Quiz ECG: Scopri come Interpretare l'ECG con Esempi Pratici e Guida Completa

L'elettrocardiogramma (ECG o EKG) è il processo di registrazione dell'attività elettrica del cuore per un periodo di tempo. È uno dei test diagnostici più utili nella medicina d'urgenza, facile e poco costoso, utilizzato di routine nella valutazione dei pazienti con dolore toracico.

Applicazioni per Studiare ECG

Esistono diverse applicazioni per studiare l'ECG, che comprendono conoscenze su vari argomenti legati all'elettrocardiografia, curiosità e informazioni pratiche, continuamente aggiornate e ampliate con nuove registrazioni. Un'app, "Electrocardiogram (ECG) Pro: Heart Axis", è progettata per gli operatori sanitari per determinare l'asse del cuore in gradi vettoriali da un risultato elettrocardiogramma (ECG).

ECG a 12 derivazioni Challenge e ECG Challenge sono modi ideali per affinare le capacità di interpretazione dell'ECG.

Un modo più semplice di interpretare qualsiasi ECG è attraverso i dettagli sulle anomalie, inclusi ingrossamento atriale, ipertrofia ventricolare, blocco di branca e ischemia e infarto del miocardio. L'interpretazione clinica ECG è un'applicazione Android che fornisce informazioni su tutte le aritmie cardiache e le condizioni cliniche presentate con anomalie ECG in modo semplice e veloce.

ECG Difficile: Un Approccio Passo Dopo Passo

Spesso, in Pronto Soccorso, il personale sanitario si trova di fronte al cosiddetto "ECG difficile", quello che richiede un'attenta analisi e collaborazione tra specialisti e non specialisti. È importante che anche il personale sanitario non specialista in cardiologia sia competente in materia di ECG per diverse ragioni:

È un argomento interessante e stimolante.
Parlare la stessa lingua dello specialista facilita la comprensione.
L'ECG è un'indagine alla portata di tutti.

Un ECG difficile è un ECG che si presta a più soluzioni possibili. Per analizzarlo:

Verificare la presenza dei complessi QRS.
Valutare la frequenza cardiaca (FC). Se non disponibile, utilizzare la formula: FC = 60 / (n. quadratini piccoli tra due QRS x 0,04).
Determinare se i complessi QRS sono stretti (ritmo sopraventricolare) o larghi.
Valutare la regolarità del ritmo.
Verificare la presenza e la morfologia delle onde P e la loro conduzione.

La cosa più importante è escludere le aritmie pericolose per la vita, in primis il BAV totale (blocco atrioventricolare di 3° grado). Il criterio principale per diagnosticare un BAV totale è la presenza di dissociazione atrio-ventricolare: le onde P devono avere una loro frequenza regolare e costante, i QRS devono avere una loro frequenza regolare e costante senza influenzarsi tra loro.

Se sono presenti P condotte e P non condotte, valutare il rapporto tra esse. Per fare ciò, contare il numero di onde P che precedono il QRS.

Tachicardia Atriale a Conduzione Variabile: Un Esempio

Consideriamo un caso di tachicardia atriale a conduzione variabile. In questo caso, il nodo atrioventricolare svolge una funzione protettiva, limitando il passaggio di tutti gli impulsi atriali e prevenendo una tachicardia pericolosa per la vita. È fondamentale valutare le possibili aritmie che provocano tale alterazione, escludendo quelle non implicate. Ad esempio, le tachicardie da rientro che coinvolgono il nodo atrioventricolare (TPSV o AVRNT e AVRT o WPW) possono essere escluse se caratterizzate da un complesso QRS e una sola onda P (P').

Flutter Atriale

Il flutter atriale è una tachicardia atriale da macro-rientro che coinvolge le pareti dell'atrio destro. Il flutter tipico presenta onde F a dente di sega, prive di una linea isoelettrica tra un'onda e l'altra. Se il circuito è antiorario, l'aspetto a dente di sega è a polarità negativa nelle derivazioni inferiori e positiva in V1. Nel caso opposto, è vero il contrario.

Il flutter tipico ha una frequenza atriale compresa tra 240-340/min, tipicamente 300/min, e una conduzione 2:1, con una frequenza ventricolare di circa 150/min.

Esiste anche un flutter atipico o di tipo II, che non soddisfa i criteri del flutter tipico e presenta una frequenza delle onde F maggiore (340-440/min).

Nel caso di tachicardia atriale a conduzione variabile, è importante considerare che ogni tracciato può avere diverse interpretazioni possibili.

Onde dell’ECG: A Cosa Corrispondono?

Le onde del tracciato dell’elettrocardiogramma sono:

Onda P: piccola onda che rappresenta l’attivazione degli atri.
Intervallo PR: tempo necessario perché l’attivazione degli atri raggiunga i ventricoli. L’intervallo PR si calcola dall’inizio della P all’inizio del QRS.
Complesso QRS: rappresenta l’attivazione dei ventricoli.
Onda Q: prima piccola deflessione negativa del complesso QRS.
Onda R: prima deflessione positiva del complesso QRS.
Onda S: seconda deflessione negativa del complesso QRS.
Tratto ST: intervallo fra la fine dell’attivazione ventricolare e l’inizio della ripolarizzazione ventricolare.
Onda T: rappresenta la ripolarizzazione ventricolare.
Intervallo QT: rappresenta l’intera attività elettrica dei ventricoli.
Onda U: rappresenta la ripolarizzazione delle fibre del Purkinje. Ricorda: molto spesso non è visibile!

