ECG Normale: Scopri il Segreto del Posizionamento Perfetto degli Elettrodi per una Diagnosi Impeccabile!

L’elettrocardiogramma (ECG) è una delle indagini diagnostiche meno invasive, ma la sua corretta esecuzione è indispensabile ai fini della diagnosi. L'elettrocardiogramma è uno degli accertamenti più richiesti in quanto semplice, affidabile, ripetibile e standardizzato e fornisce importanti informazioni riguardo allo stato di salute del paziente. Alla maggior parte dei pazienti che incontriamo in Pronto Soccorso viene eseguito un ECG e in alcuni casi questo viene ripetuto e confrontato nel tempo.

Si stima che ogni anno nel mondo oltre 50 milioni di elettrocardiogrammi vengano eseguiti per i motivi più svariati, dal primo contatto medico nel territorio al reparto di degenza, passando per il Pronto Soccorso.

Brevemente, un ecg standard è una registrazione grafica dell’attività elettrica del muscolo cardiaco su 12 derivazioni (6 precordiali da V1 a V6, 6 periferiche da 3 elettrodi + una massa, D1 D2 D3 VR VL VF). La conoscenza della procedura per il corretto posizionamento degli elettrodi è fondamentale per diversi motivi: una procedura standard permetterà di ritrovare sempre gli stessi segni elettrocardiografici, sia in tempi diversi che eseguiti da diversi operatori, e ciò è fondamentale per ridurre il rischio di errori durante l’interpretazione dell’elettrocardiogramma.

Preparazione del Paziente

Le azioni infermieristiche per la preparazione del paziente sono: garantire privacy e confort al paziente. Problemi: eventuale rimozione di scarpe, calze (collant), orologi, bracciali, reggiseno, maglia intima, peli sul torace (eventuale tricotomia). E’ bene avere un approccio con il bambino meno invasivo possibile tranquillizzandolo e lasciandogli vicino la mamma. Valutare la sintomatologia riferita: presenza di dolore anginoso? Se sì quanto da uno a dieci (NRS)?

Posizionamento Standard degli Elettrodi ECG

Di seguito descriveremo nel dettaglio come trovare ogni singola posizione degli elettrodi ECG per ridurre il rischio di errori al minimo.

Derivazioni Periferiche

Partendo dall’arto sinistro in senso antiorario posizioneremo le restanti periferiche nell’ordine: GIallo, ROsso, NEro, VErde. Posizionare gli elettrodi periferici con il gironeve.

GAMBA DX: NERO
MANO DX: ROSSO
MANO SN: GIALLO
PIEDE SN: VERDE

In caso di paziente con amputazioni di uno o piu’ arti le derivazioni periferiche possono essere applicati in un punto qualsiasi del moncone dell’arto o alla radice dello stesso.

Derivazioni Precordiali

Prima però di collegare tutti gli elettrodi al paziente, bisogna prepararlo. Posizionati a sinistra del paziente. Usando come riferimento la fossa soprasternale, fossetta dove si congiungono le clavicole, si apprezza sulla parte alta dello sterno, sull’immagine è il cerchio in rosso, posizionarvi sopra il pollice della mano sx.

Cercare con l’indice il primo spazio intercostale (allungandovi verso destra e un po’ più in basso del pollice), da qui sarà automatico trovare il secondo spazio con il medio, il terzo con l’anulare ed infine con il mignolo troverete il 4° spazio intercostale parasternale di destra. Lì sarà posizionato l’elettrodo V1.

Ecco i passaggi per il posizionamento delle derivazioni precordiali:

Elettrodo V1: Posizionati alla sinistra del paziente. Individuare e posizionare l’elettrodo V1. Posiziona in questo punto l’elettrodo V1. Individuare il 4° spazio intercostale parasternale di destra.
Elettrodo V2: Al suo controlaterale, alla sinistra dell’elettrodo V1, nella parte opposta dello sterno, troverete il 4° spazio intercostale parasternale di sinistra, posizionatevi qui l’elettrodo V2 come da immagine sopra.
Elettrodo V4: Individuare e posizionare l’elettrodo V4. Ricordate! Prima posizioniamo l’elettrodo V4: individuate la clavicola sx e fissate un punto a metà lungo l’osso. In seguito con il riferimento costale di V2 apprezzate il 5° spazio intercostale con la tecnica del dito. Ora individuate il punto dove posizionare V4 nell’intersezione tra una linea che scende dalla metà della clavicola e che infine incontri il 5° spazio intercostale.
Elettrodo V3: Posizionare l’elettrodo V3 è facile: è il punto a metà della linea tra l’elettrodo V2 e V4, ovunque questo punto si trovi, anche se nelle donne è presente il seno (non impedisce la rilevazione del segnale elettrocardiaco). Elettrodi ECG: posizionare l’elettrodo V3, a metà tra elettrodo V2 e V4.
Elettrodi V5 e V6: Come posizionare gli elettrodi v5 e v6.

