Interpretazione dell'ECG: Tachicardie a QRS Larghi, Aritmie e Ripolarizzazione Ventricolare

Il problema della diagnosi differenziale delle tachicardie a QRS larghi è antico ma sempre attuale, poiché non disponiamo ancora di un approccio semplice per risolverlo, nonostante le numerose ricerche dedicate.

Diagnosi Differenziale delle Tachicardie a QRS Larghi

In una tachicardia a complessi QRS larghi sono possibili tre diagnosi:

1. Tachicardia ventricolare.
2. Tachicardia sopraventricolare in cui l’aumentata durata dei complessi QRS dipende da blocco di branca preesistente o da blocco di branca funzionale tachicardia-dipendente (aberranza), oppure consegue all’effetto di farmaci antiaritmici.
3. Tachicardia sopraventricolare nella quale l’attivazione ventricolare avviene tramite una via accessoria (tachicardia preeccitata).

La diagnosi differenziale delle tachicardie a QRS larghi non è difficile se si impiega un approccio “olistico”, che tenga conto dei numerosi segni disponibili, senza pretendere che un singolo criterio offra una soluzione semplice e immediata.

Elementi ECG Indicativi di Ectopia

Gli elementi da ricercare all’ECG sono tutti indicativi di ectopia: l’aberranza viene diagnosticata per esclusione, non essendo basata sul riscontro di segni positivi ma sull’assenza di elementi indicativi di ectopia.

Tra i criteri diagnostici generali si trovano:

1. la dissociazione atrio-ventricolare, caratterizzata dalla mancanza di relazione fra le onde P e i complessi QRS; a volte questa condizione è immediatamente evidente ma più spesso si riconosce solo con un’attenta analisi del tracciato;
2. il blocco ventricolo-atriale di II grado, caratterizzato da una relazione fra i complessi ventricolari e gli atriogrammi, ma con un numero di QRS maggiore di quello delle P;
3. i battiti di cattura e/o di fusione;
4. la concordanza precordiale, esprimibile anche come assenza di complessi RS (o anche rs, Rs, rS) nelle derivazioni precordiali;
5. l’intervallo >100 ms fra l’inizio del QRS e il nadir dell’onda S in una derivazione precordiale.

Le manovre di stimolazione vagale e l’analisi dell’ECG al di fuori della tachicardia, se questo è disponibile, possono offrire ulteriori elementi utili alla diagnosi differenziale. Alcuni criteri ritenuti in passato utili, come la direzione dell’asse di QRS o la durata del complesso ventricolare, sono oggi considerati di scarsa importanza; inoltre è stato dimostrato che elementi come l’età, la situazione emodinamica, la frequenza cardiaca e la regolarità della tachicardia possano essere fuorvianti e quindi da non impiegare nella diagnosi differenziale.

Un ruolo importante riveste l’analisi morfologica del QRS in V1 e V6: semplici segni consentono di distinguere l’ectopia, che si presenta come un blocco di branca “atipico”, dall’aberranza, che si esprime invece con quadri di blocco di branca “tipico”.

I criteri morfologici, tuttavia, hanno dei limiti poiché fattori inattesi, come un pregresso infarto miocardico, possono rendere “atipico” un quadro di blocco di branca anche in presenza di una tachicardia sopraventricolare condotta con aberranza.

Nuovo Algoritmo Basato sull'Analisi di aVR

È stato di recente proposto un nuovo algoritmo basato solo sull’analisi di aVR. La presenza, in questa derivazione, di un’onda R dominante (complessi R o Rs), oppure di una q o r iniziale (complessi qR o rS) con durata >40 ms, o ancora di un’incisura sulla branca discendente della Q in un complesso prevalentemente negativo (QS o Qr) suggerisce immediatamente una diagnosi di tachicardia ventricolare.

