Scopri Tutto sulla Valutazione dell'Intervallo QTc: Linee Guida Essenziali e Implicazioni Cliniche Cruciali

La morte cardiaca improvvisa continua a costituire un problema importante sia nella pratica clinica sia nella gestione della salute pubblica, nonostante i progressi compiuti nella prevenzione, diagnosi e trattamento delle malattie cardiovascolari. Il contributo della morte improvvisa al totale delle morti cardiovascolari continua a rimanere nell’ambito del 45-50%, e quasi la metà di tutti i casi di morte cardiaca improvvisa si verifica come manifestazione iniziale di malattia coronarica o altre malattie strutturali cardiache.

Introduzione all'Intervallo QTc

L'elettrocardiogramma (ECG) è uno strumento fondamentale nella valutazione della salute cardiaca. L'infermiere, oltre a garantire una buona qualità tecnica dell’elettrocardiogramma, deve saper distinguere un tracciato normale da uno potenzialmente patologico. L’Ecg è composto da onde ed intervalli.

Tra i vari parametri valutati, l'intervallo QTc, che rappresenta la ripolarizzazione ventricolare corretta per la frequenza cardiaca, è di particolare importanza. Il valore normale varia da 360 a 440 ms. Un prolungamento di questo intervallo può indicare un aumentato rischio di aritmie ventricolari, inclusa la torsione di punta (TdP), un'aritmia potenzialmente fatale.

Farmaci e Prolungamento dell'Intervallo QTc

Molti farmaci possono indurre il prolungamento dell'intervallo QT, aumentando il rischio di aritmie. Oltre ai farmaci antiaritmici, gli anti-istaminici (terfenadina, astemizolo, mizolastina), gli antibiotici (macrolidi ed alcuni fluorochinolonici), gli ansiolitici maggiori, gli antidepressivi triciclici, gli agenti attivi sulla motilità gastrointestinale (cisapride, domperidone), gli antipsicotici (aloperidolo, quetiapina, tioridazina, droperidolo) e il metadone possono causare un allungamento dell’intervallo QT. La sindrome del QT lungo su base iatrogena è causata dall’assunzione di farmaci in grado di determinare un ritardo nella ripolarizzazione ventricolare, come, ad esempio, i farmaci antiaritmici.

Il metadone, utilizzato nel trattamento della dipendenza da oppiacei, è uno di questi farmaci. Il metadone rappresenta oggi il gold standard di efficacia per il trattamento farmacologico della dipendenza da oppiacei. Ci sono state segnalazioni sulla associazione tra metadone, anche a dosaggi terapeutici, e TdP o morte cardiaca improvvisa.

Screening dell'Intervallo QTc nei Pazienti Trattati con Metadone

Su queste basi, sono state sviluppate raccomandazioni riguardanti lo screening del tratto QTc nei pazienti che ricevono un trattamento con metadone al fine di identificare i pazienti con QTc al di sopra delle soglie considerate a rischio di aritmie cardiache, e fornire a questi individui trattamenti alternativi (riduzione del dosaggio di metadone; trattamento con differenti agonisti degli oppiacei; trattamento dei fattori di rischio associati).

Linee Guida Europee per la Prevenzione della Morte Improvvisa

Le linee guida 2015 della Società Europea di Cardiologia (ESC) sul trattamento delle aritmie ventricolari e la prevenzione della morte improvvisa forniscono le raccomandazioni cliniche più recenti basate sull’evoluzione delle conoscenze. Poiché la precedente edizione delle linee guida europee risale al 2006, il nuovo documento incorpora circa 10 anni di progresso scientifico e tecnologico con aggiornamenti in merito alla diagnosi delle malattie a trasmissione genetica, alla terapia farmacologica delle aritmie ventricolari, all’uso dei nuovi dispositivi impiantabili e indossabili.

In ambito di aritmie su base genetica, accanto all’approccio diagnostico per i familiari dei soggetti vittima di morte improvvisa inattesa (attualmente applicato solo nel 40% dei casi), gli estensori delle linee guida propongono una ridefinizione dei criteri diagnostici per la sindrome del QT lungo. In particolare, un valore di QTc ≥480 ms se confermato in più ECG a 12 derivazioni, o un valore >3 punti dello score di rischio, sarebbe diagnostico in soggetti asintomatici e senza storia familiare, mentre un valore di QTc ≥460 ms viene considerato diagnostico se associato ad un episodio sincopale inspiegato.

