenziale
La diagnosi differenziale per AVNRT comprende:
- AVRT
- Flutter atriale
- Tachicardia atriale
- Tachicardia giunzionale
- Tachicardia sinusale
In caso di slargamento del QRS la diagnosi differenziale comprende le tachicardie a complessi larghi.
Nella maggior parte dei casi, una attenta valutazione del tracciato elettrocardiografico, eventualmente associata a manovre vagali, registrazione a 50 mm/s o alla somministrazione di adenosina, al fine di valutare con maggiore facilità l’attività atriale, permette di arrivare ad una diagnosi corretta.
Trattamento
La terapia è fondata sulla ricerca e cura della condizione della malattia di base, sull'uso di farmaci antiaritmici oppure sull'intervento di ablazione transcatetere. Qualora gli episodi di TPSV dovessero essere ricorrenti e frequenti, diventa fastidioso e poco tollerato dai pazienti, per cui viene proposta in determinati casi un intervento di ablazione per tentare di risolvere definitivamente il problema.
Manovre Vagali
Per bloccare la tachicardia parossistica sopraventricolare si ricorre a manovre che stimolano il nervo vago (manovre vagali), in modo da rallentare la frequenza cardiaca. Sono il trattamento di prima linea secondo le attuali linee guida. Nel caso di scompenso cardiaco si potrà invece iniziare con le manovre vagali che hanno lo scopo di stimolare il nervo vago Le più utilizzate sono il massaggio della carotide, la pressione sugli occhi chiusi e la pressione esercitata sull'addome.
La manovra di Valsalva sembra quella con il miglior rapporto rischio/beneficio. Purtroppo la letteratura ne evidenzia l’efficacia in meno del 20 % dei pazienti trattati. Recentemente nel REVERT trial è stata proposta una variante “modificata” della manovra di Valsalva che ne sembra raddoppiare l’efficacia. La variante proposta consiste nel posizionare il paziente in posizione semi seduto con un inclinazione di 30°, si chiede quindi di soffiare in una siringa da 10 ml per 15 secondi, poi velocemente si porta il paziente in posizione supina, alzando contemporaneamente gli arti inferiori di 45° per altri 15 secondi, infine si riposiziona il paziente nella posizione iniziale.
Farmaci
In caso di fallimento delle manovre vagali, il farmaco di prima scelta è l'adenosina, in bolo rapido, seguita da infusione rapida di soluzione fisiologica. Quando le manovre vagali non risultano efficaci, la maggior parte delle linee guida, raccomanda come seconda scelta l’uso di Adenosina. L’azione del farmaco, crea una sorta di “paralisi temporanea” del tessuto di conduzione sopraventricolare. L’adenosina non ha effetti sulle vie accessorie, come quelle osservate nella sindrome di Wolf-Parkinson White (WPW).
Il dosaggio del farmaco è di 0,1 mg/kg anche se i vari algoritmi, indicano un dosaggio iniziale di partenza di 6 mg, indipendentemente dal peso del paziente, raddoppiabile al secondo tentativo in caso di insuccesso. Bisogna ricordare che l’emivita del farmaco è molto breve e deve raggiungere il suo bersaglio ovvero il nodo atrio-ventricolare entro 10 secondi.
Calcioantagonisti
Studi recenti dimostrano che l’efficacia di verapamil e diltiazem è uguale o addirittura superiore a quella dell’adenosina, inoltre l’azione di questi farmaci è più lenta e meno “fastidiosa” per il paziente, oltre ad avere un costo enormemente più basso, rispetto all’adenosina.
Il dosaggio raccomandato per il verapamil è 2,5-5 mg in bolo lento, eventualmente ripetibili fino ad un massimo di 20 mg. Una interessante alternativa è la somministrazione in infusione continua al dosaggio di 1mg/min fino all’interruzione della tachicardia, il dosaggio massimo rimane di 20 mg. Anche il diltiazem, può essere somministrato in bolo lento 0.25 mg/kg ( dose max 20 mg) oppure in infusione continua al dosaggio di 2,5 mg/min. fino alla risoluzione dell’aritmia e comunque con un dosaggio massimo non superiore ai 50 mg.
Le controindicazioni all’uso di questi farmaci sono: ipotensione, insufficienza cardiaca, shock, gravidanza e WPW.
Beta bloccanti
Esistono diversi studi che supportano l’uso del betabloccante ( esmololo in particolare) nella terapia delle tachicardie da rientro. Tuttavia l’efficacia risulta essere minore, rispetto a calcioantagonisti e adenosina, con un rischio più elevato di ipotensione.
Ablazione Transcatetere
L'ablazione transcatetere si effettua in ogni caso di refrattarietà alla terapia antiaritmica e si preferisce quando il paziente raggiunge i 30 Kg di peso corporeo. Una volta introdotte le sonde all'interno del cuore, si procede anzitutto a un accurato studio elettrofisiologico che ha lo scopo di identificare con grande accuratezza la zona da cui origina l'aritmia (mappaggio).
Cardioversione Elettrica
Non è un trattamento routinario, ma può essere preso in considerazione in caso di fallimento della terapia farmacologica e nel paziente particolarmente instabile. L’efficacia di questa metodica è elevata già con dosaggi di 50 joule.
Punti Chiave
- Porsi sempre il dubbio di una diagnosi errata quando la tachicardia non risponde all’adenosina.
- Effettuare sempre un ECG a 12 derivazioni ed effettuare una diagnosi corretta prima di iniziare il trattamento.
- La somministrazione di adenosina, riducendo la frequenza ventricolare a volte può rendere più agevole la diagnosi di flutter, ricordare però la pericolosità in caso di via accessoria.
- Una tachicardia a complessi larghi che risponde alla somministrazione di adenosina, non è sicuramente una sopraventricolare condotta con aberranza ma potrebbe anche essere ventricolare.
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