ECG Normale e Patologico: Interpretazione e Significato delle Anomalie

L'elettrocardiogramma (ECG) è uno strumento diagnostico fondamentale per la valutazione dell'attività elettrica del cuore. Permette di identificare una vasta gamma di condizioni cardiache, dalle aritmie alle cardiopatie ischemiche. Comprendere l'ECG normale e patologico è essenziale per tutti i professionisti sanitari, dagli infermieri ai cardiologi. Questo articolo fornirà una guida completa all'interpretazione dell'ECG, partendo dai principi di base e arrivando all'analisi delle anomalie più comuni.

Principi di Base dell'Elettrocardiogramma

L'ECG registra l'attività elettrica del cuore attraverso elettrodi posizionati sulla superficie del corpo. Questi elettrodi rilevano le variazioni di potenziale elettrico generate dalla depolarizzazione e ripolarizzazione delle cellule miocardiche. L'ECG risultante è un tracciato grafico che mostra l'andamento di queste variazioni nel tempo.

Onde, Intervalli e Segmenti

Il tracciato ECG è composto da diverse onde, intervalli e segmenti, ognuno dei quali rappresenta una fase specifica del ciclo cardiaco. È fondamentale conoscere la nomenclatura e il significato di ciascuno di questi elementi per interpretare correttamente l'ECG.

Onda P: Rappresenta la depolarizzazione degli atri.
Complesso QRS: Rappresenta la depolarizzazione dei ventricoli. La morfologia del complesso QRS può variare a seconda della derivazione ECG.
Onda T: Rappresenta la ripolarizzazione dei ventricoli.
Intervallo PR: Misura il tempo che intercorre tra l'inizio della depolarizzazione atriale e l'inizio della depolarizzazione ventricolare. Un intervallo PR prolungato può indicare un blocco atrioventricolare.
Intervallo QT: Misura il tempo totale della depolarizzazione e ripolarizzazione ventricolare. Un intervallo QT prolungato o accorciato può predisporre ad aritmie ventricolari. È fondamentale correggere l'intervallo QT per la frequenza cardiaca (QTc) utilizzando formule come quella di Bazett.
Segmento ST: Rappresenta il periodo tra la fine della depolarizzazione ventricolare e l'inizio della ripolarizzazione ventricolare. Alterazioni del segmento ST (sopraslivellamento o sottoslivellamento) sono spesso indicative di ischemia miocardica.

Derivazioni ECG

L'ECG standard a 12 derivazioni utilizza 10 elettrodi per ottenere 12 diverse "visualizzazioni" dell'attività elettrica del cuore. Queste derivazioni sono classificate in:

Derivazioni Bipolari degli Arti (I, II, III): Misurano la differenza di potenziale tra due elettrodi posizionati sugli arti.
Derivazioni Unipolari degli Arti Aumentate (aVR, aVL, aVF): Misurano il potenziale elettrico in un singolo arto rispetto a un punto di riferimento centrale.
Derivazioni Precordiali (V1-V6): Sono posizionate sul torace e forniscono informazioni sull'attività elettrica del ventricolo sinistro. V1 e V2 sono più sensibili per le anomalie del ventricolo destro e del setto interventricolare, mentre V5 e V6 riflettono l'attività della parete laterale del ventricolo sinistro.

La corretta posizione degli elettrodi è cruciale per ottenere un ECG accurato. Errori nel posizionamento possono portare a interpretazioni errate.

Interpretazione dell'ECG Normale

Un ECG normale presenta le seguenti caratteristiche:

Ritmo Sinusale: L'onda P è presente e precede ogni complesso QRS. L'onda P è positiva nelle derivazioni inferiori (II, III, aVF) e negativa in aVR.
Frequenza Cardiaca: Compresa tra 60 e 100 battiti al minuto.
Intervallo PR: Compreso tra 0.12 e 0.20 secondi.
Durata del Complesso QRS: Inferiore a 0.12 secondi.
Intervallo QT Corretto (QTc): Normale, calcolato con la formula di Bazett o altre formule di correzione.
Morfologia dell'Onda T: Positiva nella maggior parte delle derivazioni, ad eccezione di aVR e V1 (in alcuni casi).
Segmento ST: Isoelettrico (al livello della linea di base).

È importante ricordare che l'ECG normale può variare leggermente da individuo a individuo. Fattori come l'età, il sesso e la costituzione fisica possono influenzare il tracciato.

Anomalie dell'ECG e loro Significato

Le anomalie dell'ECG possono indicare una vasta gamma di condizioni cardiache. Di seguito sono elencate alcune delle anomalie più comuni e il loro significato clinico:

Aritmie

Le aritmie sono disturbi del ritmo cardiaco. Possono essere classificate in base alla loro origine (atriale, giunzionale, ventricolare) e alla loro frequenza (tachicardie, bradicardie).