Derivazioni precordiali:

V1 (rosso): quarto spazio intercostale (generalmente a livello dei capezzoli nell'uomo) linea margino-sternale dx
V2 (giallo): quarto spazio intercostale (generalmente a livello dei capezzoli nell'uomo) linea margino-sternale dx
V4 (marrone): va posizionato prima di V3.

Per ricordare il posizionamento degli elettrodi sul torace, quale mnemotecnica più famosa del classico “GIRONEVE” universalmente utilizzato in tutta Italia?

Posizionamenti Alternativi degli Elettrodi

In molte realtà ospedaliere non è raro trovare le periferiche posizionate direttamente sul torace. Gli elettrodi sul torso tendono a produrre meno artefatti perché meno soggetti ai movimenti corporei, soprattutto durante l’ECG da sforzo o nell’Holter ECG in cui i movimenti degli arti sono continui.

Questi posizionamenti alternativi cambiano in qualche modo l’interpretazione dell’ECG? Permettono di mantenere l’ECG uno strumento diagnostico ripetibile e confrontabile nel tempo nonostante un posizionamento “personalizzato” degli elettrodi? Si verificano variazioni morfologiche che compromettono l’identificazione di uno STEMI?

Il posizionamento che mi ha fatto approfondire la questione consiste principalmente nell’applicare gli elettrodi periferici nel torso, comunemente nelle spalle/torace superiore e nell’addome inferiore e comunque mai nella stessa posizione. Questo posizionamento prende il nome di posizionamento modificato di Mason-Likar, nato per l’utilizzo durante i test da sforzo in quanto riduce gli artefatti da movimento. Applicato al contesto di PS/118, permette di eseguire l’ECG senza dover spogliare completamente il paziente, ma scoprendo unicamente il torso.

Considerazioni sull'uso di posizionamenti alternativi

Se da un lato abbiamo dei benefici nel posizionamento degli elettrodi ecg periferici sul torso, è anche vero che il discostamento dalla procedura standard implica anche delle variazioni che mettono a rischio l’identificazione di segni elettrocardiografici patologici e possono causare falsi positivi o falsi negativi.

Le società scientifiche nazionali e internazionali sono diffidenti sul posizionamento alternativo degli elettrodi soprattutto quando non indicato. ECG seriali registrati con diversi metodi di posizionamento potrebbero differire notevolmente uno dall’altro e occultare importanti variazioni elettrocardiografiche.

L’American Heart Association afferma che i tracciati che utilizzano il posizionamento degli elettrodi sul tronco differiscono significativamente dall’ECG standard a 12 derivazioni ma la diagnosi del ritmo non è influenzata. È quindi importante ricordare che questa posizione degli elettrodi non è standard e dovrebbe essere evitata in quanto potrebbe causare una distorsione della morfologia dei complessi dell’elettrocardiogramma.

Queste differenze morfologiche del complesso QRS possono quindi rendere positivi o negativi i criteri STEMI creando rispettivamente falsi positivi o negativi.

Gestione degli Artefatti e Risoluzione dei Problemi

Dopo che avrete posizionato tutti gli elettrodi, e se non siete in una situazione di urgenza, potrebbe essere necessario attendere qualche minuto prima che tutto il segnale sia privo di artefatti o rumore e fino ad allora il tracciato potrebbe apparire tremolante. Se il problema persiste rivalutate ogni singolo elettrodo (partendo dalle derivazioni periferiche) verificando che sia ben adeso alla cute del paziente e che il cavo non si incroci direttamente con altri elettrodi.

Generalmente il segno grafico del tracciato tende a ripulirsi e a delinearsi in poco tempo.

Prevenire ed identificare problemi che si possono riscontrare durante la registrazione di un ECG:

Inversione degli elettrodi: il segno che fa sospettare un’inversione delle derivazioni periferiche (braccio destro e braccio sinistro) è la negatività della D1 e la positività della AVR.
Tremori muscolo-scheletrici: rigidità muscolari dell’assistito dovuta all’agitazione, contrazioni involontarie legate ad altre patologie.

L’acqua è il miglior conduttore dell’impulso elettrico, quindi per avere un buon ECG non dovete usare disinfettanti alcolici. Verrà peggio. Come già accennato, altro fattore che migliora la registrazione è il posizionamento degli elettrodi su piani ossei, che conducono meglio del grasso.

Attenzione all’adulto in quanto alla registrazione di un determinato ECG si può verificare che nella derivazione D3 compaiano le onde negative, creando il sospetto di pregresso infarto inferiore. Per verificare la veridicità del tracciato è necessario fare inspirare aria al paziente e fare trattenere il respiro, quindi registrare l’ECG. In tal caso, è richiesta la registrazione di ECG con mappatura.

