Interpretazione dell'ECG: La Guida Completa per Decifrare Ogni Battito Cardiaco!

L'elettrocardiogramma (ECG) è uno strumento indispensabile e di uso quotidiano in cardiologia, a quasi 120 anni dalla brillante intuizione di Willem Einthoven. Nonostante l’introduzione di tante sofisticate tecnologie, l’elettrocardiogramma, immutato nella sua concezione, continua ad essere uno strumento indispensabile e dall’uso quotidiano in cardiologia. Una rapida e corretta interpretazione del tracciato elettrocardiografico, soprattutto nell’emergenza, è l’inizio di quel cammino che porterà alla giusta diagnosi ed all’appropriata terapia.

Obiettivi e Scopo

Questo manuale è concepito per gli studenti di medicina e per i medici non specialisti in Cardiologia che desiderano imparare a riconoscere un tracciato ECG normale ed orientarsi nella diagnostica delle alterazioni elettrocardiografiche più comuni. Il contenuto si limita ai problemi ECG più frequentemente incontrati nella pratica della medicina generale per la cui soluzione non sono richieste conoscenze e abilità sofisticate di livello squisitamente specialistico. Lo scopo del libro è prevalentemente pratico e si propone di far sviluppare al discente le abilità necessarie alla interpretazione dell’ECG.

L’enfasi è posta sui criteri diagnostici e su come applicarli correttamente. Le nozioni teoriche sono integrate con quelle di tipo pratico e, per ogni singola alterazione ECG, sono limitate alle conoscenze necessarie per comprenderne la genesi e i criteri diagnostici. L’infermiere, oltre a garantire una buona qualità tecnica dell’elettrocardiogramma, deve saper distinguere un tracciato normale da uno potenzialmente patologico.

Elementi Fondamentali dell'ECG

L’Ecg è composto da onde ed intervalli. Sarà quindi fondamentale conoscere il significato di ogni singola onda o tratto. Ogni evento elettrico che osserviamo nel tracciato corrisponde ad un evento meccanico del ciclo cardiaco. Ogni evento elettrico che vedi nel tracciato ecg, corrisponde ad un evento meccanico nel cuore. Se impariamo a guardare un aspetto del tracciato alla volta, ecco che tutto comincia ad assumere un senso, e ciò che agli occhi appariva indecifrabile inizia a diventare un cuore che palpita e che vuole dirci qualcosa di sé.

Ma cosa vuol dire leggere in maniera sequenziale il tracciato ecg? Vuol dire appurare ogni singolo tratto, onda elettrica o segno grafico. Uno alla volta.

Velocità e Intervalli

La velocità di scorrimento della carta è solitamente impostata a 25 mm/sec. Deve avere una durata compresa fra 120 ms e 200 ms (da 3 a 5 quadratini). Il valore normale varia da 360 a 440 ms.

Una prima valutazione consiste nello stabilire se gli intervalli fra le onde R sono sempre uguali, o non differiscono tra loro per più di 2 quadratini.

Frequenza Cardiaca

Con frequenza cardiaca si intende il numero di battiti cardiaci al minuto (bpm). Può aumentare o diminuire in base alle richieste dell’organismo. La maggior parte delle persone che svolge un normale stile di vita presenta una frequenza cardiaca tra i 60 e gli 80 bpm. Possiamo definire questo range di valori come normofrequente o normocardico. In condizioni di riposo un ritmo inferiore a 50 bpm verrà chiamato bradicardia e un ritmo superiore a 100 bpm, tachicardia.

Contare il numero di cicli (in base agli apici del complesso QRS) all’interno dello “slot”, porzione di spazio indicata nella carta millimetrata ecg, e che corrisponde a tre secondi di eventi nel tempo (o 15 quadrati): moltiplicare il numero dei battiti prima per 2 e poi per 10. Contare il numero di quadrati (5 mm cad.) presenti tra un’onda R e la successiva: dividere 300 per il numero trovato.

Ritmo

Nel contesto dell’esame elettrocardiografico il ritmo può essere definito come la presenza o assenza di regolarità nell’equidistanza tra i vari elementi del tracciato (come gli intervalli R-R). Può essere regolare o irregolare. Un ritmo sinusale è un ritmo regolare che possiede una regolarità ritmica con variazioni inferiori al 10%, in cui sia presente l’onda P, seguita da un complesso QRS e in cui tutti gli intervalli concordano con i limiti di normalità.