In assenza di questi segni, viene in aiuto il rapporto fra il voltaggio registrato durante i 40 ms iniziali e quello osservabile durante i 40 ms finali del complesso ventricolare: un rapporto ≤1 indica tachicardia ventricolare mentre un rapporto >1 fa propendere per tachicardia sopraventricolare condotta con aberranza.

Tachicardia Preeccitata

Una difficoltà diagnostica non indifferente si pone in presenza di tachicardia preeccitata, nella quale impulsi di origine sopraventricolare vengono condotti ai ventricoli tramite una via accessoria.

Questa evenienza, molto più rara rispetto alle altre due (ectopia e aberranza) che sono alla base delle tachicardie a QRS larghi, si può escludere con certezza in presenza di aspetto concordante negativo del QRS nelle derivazioni precordiali (complessi QS da V1 a V6) o di profonde onde Q o complessi Qr in una derivazione precordiale da V2 a V6.

Anche una morfologia delle 12 derivazioni non compatibile con il quadro caratteristico che si rileva, in presenza di preeccitazione, nelle diverse localizzazioni delle vie accessorie, tende ad escludere una tachicardia preeccitata.

Ruolo dell'Infermiere nell'Interpretazione dell'ECG

L’infermiere, oltre a garantire una buona qualità tecnica dell’elettrocardiogramma, deve saper distinguere un tracciato normale da uno potenzialmente patologico. L’Ecg è composto da onde ed intervalli. La velocità di scorrimento della carta è solitamente impostata a 25 mm/sec. Es. Una frequenza normale va da 60 a 100 bpm.

Una prima valutazione consiste nello stabilire se gli intervalli fra le onde R sono sempre uguali, o non differiscono tra loro per più di 2 quadratini. La presenza di un ritmo irregolare associato all’assenza di una chiara onda P, deve far pensare all’aritmia di più frequente riscontro nella pratica quotidiana: la fibrillazione atriale (FA).

Un’altra aritmia di frequente riscontro, caratterizzata da ritmo talora anche regolare e da tipiche onde con aspetto a dente di sega (onde F) è il Flutter Atriale (FLA). È causato ad un corto circuito elettrico (aritmia da rientro) che interessa l’atrio.

Intervalli e Onde Chiave

• Intervallo PR: Deve avere una durata compresa fra 120 ms e 200 ms (da 3 a 5 quadratini).
• BAV di 3° grado: Nel BAV di 3° grado il numero di onde P è generalmente maggiore rispetto a quello dei QRS (stretti).
• Intervallo QT: Il valore normale varia da 360 a 440 ms.

L’infermiere o l'infermiere di cardiologia non sono tenuti a formulare una diagnosi elettrocardiografica ma, seguendo questo schema, troverà più semplice interpretare un tracciato effettuato sia di routine che in situazioni di urgenza/emergenza.

Fisiologia del Ritmo Cardiaco

Lo stimolo per la contrazione cardiaca origina in un punto dell'atrio destro, denominato nodo seno-atriale. Ad ogni contrazione del cuore corrisponde un battito cardiaco (polso). Il cuore è, pertanto, in grado di generare autonomamente gli stimoli per la sua contrazione. Tuttavia, esso necessita di particolari controlli esterni (sistema nervoso simpatico e parasimpatico) per variare gli stimoli contrattili, in base alle richieste metaboliche.

In caso di attività sportiva o agitazione, per esempio, ai muscoli e agli organi occorre più energia. Per quanto riguarda il sistema nervoso, il sistema parasimpatico e simpatico possono essere considerati, nel loro insieme, come freno e acceleratore di un'automobile.

Per avere più definizione dell'attività cardiaca è necessario porre gli elettrodi vicini al cuore - al contrario di quelli delle derivazioni uni e bipolari che si trovano lontane -, che serviranno per identificare e localizzare con maggior precisione le anomalie e per analizzare il vettore della depolarizzazione cardiaca sul piano trasversale, diverso da quello frontale.