NB: Controlla che il ritmo sia sinusale, ovvero che ogni onda P sia seguita da un complesso QRS, con una FC tra 60 e 100 BPM, e senza alterazione delle varie onde e segmenti!

La Frequenza Cardiaca

La frequenza cardiaca (FC) è il numero delle contrazioni (o battiti) del cuore in un minuto ed è riferita alla frequenza di contrazione dei ventricoli.

Per calcolare la frequenza cardiaca, si può dividere 300 per il numero di quadrati grandi fra due onde R.

Un quadretto piccolo della carta millimetrata corrisponde a 0,04 secondi e un quadretto grande corrisponde a 0,2 secondi.

Una frequenza cardiaca normale va da 60 a 100 BPM. Le frequenze superiori si definiscono tachicardie mentre quelle inferiori bradicardie.

Morfologia del QRS

Il Complesso QRS rappresenta la diffusione dello stimolo elettrico attraverso la muscolatura (miocardio) ventricolare.

Nel complesso QRS di un cuore sano:

L’onda R deve essere positiva in DI.
L’onda R deve aumentare progressivamente da V1 a V6 e l’onda S deve ridursi.
L’onda Q deve essere piccola: inferiore a 0,04 sec (un quadratino piccolo) e inferiore ad 1/4 dell’onda R successiva, altrimenti può essere segno di un pregresso infarto cardiaco.

La durata normale del QRS è inferiore a 100-120 ms. La durata del complesso QRS definisce le tachicardie o bradicardie a QRS largo e stretto.

Un QRS stretto (<0,1sec) indica una normale conduzione ventricolare.
Un QRS largo (>0,12sec), invece, indica un rallentamento della conduzione nei ventricoli, che può essere causato da un cosiddetto blocco di branca del ritmo cardiaco. La Tachicardia ventricolare o fibrillazione ventricolare sono tachicardie maligne a QRS largo che possono causare un arresto cardiocircolatorio.
Una stimolazione da PaceMaker può essere evidenziata da una rapida deflessione (detto spike) con una linea verticale prima del QRS largo.

Intervallo PR e Relazione con il QRS

L’intervallo PR indica il tempo necessario all’impulso elettrico per raggiungere il ventricolo partendo dagli atri.

L’intervallo PR ha una durata di 120-200 ms (da 3 a 5 quadratini).

Quando l’intervallo PR è più breve, potrebbe indicare la presenza di una via anomala che collega atri e ventricoli (pre-eccitazione ventricolare). Un intervallo PR più corto è invece normale nelle gestanti.

Quando l’intervallo PR è più lungo o si allunga in un ECG ci possiamo trovare in queste condizioni:

Blocco atrio-ventricolare di 1° grado: intervallo del PR costantemente lungo e fisso ( ad esempio sempre 250 msec).
Blocco atrio-ventricolare di 2° grado - Mobitz 1: progressivo allungamento del PR fino a che un complesso QRS viene a mancare dopo un’onda P (l’impulso atriale dell’onda P non arriva ai ventricoli, ovvero non è condotta).
Blocco atrio-ventricolare di 2° grado - Mobitz 2: onde P in modo intermittente non sono condotte, e l’intervallo PR non è allungato (la conduzione è di tipo 1 P e due QRS, 1:3, 1:4, ..)
Blocco atrio-ventricolare di 3° grado: non vi è relazione tra onde P e complessi QRS. Viene detto blocco completo o dissociazione atrio-ventricolare e generalmente il numero di onde P è maggiore rispetto a quello dei QRS.

La Morfologia dell’Onda T

La morfologia dell’onda T in un ECG rappresenta la ripolarizzazione dei ventricoli, nella maggior parte delle derivazioni è positiva (tranne in aVR e V1).

Deve essere sempre concordante con la polarità del QRS che la precede.

Quando non è concorde con la polarità del QRS, si definisce invertita e può rappresentare un segno di sofferenza cardiaca come ischemia o ipertrofia ventricolare.

Intervallo QT

L’Intervallo QT rappresenta il tempo necessario per depolarizzare e ripolarizzare i ventricoli del cuore. Questo intervallo QT varia in base alla frequenza cardiaca ed è misurato come QTc, dove la “c” sta per corretto per la frequenza cardiaca.

Il valore normale del QTc varia da 360 a 440 ms.

Un QT più corto o più lungo del normale può indicare la presenza di patologie e aumenta il rischio di tachicardia ventricolare.

Tratto ST

Il tratto ST è l’indicatore della depolarizzazione ventricolare, rilevabile tra l’onda S e la fine dall’onda T.