Per la sindrome di Brugada e le altre forme di aritmie ereditarie si confermano invece i criteri del 2013. Alcune novità devono essere segnalate in merito alla valutazione strumentale del paziente aritmico con il cambio di classe/forza della raccomandazione di alcune metodiche diagnostiche.

La Stratificazione del Rischio

In termini di stratificazione del rischio, le linee guida segnalano come questa rimanga totalmente insoddisfacente sia nell’ambito della popolazione generale, che dei soggetti con cardiopatia strutturale e riconoscono la necessità urgente di valutare nuovi approcci metodologici. Sebbene la mancanza di nuovi dati derivanti da studi randomizzati controllati non modifichi l’impianto generale della stratificazione del rischio, in particolare in merito alla selezione dei pazienti candidati all’impianto di defibrillatore in prevenzione primaria, alcuni punti meritano di essere sottolineati e commentati.

Accanto alla valutazione della frazione di eiezione in fase pre-dimissione, le linee guida introducono - con una raccomandazione di classe I - una rivalutazione della funzione ventricolare sinistra a 6-12 settimane dall’evento acuto o da procedure di rivascolarizzazione. Questa raccomandazione, che identifica la necessità di un follow-up strutturato per tutti i pazienti con infarto miocardico/rivascolarizzazione recente e disfunzione ventricolare sinistra, trova ampia sintonia nella nostra realtà clinica.

Le linee guida essenzialmente non riconoscono alcuna utilità alla stratificazione non invasiva basata sulle misure derivate dall’elettrocardiografia (quali alternanza dell’onda T, variabilità della frequenza cardiaca, sensibilità barocettiva o turbolenza della frequenza cardiaca), in particolare nel contesto della cardiopatia ischemica. Le linee guida non ne modificano l’attuale classe di raccomandazione (IIb), tuttavia propongono la necessità di valutare in studi randomizzati la fattibilità di una stratificazione invasiva mediante studio elettrofisiologico.

Metodi di Misurazione e Valutazione dell'Intervallo QT

Esistono diverse formule per correggere l'intervallo QT in base alla frequenza cardiaca, come la formula di Bazett e la formula di Fridericia. Tuttavia, è importante notare che la "regola del 1/2 RR", un metodo semplificato per valutare il QT, ha dimostrato una minore specificità e sensibilità rispetto ad altre forme di calcolo del QT per la valutazione della possibilità di rischio di torsione delle punte farmacoindotta. La regola del 1/2 RR non dovrebbe essere, quindi, usata nella pratica clinica preferendo a questa gli altri due criteri di valutazione.

La velocità di scorrimento della carta è solitamente impostata a 25 mm/sec. Una prima valutazione consiste nello stabilire se gli intervalli fra le onde R sono sempre uguali, o non differiscono tra loro per più di 2 quadratini.

Esempio di Caso Clinico

Un uomo di 71 anni, iperteso, fumatore, affetto da fibrillazione atriale permanente, veniva ricoverato presso il reparto di cardiologia per astenia marcata in seguito ad assunzione di 15 compresse di amiodarone a scopo autolesivo. L’ecocardiogramma mostrava dilatazione biatriale con frazione di eiezione lievemente ridotta (47%) da ipocinesia diffusa. L’ECG mostrava fibrillazione atriale con risposta ventricolare 50 b/min, onde T profonde simmetriche e invertite nelle derivazioni V1-V4 e DI-aVL, con allungamento dell’intervallo QT corretto (600 ms). La diagnosi corretta è sindrome del QT lungo indotta da farmaci (amiodarone). In questo caso, l’iter terapeutico ha previsto un trattamento conservativo con monitoraggio ECG continuo e dosaggio quotidiano degli elettroliti, assistendo ad un progressivo miglioramento dell’intervallo QT, fino alla completa normalizzazione delle anomalie ECG in 14a giornata.