Tachicardia Sinusale: Frequenza cardiaca superiore a 100 bpm con ritmo sinusale. Può essere causata da stress, esercizio fisico, febbre, anemia, ipertiroidismo, o farmaci.
Bradicardia Sinusale: Frequenza cardiaca inferiore a 60 bpm con ritmo sinusale. Può essere fisiologica negli atleti, ma può anche essere causata da farmaci (beta-bloccanti, calcio-antagonisti), ipotiroidismo, o disfunzione del nodo senoatriale.
Fibrillazione Atriale (FA): Ritmo irregolare irregolare senza onde P identificabili. È caratterizzata da un'attività caotica degli atri. La frequenza ventricolare può essere rapida (FA con risposta ventricolare rapida) o controllata. La FA aumenta il rischio di ictus e insufficienza cardiaca.
Flutter Atriale: Ritmo atriale rapido e regolare con onde "a dente di sega" tipiche. La conduzione AV può essere variabile (2:1, 3:1, 4:1, ecc.). Come la FA, il flutter atriale aumenta il rischio di ictus.
Extrasistoli Atriali (PAC): Battiti prematuri originati negli atri. Sono preceduti da un'onda P prematura che può essere di morfologia diversa rispetto all'onda P sinusale. Possono essere isolati o frequenti.
Extrasistoli Ventricolari (PVC): Battiti prematuri originati nei ventricoli. Sono caratterizzati da un complesso QRS largo e bizzarro, senza un'onda P precedente. Possono essere isolati, a coppie, o in triplets (3 PVC consecutivi). PVC frequenti o complessi possono indicare una cardiopatia sottostante.
Tachicardia Ventricolare (TV): Ritmo ventricolare rapido (superiore a 100 bpm) con complessi QRS larghi e bizzarri. Può essere sostenuta (dura più di 30 secondi) o non sostenuta. La TV sostenuta è un'emergenza medica che può degenerare in fibrillazione ventricolare.
Fibrillazione Ventricolare (FV): Ritmo ventricolare caotico e disorganizzato senza complessi QRS identificabili. È una condizione letale che richiede defibrillazione immediata.
Blocchi Atrioventricolari (AV): Ritardi o interruzioni nella conduzione degli impulsi dagli atri ai ventricoli. Sono classificati in base al grado di blocco (di primo grado, di secondo grado, di terzo grado).
- Blocco AV di Primo Grado: Intervallo PR prolungato (superiore a 0.20 secondi).
- Blocco AV di Secondo Grado: Alcune onde P non sono seguite da un complesso QRS. Esistono due tipi principali: Mobitz Tipo I (Wenckebach) e Mobitz Tipo II. Il Mobitz Tipo I è caratterizzato da un progressivo allungamento dell'intervallo PR fino a quando un'onda P non viene bloccata. Il Mobitz Tipo II è caratterizzato da un intervallo PR costante prima dell'onda P bloccata.
- Blocco AV di Terzo Grado (Blocco AV Completo): Nessuna conduzione dagli atri ai ventricoli. Gli atri e i ventricoli battono in modo indipendente. Il ritmo ventricolare è di solito lento (meno di 40 bpm).

Cardiopatia Ischemica

La cardiopatia ischemica è causata da una riduzione del flusso sanguigno al miocardio, di solito a causa di un'ostruzione delle arterie coronarie.

Angina Stabile: Dolore toracico prevedibile che si verifica con l'esercizio fisico o lo stress e si risolve con il riposo o la nitroglicerina. L'ECG può essere normale a riposo, ma può mostrare sottoslivellamento del segmento ST durante l'attacco di angina.
Angina Instabile: Dolore toracico che si verifica a riposo o con uno sforzo minimo. È un'emergenza medica che aumenta il rischio di infarto miocardico. L'ECG può mostrare sottoslivellamento del segmento ST, inversione dell'onda T, o essere normale.
Infarto Miocardico Acuto (IMA): Morte delle cellule miocardiche a causa di una prolungata interruzione del flusso sanguigno. L'ECG è fondamentale per la diagnosi e la localizzazione dell'IMA. Le alterazioni ECG tipiche includono sopraslivellamento del segmento ST (STEMI) o sottoslivellamento del segmento ST e/o inversione dell'onda T (NSTEMI). L'evoluzione dell'ECG nell'IMA comprende l'onda T iperacuta, il sopraslivellamento del segmento ST, la comparsa dell'onda Q patologica, e l'inversione dell'onda T. La localizzazione dell'IMA può essere determinata in base alle derivazioni ECG che mostrano le alterazioni. Ad esempio, un sopraslivellamento del segmento ST nelle derivazioni II, III, e aVF indica un IMA inferiore.

Ipertrofia Ventricolare

L'ipertrofia ventricolare è un aumento della massa muscolare del ventricolo. Può essere causata da ipertensione, stenosi aortica, cardiomiopatia ipertrofica, o altre condizioni.

Ipertrofia Ventricolare Sinistra (IVS): Aumento del voltaggio del complesso QRS nelle derivazioni precordiali (S in V1 + R in V5 o V6 > 35 mm). Può essere associata a sottoslivellamento del segmento ST e inversione dell'onda T (strain pattern).
Ipertrofia Ventricolare Destra (IVD): Onda R alta in V1 (R > S) e deviazione assiale destra. Può essere associata a sottoslivellamento del segmento ST e inversione dell'onda T nelle derivazioni inferiori.