In ogni derivazione, eccetto V1 e V2, deve trovarsi sullo stesso piano della linea isoelettrica (ovvero la linea piatta dell’ECG).

Un sopraslivellamento del tratto ST superiore alla norma indica lesione miocardica o infarto miocardico acuto (IMA).

La localizzazione del sopraslivellamento in un ECG ci dà informazioni circa l’arteria coronaria colpita dall’ostruzione completa, ad esempio uno sopraslivellamento del tratto ST in DII, DIII ed aVF (derivazioni che ci danno informazioni sulla parte inferiore del cuore) indica IMA inferiore e spesso occlusione della arteria coronaria destra.

Invece, un sopraslivellamento del tratto ST in DI, V2-V4 con sottoslivellamento speculare nelle derivazioni inferiori, indica IMA anteriore e occlusione della coronaria sinistra nel ramo interventricolare anteriore.

Anche un sottoslivellamento del tratto ST può indicare la presenza di una ischemia cardiaca senza occlusione completa delle arterie coronarie.

Punti Chiave per Leggere un Elettrocardiogramma

Ecco i punti chiave da seguire in ordine per leggere un elettrocardiogramma:

Calcola la frequenza cardiaca. Per farlo, ti basta dividere 300 per il numero di quadrati da 5mm presenti tra due complessi QRS.
Controlla che il ritmo sia sinusale, ovvero che ogni onda P sia seguita da un complesso QRS, con una frequenza cardiaca (FC) tra 60 e 100 BPM, e senza alterazione delle varie onde e segmenti.
L’onda P rappresenta la depolarizzazione degli altri, dura 60-120 ms ed è ampia 2.5 mm. Assenza → fibrillazione atriale, blocco senoatriale, flutter atriale… ecc. Ampiezza aumentata → ingrandimento atriale, ipopotassiemia.
L’intervallo PR dura 120-200 ms e indica il tempo necessario all’impulso elettrico per raggiungere il ventricolo.
- Blocco atrio-ventricolare di 1° grado: allungamento costante del PR.
- Blocco atrio-ventricolare di 2° grado - Mobitz 1: progressivo allungamento del PR fino a che un complesso QRS viene a mancare.
- Blocco atrio-ventricolare di 2° grado - Mobitz 2: onde P in modo intermittente non sono condotte, e l’intervallo PR non è allungato.
- Blocco atrio-ventricolare di 3° grado: non vi è relazione tra onde P e complessi QRS.
Il complesso QRS rappresenta la diffusione dell’impulso elettrico attraverso il miocardio ventricolare, ed è formato da un’onda verso il basso (Q), un’onda positiva (R), seguita da un’onda negativa (S).
- In V1 il QRS a un’iniziale onda positiva, mentre in V6 a un’iniziale onda negativa
- Da V1 a V6 l’ampiezza dell’onda R aumenta progressivamente
- La durata massima è 120 ms, se maggiore si parla di blocco di branca completo .
Per calcolare l’asse cardiaco bisogna verificare se il QRS delle derivazioni D1 e aVF è positivo o negativo:
- Se il QRS in D1 e aVF è positivo, l’asse è normale.
- Se entrambe le derivazioni sono negative, l’asse ha una deviazione estrema.
- Se in D1 è negativo e in aVF è positivo, l’asse è deviato a destra.
- Se è positivo in D1 e negativo in aVF, è necessario valutare la derivazione II. Se è positivo in D2, l’asse è normale. Se è negativo in D2, l’asse è deviato a sinistra.
Il segmento ST ha una durata tra 80 e 120 ms e normalmente è all’isoelettrica. Rappresenta il periodo di depolarizzazione dei ventricoli.
- Sottoslivellamento → NSTEMI, specularità STEMI, tachicardia, ipokaliemia, ipotermia
- Sopraslivellamento → STEMI, pericardite acuta, aneurisma ventricolare
L’onda T rappresenta la ripolarizzazione dei ventricoli, nella maggior parte delle derivazioni è positiva (tranne in aVR), è concordante con QRS e asimmetrica.
- Inversione → possibile ischemia, ipertrofia ventricolo sinistro,
- Alte e strette → iperkaliemia
- Piatte → ipokaliemia
Infine, l’intervallo QT indica la depolarizzazione e ripolarizzazione del miocardio ventricolare, e si può calcolare con la formula di Bazett: QTc = QT/√FC.

Simulazioni ECG e AI

La tecnologia e l'intelligenza artificiale (AI) stanno rivoluzionando l'interpretazione dell'ECG. Algoritmi di AI possono analizzare l'ECG in modo più rapido e preciso rispetto agli esseri umani, identificando anomalie sottili che potrebbero sfuggire all'attenzione. Questi algoritmi possono essere utilizzati per:

Rilevamento automatico delle aritmie.
Previsione del rischio cardiovascolare.
Diagnosi differenziale.
Monitoraggio remoto dei pazienti.

Tuttavia, è importante sottolineare che l'AI non può sostituire completamente il giudizio clinico del medico. L'interpretazione dell'ECG deve sempre essere integrata con la storia clinica del paziente e con i risultati di altri esami.