Derivazioni Precordiali Destre

Le derivazioni precordiali destre sono: V2R, V3R, V4R, V5R, V6R. Gli elettrodi esploranti vanno applicati nella parte destra del torace negli stessi spazi intercostali degli elettrodi di sinistra.

In seguito, lo stimolo viene trasmesso al nodo atrio-ventricolare, originando una linea isoelettrica descrivente il tempo di conduzione atrioventricolare. Il segmento PR è una linea di riferimento o isoelettrica. Infine, l'impulso giunge al setto attraverso il fascio di His. Nel setto avvengono due depolarizzazioni: a sinistra e a destra.

Onde dell'ECG

• Onda Q: E' così che si forma l'onda Q, definibile come la piccola onda negativa che precede l'onda R.
• Onda S: L'impulso raggiunge la parete dei ventricoli, dando vita all'onda S, cioè una piccola onda negativa. La durata dell'intero complesso è 60-90 ms.
• Tratto ST: Il tratto ST è l'arco di tempo in cui le cellule ventricolari sono depolarizzate e non rilevabili elettricamente. Normalmente è isoelettrico, sulla linea di base del tracciato, da cui si può spostare verso l'alto o il basso di non più di 1 mm (misurato a 0,08 sec.
• Onda U: L'onda U è provocata dalla ripolarizzazione dei muscoli papillari e non è sempre visibile sul tracciato.
• Intervallo QT: Rappresenta il tempo di depolarizzazione e ripolarizzazione ventricolare (sistole elettrica). Dura in misura variabile rispetto alla frequenza cardiaca (350-440 ms).

Blocchi Atrioventricolari

Se l'intervallo PR è maggiore di 0,2 s, corrisponde a un blocco del nodo AV di primo grado. Preso da solo, il blocco cardiaco di primo grado non è un criterio diagnostico assoluto; può essere un segno di malattia coronarica, cardite reumatica acuta, tossicità da digossina o disturbo elettrolitico.

• Fenomeno Mobitz tipo 2: ritmo regolare e intervallo PR abbastanza costante con QRS saltuariamente assente.
• Fenomeno Wenckebach (noto anche come Mobitz tipo 1): allungamento progressivo dell'intervallo PR seguito da un'assenza del QRS. Quindi, si sviluppa con un abbreviato intervallo PR e un normale QRS, per poi ricominciare.

Il Mobitz tipo 2 e il Weckenbech non richiedono alcun trattamento specifico. Nessuna relazione tra onda P e complessi QRS, anche se presenti entrambi.

Blocco di Branca Destra (RBBB)

In un cuore normale, la depolarizzazione del setto avviene da destra a sinistra. Nel RBBB, poiché il RBB è bloccato, il ventricolo destro non si depolarizza contemporaneamente al sinistro. Quindi, la depolarizzazione del ventricolo sinistro continua normalmente, producendo un'onda R e un'onda S normali.

V1 - crea un QRS a forma di "M" - perché l'onda R è positiva, S è negativa (e anche R1 è positiva). I tre fascicoli sono: fascicolo destro, fascicolo anteriore sinistro e fascicolo posteriore sinistro.

Ritmo Sopraventricolare

Si tratta di qualsiasi ritmo che origina al di fuori dei ventricoli e si diffonde ai ventricoli in modo normale, tramite il fascio di His e le branche del fascio sinistro e destro. A meno che! La diffusione della carica elettrica è anomala, con QRS anomalo.

Fuga Giunzionale

Non c'è onda prima della fuga, perché è il risultato della mancata attivazione del nodo SA (e anche la fuga giunzionale non si attiva) e non di un blocco di fascio. Normalmente, il ritmo ventricolare è più lento di quello del nodo SV.

Extrasistole giunzionale: onda P assente o fuori posto, perché la depolarizzazione viaggia verso gli atri e i ventricoli, non solo lontano dagli atri e verso i ventricoli come un battito normale. Sono il risultato di focolai negli atri o nella regione giunzionale (nodo AV), che si depolarizzano rapidamente.