Interpretazione dell'ECG: Concetti Chiave

Esistono molti libri validi in commercio, sintetici o approfonditi, riguardo allo studio dell'interpretazione elettrocardiografica. Obiettivo di questa sezione non è quello di insegnare in maniera approfondita ogni singola alterazione dell'ECG ma di fornire un metodo di approccio standard all'ECG nel paziente critico. Cominciamo rispolverando qualche concetto di anatomia ed elettrofisiologia miocardica.

L'attività elettrica miocardica viene rilevata dagli elettrodi dell'ECG posti sul torace e alle estremità del paziente. Ad ogni deflessione presente sulla striscia dell'ECG corrisponde un'attività miocardica sottostante.

L'onda P rappresenta la diffusione dell'attività elettrica nel miocardio atriale. E' una deflessione arrotondata di piccola ampiezza che precede il QRS.
L'intervallo PQ (o PR) rappresenta il tempo che intercorre tra la contrazione atriale e la contrazione ventricolare.
Il complesso QRS rappresenta la diffusione dello stimolo elettrico nel miocardio ventricolare ed ha una forma "a punta". Entrando nello specifico di questa sigla R rappresenta la prima deflessione positiva (verso l'alto). Le deflessioni negative prendono il nome di Q se precedono l'onda R ed S se seguono l'onda R.
Il segmento ST è la linea di congiunzione tra il complesso QRS e l'onda T. Normalmente deve essere sullo stesso livello della linea isoelettrica nei confronti della quale non deve essere più alta (sopraslivellamento) o più bassa (sottoslivellamento).

La linea isoelettrica è rappresentata dal livello orizzontale di registrazione nel momento in cui non vi è attività cardiaca e cioè durante l'intervallo tra l'onda T e l'onda P.

Come interpretare un ECG normale

Per poter essere in grado di riconoscere alterazioni elettrocardiografiche bisogna saper riconoscere come è fatto un ECG normale. La prima cosa da fare è controllare che il nome del paziente sia scritto da qualche parte. Un ECG senza nome è pressochè sprovvisto di valore (soprattutto sul piano medico-legale). La seconda cosa da fare è controllare che il settaggio dell'apparecchio sia corretto e cioè che la velocità della carta sia 25 mm/sec e che l'ampiezza delle onde corrisponda a 10 mm/mv. Questi valori sono riportati generalmente in calce all'ECG.

Se la velocità non è corretta si corre il rischio di diagnosticare falsi allargamenti del QRS o false tachi/bradicardie mentre un settaggio sbagliato dell'ampiezza può portare a false diagnosi di morfologia ventricolare (Es. ipertrofia). La terza cosa da fare è assicurarsi che non ci sia stato un malposizionamento degli elettrodi unipolari (quelli degli arti) ricordando questa semplice frase: "il QRS della prima derivazione (I) deve essere sempre positivo (con la punta verso l'alto)".

Adesso siete pronti ad esaminare il vostro primo ECG normale. "Ritmo sinusale frequenza 85/min. Conduzione atrioventricolare nella norma (PR = 0,16 sec). Normale morfologia dei complessi QRS. Ripolarizzazione nella norma". Esaminiamo ogni singola frase:

Ritmo sinusale: significa che l'impulso nasce dal nodo del seno, diffonde attraverso gli atri e raggiunge il nodo atrioventricolare depolarizzando i ventricoli. Perchè ciò sia vero è necessario che sull'ECG si verifichino tutte le seguenti condizioni:
1. le onde P devono essere presenti
2. le onde P devono avere tutte la stessa morfologia
3. ad ogni onda P deve seguire un complesso QRS
4. l'intervallo tra due onde P (o tra due QRS che è più semplice da misurare) deve essere costante
5. la frequenza deve essere compresa tra 60 e 100/min.
Se i punti da 1 a 4 sono rispettati ma la frequenza è minore di 60/min si parlerà di bradicardia sinusale, per valori maggiori di 100/min di tachicardia sinusale.
Conduzione atrioventricolare nella norma (PR 0,16 sec): è il tempo che intercorre tra il passaggio dell'impulso dal nodo seno atriale al nodo atrioventriocolare. Si calcola contando i quadretti piccoli dall'inizio dell'onda P all'onda Q (i termini PQ e PR sono sinonimi). Il valore di PR normale è compreso tra 0,12-0,20 sec (ogni quadratino corrisponde a 0,04 sec).
Normale morfologia dei complessi QRS: il complesso QRS deve avere un'ampiezza massima di 0,10 sec (2 quadratini piccoli e mezzo); l'ampiezza è patologica da 0,12 sec (3 quadratini) in sù. Per questioni di semplicità mi soffermerò unicamente sulla durata del complesso QRS. Esistono, infatti, molti altri criteri di normalità del complesso QRS la cui trattazione esula gli intenti di questo sito, per i quali si rimanda a testi specialistici.

Non cercate la perfezione nei segni, anatomie diverse possono rientrare in “limiti della norma” in quanto le strutture toraciche, l’età, il sesso e tanti altri fattori comportano vari risultati possibili. Siate perfezionisti sull’esecuzione tecnica, piuttosto.