Lievi irregolarità del ritmo (e quindi della frequenza), comuni in molti pazienti, sono generalmente indotte dal respiro.
Parleremo di ritmo irregolare quando le distanze negli intervalli R-R non sono equidistanti (considerata la tolleranza del 10% in un ritmo sinusale).
La presenza di extrasistoli ventricolari premature, o PVC, può alterare un ritmo regolare provocando pause compensatorie e alterazione della regolarità.

Onda P

L’onda P è la prima delle onde analizzate quando ci si approccia alla lettura del tracciato. Rappresenta, elettricamente, i fenomeni meccanici che coinvolgono gli atri, a partire dall’attivazione del nodo senoatriale. L’onda P rappresenta quindi la depolarizzazione e la trasmissione dell’impulso dal nodo senoatriale, attraverso le vie internodali e il fascio di Bachman, per raggiungere tutto il miocardio atriale, precedendo, a questo punto, la contrazione sistolica di entrambi gli atri.

Cerchiamo l’onda P soprattutto nelle derivazioni che guardano il vettore elettrico venirgli incontro: quindi D1, D2. Frequenza: ci sono tante onde P quanti QRS?

Se la forma (o la polarità) è ambigua o bizzarra, o varia continuamente è da far valutare ad un cardiologo (segnapassi migrante? Dilatazione atriali?

Intervallo PQ/PR

L’intervallo PQ o intervallo PR è quel segmento grafico-temporale nel tracciato che intercorre tra l’inizio dell’onda P e l’inizio del complesso QRS. Nel ritmo sinusale, rappresenta il tempo che l’impulso impiega a percorrere il sistema di conduzione: dal nodo senoatriale alla fine delle fibre del Purkinje. I valori normali di questo evento dovrebbero essere compresi tra i 3 e i 5 mm, ovvero tra 0,12s 0,2s. Un tempo superiore deve far sospettare uno dei blocchi atrioventricolari (BAV).

Com’è la morfologia della linea isoelettrica? la distanza aumenta o rimane costante? In entrambi i casi possibile BAV? nell’intervallo PQ è presente onda delta e QRS che appare slargato?

Complesso QRS

Il complesso QRS è la rappresentazione elettrografica della depolarizzazione ventricolare e quindi della sua contrazione. Per il fatto che la massa del ventricolo destro è nettamente inferiore rispetto a quella del ventricolo sinistro, possiamo affermare che il complesso rappresenti sostanzialmente i vettori miocardici coinvolti nella depolarizzazione ventricolare sinistra.

È formato da 3 onde consecutive (Q↓, R↑, S↓) che insieme rappresentano singolarmente i tre macrovettori ventricolari che si manifestano durante la sistole ventricolare.

L’onda Q, piccola e negativa, rappresenta la depolarizzazione del setto interventricolare.
L’impulso, superato il setto e raggiunto il ventricolo, depolarizza il ventricolo dall’apice verso la base (dal basso verso l’alto).
Il vettore elettrico della depolarizzazione ventricolare apicale, l’onda R, è diretto verso il basso e a sinistra quindi le derivazioni inferiori (aVF) e sinistre (aVL) la registrano come una deflessione positiva.

Un complesso QRS fisiologico è negativo in aVR, positivo in D1,D2, AVF, AVL; l’onda R cresce quasi progressivamente da V1 a V6.

La prima cosa da controllare in un complesso QRS è la sua durata che deve essere compresa tra 0,08 - 0,1 ms (2 - 2,5 mm). Se la durata del complesso rispetta questo limite, possiamo supporre che l’impulso sia perlomeno sopraventricolare. Se preceduto dall’onda P possiamo essere certi che l’impulso parte dal nodo senoatriale e che ha raggiunto il ventricolo.

L’impulso è preceduto dall’onda P?

Tratto ST

Con tratto ST si definisce quella porzione del segno elettrocardiografico che inizia quando finisce il complesso QRS e termina all’inizio dell’Onda T (l’ultima onda dopo il complesso QRS). Chiameremo punto J, la fine del complesso QRS e l’inizio del tratto ST.

Prendi un righello e traccia con una matita la linea che sosta sulla isoelettrica. Il tratto ST presenta nuove alterazioni di 1 mm sopra o sotto la linea isoelettrica in almeno due derivazioni contigue e territoriali (es. anteriori).