Il nodo AV non può condurre più velocemente di 200 bpm. Il nodo AV non può trasmettere ritmi superiori a 125 bpm. Quindi, con una frequenza atriale di 250, la frequenza ventricolare sarà 125 e sarà presente un blocco 2:1.

Applicando pressione al seno carotideo puoi stimolare i nodi AV e SA grazie alla stimolazione vagale. Ciò ridurrà la frequenza di scarica del nodo SA e aumenterà il tempo di conduzione attraverso il nodo AV.

Fibrillazione Ventricolare

Sono causate da un foci nei ventricoli che scarica ad alta frequenza. Avviene quando le singole fibre muscolari si contraggono spontaneamente.

Vie Accessorie

Nel cuore normale, l'unica via dagli atri ai ventricoli è attraverso il fascio AV. Tuttavia, in alcuni individui esiste una via accessoria che si trova sul lato sinistro del'organo. La stragrande maggioranza dei pazienti sarà asintomatica, ma c'è un rischio di morte improvvisa.

Questa morte improvvisa può verificarsi quando c'è tachicardia parossistica. In tal caso, il segnale dagli atri viaggia attraverso la via accessoria, quindi risale il fascio di His e torna negli atri.

• Onda delta: si tratta di un breve tratto ascendente che si verifica appena prima del QRS.
• Onde Q: mostrano la diffusione della depolarizzazione dei ventricoli che viaggiano sul piano orizzontale, quindi, spesso, non sono presenti, perché la carica viaggia equamente in entrambe le direzioni e si annulla complessivamente.

Ectopici

Un "ectopico" è un evento inaspettato che si verifica fuori sequenza. Gli ectopici atriali e ventricolari si verificano quando le onde P (atriali) o i complessi QRS (ventricolari) si manifestano fuori sincrono con il resto dell'ECG. Un'onda P anomala, seguita da un QRS normale.

Aritmie Cardiache Comuni

Una guida completa, spiegata il più semplicemente possibile, di tutte le principali aritmie cardiache che possono presentarsi al tracciato elettrocardiografico. Quindi, ricordiamo come deve essere un ritmo sinusale, ovvero quando l’impulso origina dal nodo seno atriale.

• Intervallo PR/PQ inferiore o uguale a 0,2 secondi (5 mm) dall’inizio dell’onda P all’inizio del QRS.

Ecg normale. Dario Tobruk ® immagine puramente dimostrativa. Con aritmia si intende un’alterazione del normale ritmo cardiaco. Per impararle tutte e bene è necessario tanto impegno, dedizione ed esperienza.

La competenza di saper interpretare almeno le principali aritmie, è una riconosciuta responsabilità dell’infermiere ed è basata sullo storico incarico, sin dai tempi del mansionario, dell’esecuzione dell’ecg e dell’eventuale richiesta tempestiva dell’intervento medico, secondo la Legge 42/99 (Abrogazione del mansionario) e i suoi criteri guida e criteri limite delle competenze infermieristiche.

Le Aritmie Sopraventricolari

Le aritmie sopraventricolari che analizzeremo sono quattro, in ordine decrescente e secondo frequenza:

1. Fibrillazione atriale (350 bpm circa).
2. Flutter atriale (250 bpm circa).
3. Tachicardia parossistica sopraventricolare o TPSV (150 bpm circa).
4. Ritmo giunzionale (40-60 bpm).

Fibrillazione Atriale (FA)

La fibrillazione atriale o FA è un ritmo patologico in cui si nota l’assenza delle onde P al tracciato ecg: ricordiamo che l’onda P rappresenta l’impulso elettrico del nodo seno atriale, l’unica onda che rappresenta una contrazione efficace degli atri in alternata sincronia con quella ventricolare, tale da permettere un’adeguata gittata cardiaca. fibrillazione atriale Dario Tobruk ®.