Blocchi di Branca

I blocchi di branca sono disturbi della conduzione degli impulsi elettrici attraverso le branche del fascio di His. Possono essere blocco di branca destra (BBD) o blocco di branca sinistra (BBS).

Blocco di Branca Destra (BBD): Complesso QRS largo (superiore a 0.12 secondi) con morfologia rSR' in V1 e V2 (orecchie di coniglio). Onda S larga e slargata in I e V6.
Blocco di Branca Sinistra (BBS): Complesso QRS largo (superiore a 0.12 secondi) con assenza dell'onda Q in I, aVL, V5 e V6. Onda R larga e slargata in I, aVL, V5 e V6. Sottoslivellamento del segmento ST e inversione dell'onda T in I, aVL, V5 e V6.

Sindrome di Wolff-Parkinson-White (WPW)

La sindrome di WPW è una condizione congenita caratterizzata dalla presenza di una via accessoria di conduzione tra gli atri e i ventricoli. Questa via accessoria (fascio di Kent) bypassa il nodo AV, causando una pre-eccitazione dei ventricoli.

ECG nella WPW: Intervallo PR corto (inferiore a 0.12 secondi), onda delta (slurring della parte iniziale del complesso QRS), complesso QRS largo. La sindrome di WPW può predisporre a tachiaritmie sopraventricolari, come la tachicardia reciprocante AV.

Anomalie Elettrolitiche

Le alterazioni dei livelli di elettroliti nel sangue (potassio, calcio, magnesio) possono influenzare l'ECG.

Iperkaliemia (Potassio Alto): Onde T appuntite e simmetriche, allargamento del complesso QRS, scomparsa dell'onda P, ritmo idioventricolare.
Ipokaliemia (Potassio Basso): Sottoslivellamento del segmento ST, appiattimento dell'onda T, comparsa dell'onda U.
Ipercalcemia (Calcio Alto): Accorciamento dell'intervallo QT.
Ipocalcemia (Calcio Basso): Prolungamento dell'intervallo QT.

Prolungamento dell'Intervallo QT

Un intervallo QT prolungato (corretto per la frequenza cardiaca) predispone ad aritmie ventricolari, in particolare alla torsione di punta. Il prolungamento del QT può essere congenito (sindrome del QT lungo) o acquisito (farmaci, alterazioni elettrolitiche, ischemia miocardica).

Altre Anomalie

Pericardite: Infiammazione del pericardio (la membrana che avvolge il cuore). L'ECG può mostrare sopraslivellamento diffuso del segmento ST (concavo verso l'alto) e depressione del segmento PR.
Embolia Polmonare: Ostruzione di un'arteria polmonare. L'ECG può mostrare tachicardia sinusale, blocco di branca destra, onda S in I, onda Q in III, e inversione dell'onda T in III (S1Q3T3 pattern).
Intossicazione da Farmaci: Alcuni farmaci (digossina, antidepressivi triciclici) possono causare alterazioni ECG specifiche. L'intossicazione da digossina può causare sottoslivellamento del segmento ST a cucchiaio.

Approccio Sistematico all'Interpretazione dell'ECG

Per interpretare correttamente un ECG, è fondamentale seguire un approccio sistematico:

Valutare la Qualità Tecnica dell'ECG: Verificare che l'ECG sia ben eseguito, senza artefatti. Controllare la calibrazione (1 mV = 10 mm).
Determinare la Frequenza Cardiaca: Contare il numero di complessi QRS in un intervallo di tempo noto e moltiplicare per un fattore appropriato. Oppure, dividere 300 per il numero di quadretti grandi tra due complessi QRS (se il ritmo è regolare).
Valutare il Ritmo: Determinare se il ritmo è sinusale (onda P presente e positiva in II, III, aVF) o non sinusale. Identificare eventuali aritmie.
Misurare gli Intervalli e i Segmenti: Misurare l'intervallo PR, la durata del complesso QRS, l'intervallo QT (e calcolare il QTc). Valutare il segmento ST.
Valutare le Onde: Valutare la morfologia delle onde P, QRS e T. Cercare onde Q patologiche.
Interpretare le Anomalie: Identificare eventuali anomalie e correlarle con il quadro clinico del paziente.
Considerare il Contesto Clinico: L'interpretazione dell'ECG deve sempre essere fatta nel contesto clinico del paziente. L'ECG è solo uno strumento diagnostico e non deve essere interpretato isolatamente.

Considerazioni Finali

L'interpretazione dell'ECG è un'abilità complessa che richiede pratica e esperienza. È fondamentale conoscere i principi di base dell'elettrofisiologia cardiaca e le caratteristiche dell'ECG normale e patologico. Questo articolo ha fornito una guida completa all'interpretazione dell'ECG, ma è importante consultare un cardiologo o un medico esperto per una valutazione accurata.

Questo articolo è solo a scopo informativo e non deve essere considerato un sostituto del parere medico professionale. Si prega di consultare un medico qualificato per qualsiasi domanda o preoccupazione riguardante la propria salute.