Se il pz è giovane e senza fattori di rischio per IMA, un sopraST in tutte le derivazioni dovrebbe far sospettare una pericardite piuttosto che un infarto esteso su tutte le pareti cardiache.

Onda T

L’onda T è la piccola onda simmetrica appena dopo il complesso QRS. Rappresenta la ripolarizzazione ventricolare: il suo vettore è direzionato verso il basso e a sinistra, a volte di bassa intensità, potrebbe non essere visualizzabile e positiva in tutte le derivazioni.

Positiva nella maggior parte delle derivazioni, è sicuramente negativa in aVR ma può presentarsi fisiologicamente negativa in V1 e in V2.

Ciò che è fondamentale analizzare nel tracciato riguardo l’onda T è la sua polarità, ovvero se si trova sopra o sotto la linea isoelettrica, e la sua morfologia, rispetto ai precedenti tracciati.

Intervallo QT

L’intervallo QT rappresenta il periodo dall’inizio della depolarizzazione ventricolare (inizio complesso QRS) alla fine della ripolarizzazione (fine onda T), ed esprime il tempo che i ventricoli impiegano per depolarizzarsi e ripolarizzarsi.

Aritmie Comuni

La presenza di un ritmo irregolare associato all’assenza di una chiara onda P, deve far pensare all’aritmia di più frequente riscontro nella pratica quotidiana: la fibrillazione atriale (FA). Un’altra aritmia di frequente riscontro, caratterizzata da ritmo talora anche regolare e da tipiche onde con aspetto a dente di sega (onde F) è il Flutter Atriale (FLA). È causato ad un corto circuito elettrico (aritmia da rientro) che interessa l’atrio.

Nel BAV di 3° grado il numero di onde P è generalmente maggiore rispetto a quello dei QRS (stretti).

Approccio Sistematico all’Interpretazione

L’approccio sistematico, può variare da operatore a operatore, ma la sequenza qui consigliata è essenzialmente il metodo più facile per prendere confidenza con l’interpretazione dell’esame elettrocardiografico. Inoltre, prima di approcciarsi al paziente è necessario aver già valutato i suoi precedenti tracciati elettrocardiografici.

Cosa dovremmo valutare prima di leggere l’elettrocardiogramma di un qualsiasi paziente?

L’ultimo elettrocardiogramma utile, preferibilmente se presente diagnosi del cardiologo.
È un ritmo sinusale?
L’anamnesi pregressa e remota del paziente (ad es. presenza di fibrillazioni atriali recidivanti?
Il paziente è bradicardico? Di nuova insorgenza in un paziente normofrequente o è sempre stata riscontrata in un paziente giovane con un’attività sportiva documentata?
Tachicardico? È normale se il paziente, in base alle condizioni di partenza, ha svolto un’attività fisica e tende a normalizzarsi con il riposo. Negli altri casi, possiamo considerarlo ancora normale o no?

Ruolo dell'Infermiere

L’infermiere o l'infermiere di cardiologia non sono tenuti a formulare una diagnosi elettrocardiografica ma, seguendo questo schema, troverà più semplice (e cerebralmente più stimolante) interpretare un tracciato effettuato sia di routine che in situazioni di urgenza/emergenza.

Corsi di Formazione

Esistono corsi di Lettura ECG progettati sia per chi si avvicina per la prima volta all’interpretazione dell’ECG sia per chi desidera approfondire ulteriormente le proprie conoscenze! Questo tipo di corso è ideale per chi lavora in ambito emergenza e vuole sviluppare competenze avanzate in elettrocardiografia, migliorando la propria capacità di interpretare velocemente e accuratamente l’ECG in situazioni critiche.

Al termine del corso sarai in grado di:

Comprendere l’elettrofisiologia cardiaca.
Interpretare diverse derivazioni dell’elettrocardiogramma.
Distinguere un tracciato elettrocardiografico normale dalle aritmie comuni.
Identificare rapidamente le condizioni critiche e intervenire prontamente e in sicurezza.

Questo corso è ideale per chi lavora in ambito emergenza e vuole sviluppare competenze avanzate in elettrocardiografia, migliorando la propria capacità di interpretare velocemente e accuratamente l’ECG in situazioni critiche.