È causata dalla continua attivazione di molteplici focolai ectopici negli atri, nessuno in grado di depolarizzare completamente gli altri focus, questa molteplicità di focolai non permette una sistole atriale efficace. Di tutte queste depolarizzazioni casuali solo una su molte è in grado di raggiungere il nodo atrioventricolare (NAV). Il risultato è un ritmo cardiaco irregolare, con complessi QRS indotti casualmente da centinaia di onde caotiche atriali.

Come si presenta al tracciato ECG

Ritmo: “irregolarmente irregolare”. In base alla risposta ventricolare, ovvero a quanti complessi QRS vengono effettivamente indotti al minuto parliamo di:

• FA a bassa risposta ventricolare se la FC è < 60 bpm.
• FA a normale risposta ventricolare se compresa tra 60 e 100 bpm.
• FA ad alta risposta ventricolare se > 100 bpm.

Flutter Atriale

È un’aritmia cardiaca che coinvolge gli atri, simile alla fibrillazione atriale. Spesso, flutter e fibrillazione atriale, si alternano in un ritmo chiamato “fibrillo-flutter“. Elettrofisiologicamente è un circuito stereotipato all’interno di barriere anatomiche, come tessuto cicatriziale secondario ad eventi patologici, che lo costringono a depolarizzare continuamente nella parete dell’atrio.

La frequenza del focus ectopico può raggiungere fino ai 250-300 cicli al minuto. Fortunatamente il nodo atrioventricolare (NAV) preserva un fisiologico livello di refrattarietà agli impulsi che arrivano dall’alto, filtrando e permettendo il passaggio di stimoli elettrici ai ventricoli secondo intervalli regolari.

La risposta ventricolare è quindi periodica: ad ogni numero di onde F (flutter, a dente di sega) verrà condotto un complesso QRS, instaurando riposte periodiche del tipo 2 a 1, 3 a 1, 4 a 1.

Come si presenta al tracciato ECG

• Onde P: Onde P assenti.
• Complesso QRS: veicolato secondo rapporti periodici (es.
• Frequenza: la frequenza atriale nel flutter è compresa tra 250 e 350 bpm.

Tachicardia Parossistica Sopraventricolare (TPSV)

Con parossistica si intende “improvvisa” e “violenta”. È indotta da cause che stimolano focus ectopici irritabili provocando questa esasperata forma di tachiaritmia sopraventricolare, appunto parossistica. È un termine generico in cui è inclusa sia la tachicardia parossistica atriale sia quella giunzionale.

Quando all’elettrocardiogramma si presenta una tachicardia con complessi stretti in cui le onde P sono impossibili da vedere si può parlare di tachicardia sopraventricolare. I QRS stretti sono l’evidenza che l’impulso comunque parte da sopra il ventricolo. Ricorda: un QRS “stretto” identifica un pacemaker sopraventricolare (sinusale o giunzionale).

Come si presenta al tracciato ECG

• Onda P: a causa della tachicardia non è sempre possibile identificarla.
• Complesso QRS: un QRS stretto in max 2,5 mm identifica la natura sopraventricolare dell’impulso.

Ritmo Giunzionale

Quando il nodo senoatriale (NSA) cessa di svolgere la sua funzione di primo pacemaker e non conduce più impulsi, di conseguenza non sarà presente alcuna attività sistolica atriale efficace. In questa situazione è il nodo atrioventricolare (NAV) a prendersi carico del ruolo di segnapassi dominante.

Commento all’ECG: la prima fase della registrazione del tracciato ECG qui sotto simula un onda P che si interrompe bruscamente e il successivo innesco di un ritmo di scappamento giunzionale (l’assenza di onda P è il massimo indizio). Nella realtà tra l’arresto sinusale (l’assenza dell’attività del NSA e di conseguenza di onde P) e l’inizio del ritmo giunzionale possono passare anche diversi secondi di tracciato piatto.

Come si presenta al tracciato ECG

• Se presente: L’impulso nato dal NAV depolarizza l’atrio dal basso verso l’alto (retrocondotto) e risulterà elettricamente invertita (Onda P invertita o negativa) probabilmente nella derivazione D2.
• Complesso QRS: Il NAV si trova all’imbocco tra atrio e ventricolo (in cui svolge la funzione di filtro e rallentamento) e conduce l’impulso attraverso fascio di His, branche e fibre di Purkinje, quindi il complesso QRS avrà un aspetto normale. La sua durata è uguale o inferiore a 0,1 sec ( 2,5 mm circa)
• Ritmo: Il NAV produce impulsi e si autodepolarizza in maniera regolare, quindi il ritmo ventricolare è pressoché regolare.
• Frequenza: Mediamente il nodo atrioventricolare depolarizza ad una velocità media di 40 bpm al minuto. Alcune volte è possibile avere frequenze diverse poiché anche il nodo atrioventricolare è influenzato dal sistema simpatico/parasimpatico.

Tachicardia Ventricolare (TV)

Anche se non viene quasi mai descritta così, la tachicardia ventricolare (TV) è già di per sé parossistica ovvero imprevedibile e improvvisa. Soggiace, quindi, alle stesse cause ed effetti di quelle sopraventricolari: parte da un focus ectopico ventricolare estremamente irritabile, determinando una frequenza di contrazione ventricolare di 150-250 bpm. Molte cardiopatie, l’ipossia cardiaca protratta e gli squilibri elettrolitici sono le cause più frequenti di tachicardia ventricolare.

Se le contrazioni sono limitate in un arco temporale di 30 sec. la tachicardia ventricolare è classificata come non sostenuta (TVNS). Al contrario, definiamo la tachicardia ventricolare sostenuta (TVS) quando non cenna a rientrare in un ritmo sinusale.

Tra le principali aritmie cardiache, questa è sicuramente un’emergenza che merita un tempestivo intervento. In presenza di questo ritmo è fondamentale richiamare in fretta medico ed equipe d’emergenza perché il paziente è a rischio della vita.

• Onda P: nonostante l’attività atriale prosegua indisturbata dalle contrazioni ventricolari, l’onda P non è visibile.

Flutter e Fibrillazione Ventricolare

Trattiamo queste due forme nello stesso argomento perché un flutter ventricolare è quasi sempre preludio di una fibrillazione ventricolare, riconoscere il primo, quando questo si presenta, è riconoscere il secondo.

Elettrofisiologicamente simili a quelle atriali, nel ventricolo queste forme di aritmie impediscono un’efficiente funzione di pompa cardiaca: venendo meno anche gittata cardiaca e riempimento delle arterie coronariche, privando inoltre sia il cuore sia l’organismo del dovuto apporto di sangue. In parole povere un arresto cardiaco.

• Complessi QRS: nel flutter ventricolare il complesso QRS è slargato (>0,12 sec) e di forma bizzarra.
• Frequenza: nel flutter ventricolare: tachicardia sui 250 - 350 bpm.

Ripolarizzazione Ventricolare Precoce Tipo A

La diagnosi corretta è ripolarizzazione ventricolare precoce tipo A. Questo pattern ECG è molto comune in atleti che praticano sport di durata. L’aspetto si accentua in corso di bradicardia. Tipicamente si presenta a livello delle precordiali sinistre e a livello delle derivazioni inferiori ed ha un significato benigno di variante normale.

Descrizione dell’ECG: Bradicardia sinusale a 55 b/min, onda P nei limiti, PR nei limiti (163 ms), QRS nei limiti per durata ed asse, “notch” terminale del QRS nelle derivazioni precordiali e a livello di DI e aVL associato a sopraslivellamento ascendente e asimmetrico del tratto ST-T seguito da onda T positiva, intervallo QTc nei limiti (Fridericia 370 ms).

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